住院病历常见错误与缺陷888例次分析

1、住院病历常见错误与缺陷888例次分析 一、住院病历常见错误及缺陷2021.62021.6初步、 入院诊断体格检查首次病程录 病程记录 知情谈话个人、婚育、月经家族史现病史、既往史病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗方案上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录主 诉入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书其他一首页主要缺陷32例次占3.60%空项：血型、乙肝外表抗原、输血相关工程等21例次；不按时完成2例；切口愈合等级错误2例次，诊断与病历实际不一致2例次；与出院记录矛盾2例次；治疗结果判定不当3例次;出院时间错误无统计在内。二根本工程缺陷122例

2、次占13.74% 首页、病历、日常病程记录中住院号写错17例次；成人年龄、姓名、性别写错22例次；无医生签字15例次；无填写药物过敏史证实有药物过敏的7例次；身份证号码写错妇产科多见21例次；新入住院病历的入院时间、病史采集时间、病历记录时间、首次病程记录时间、开出医嘱的时间完全全一样、不符合逻辑、误差过大、先后顺序有误、不及时19例次；使用非医学术语3例次；住院超过72小时三大常规检查不齐全17例次；三主诉缺陷16例次占1.80%明显错误与诊断不相关2例次；有缺陷主诉不能引出第一诊断、冗长2例次；与病史不符2例次；大病历与首程不一致3例次；病历中多处主诉不一致7例次四现病史缺陷72例次占8.

3、11%与主诉矛盾或脱节7例次；与诊断矛盾6例次；过于简单，内容空洞看不出病情演变及当前状况8例次；遗漏重要内容21例次；主要病症特点记录不清17例次，张冠李戴4例次，重要病症前后矛盾14例次；阴性病症过多主次不分4例次，语句不通表达不清，看不懂记录内容2例次，标点符号用错导致内容完全错误3例次，内容严重重复2例次，概念不清导致记录失真2例次，与既往史时间概念混淆写进既往史内容的2例次。五既往史缺陷7例次占0.08%缺与诊断有关的重要内容2例次；与现病史时间混淆3例次；不符合逻辑与疾病的诊断相矛盾2例次；六个人史缺陷11例次占1.24%内容不完整5例次；编造内容与实际不符6例次；七婚育史缺陷12

4、例次占4.73%记录矛盾2例次；编造与实际不符6例次；不完整2例次；内容错误2例次八月经生育史缺陷30例次占3.38%编造与事实不符、不符合逻辑、前后矛盾16例次；缺月经史2例；缺末次月经时间4例次；产科病历停经周数多处不一致6例次；误差太大不符合逻辑2例次。九体格检查缺陷18例次占2.03%内容前后矛盾6例次；严重空项漏项4例次；阳性体征记录错误与实际不符与诊断不符3例次，主要体征体征含生命体征记录错误5例次；十初步诊断、入院诊断、出院诊断含住院过程中补充更正的诊断缺陷47例次占5.29% 漏诊20例次；诊断错误、无诊断依据9例次；疾病名称不标准11例次；主次不分排序不当3例次；前后矛盾多处

5、不一致4例次十一首次病程记录及日常病程记录缺陷129例次占14.53%不按时完成18例次；格式不正确6例次；无签名19例次；前后矛盾4例次；编造内容与实际不符6例次；记录时间错误4例次；一般内容不完整5例次；关键内容确如3例次；记录内容错误6例次；涂改、刀刮、模糊不清3例次；缺各种异常情况分析15例次；无鉴别诊断3例次； 鉴别诊断内容错误5例次；缺特殊检查特殊治疗特殊操作专项纪录如手法复位、打石膏、打绷带、闭式引流，特殊穿刺等11例次；上级医师查房记录格式错误1例次；内容空洞缺重要内容9例次，与首次病程记录内容几乎完全一样9例次；不及时不签名各1例次；缺输血记录1例次；十三其他病程及特殊专科记

6、录缺陷49例次5.52%术前讨论、术前小结、手术记录、术后连续三日记录记录时间不按时9例次；内容错误3例次；缺术后三日内某一天记录6例次；与麻醉记录矛盾，与实际不符5例次；无手术时间2例次；记录的手术时间错误与实际不符5例次；缺诊断2例次；重要内容遗漏2例次；术前检查不及时不充 分5例次；术前讨论中诊断错误1例次，内容中重要工程错误1例次。死亡病历的病人死亡时间多处不一致1例次；抢救记录内容前后矛盾1例次，严重缺陷1例次；有抢救缺抢救记录2例次；会诊记录格式错误1例次，内容不完整、重点不突出2例次。十四产科有关记录缺陷73例次占8.22%无新生儿脚印2例次；新生儿出生日期错误、前后记录不一致3

7、例次；产时产后及其他记录中新生儿性别错误3例次；G?P?错误12例次；产时产后记录遗漏新生儿畸形1例次；记录中重要阳性体征前后矛盾外阴：婚否经产未产、胎方位等、5例次；医生护士的各自记录产程、新生儿、重要 体征等相矛盾9例次；特别护理记录缺生命征2例次；不同新生儿出生证号一样1例次；听力筛查记录单不完整11例次；高危谈话内容不确定7例次，与其他记录相矛盾5例次；产程观察记录：矛盾、缺重要内容5例次，其他空项2例次；不签名5例次。十五住院病历中的知情同意书缺陷61例次占6.87%缺拒绝输血、拒绝治疗告知书1例次；缺医保病人非医保范围用药知情同意书7例次；手术同意书空项、不完整、不标准13例次，医

8、生、患方无签字5例次；其他告知书工程不清楚11例次，患方无签字8例次，医生无签字6例次；病危病重通知书患方无签字1例次；医患协议无患方签名9例次；十六医嘱单缺陷57例次占6.42%转出院无医嘱2例次；用药错误3例次；超量用药1例次；用药不合理25例次；缺传染病报告医嘱7例次；时间写错与实际不符4例次；不签名8例次含取消医嘱；病危通知无医嘱1例次；重要操作无医嘱5例次；医嘱内容中的关键时间错误1例次危重患者的转院时间。十七出院记录缺陷71例次占7.99%内容与病历中记录矛盾诊断及诊疗经过6例次；复制模版内容重复2例次；治疗结果的判定与实际不符2例次；内容错误、前后矛盾6例次；出院医嘱不标准不合理

9、2例次；带药不合理3例次；格式错误3例次；缺出院记录2例次；记录有关时间错误4例次；住院号写错2例次； 记录内容与医技报告不符编造10例次；患者名字打错1例次；性别打错1例次；手术时间打错1例次；遗漏诊断6例次；诊断与首页及病历中的出院诊断不一致11例次；无签名2例次；其他错误5例次。十八放射科报告单缺陷30例次占3.38%姓名错误8例次；年龄错误5例次；无片号3例次；拍照部位写错2例次；描述内容不标准3例次；诊断意见术语不标准3例次；错误诊断左右报错3例次；误诊漏诊3例次。报告医师、审核医师签名不标准较多，如漏签、无资质签名等。十九检验报告单缺陷39例次占4.39% 姓名错误16例次；性别错

10、误2例次；年龄错误5例次；无签名/无审核6例次；诊断填错2例次；标本类型写错3例次；审核人员签名差距过大5例次实际很多。二十超声心电报告缺陷12例次占1.35%年龄错误3例次；黏贴错误2例次；诊断错误4例次；严重漏诊3例次常见错误实例列举1、左右不分：无心脏转位的病人体格检查记录：心尖搏动位置“右锁骨中线内0.5cm2、男病人记录：有月经史3、女病人记录：前列腺肥大4、连续多个男性病人记录：既往史、个人史、婚育史、家族史完全相同。5、46岁的女性病人：记录为51岁绝经6、联系人为患者儿子，婚育史中记录为生育四个女儿，哪来的儿子？7、9个月的患儿能自述“咽痛、进食后尤甚腹痛、里急后重8、同一份病

11、历患者有三个名字； 9、小儿腹外疝手术病历记录的既往史、个人史与成人相同； 10、同一份病历患者有多种年龄和名字；11、同一份病历诊断、主诉、孕周、G?P?、分娩时间、新生儿出生时间、新生儿性别前后不一致，多例次矛盾；12、婚育史 ：只写“已婚已育； 13、婚育史胡编乱造“3男2女实际为2男1女屡次住院的婚育史每次都不一样；14、月经生育史胡编乱造：某科多个患者相同的月经史“14X月X日；15、患者28岁生出的儿子是60岁6岁；16、鉴别诊断时拷贝的内容多了，漏洞百出,与鉴别无关的疾病也写进鉴别诊断里粘贴病历17、同一病种病历主诉、现病史、首次病程记录、上级医师首次查房记录千篇一律，内容枯燥、

12、冗长、空洞甚至没多少技术含量。18、更有甚者既往史、个人史、家族史都完全拷贝，多份病历一模一样。19、手术记录：手术名称与手术操作的内容不相关。手术名称为阑尾切除术，手术记录的局部内容却为腹外疝腹腔引流手术的操作步骤；手术名称、手术记录均为异位妊娠，而术后病理真实诊断为黄体破裂。共性问题汇总举例1、用词不恰当；意思表述不清；逻辑关系混乱，缺乏条理，甚至语无伦次；标点符号乱用；重复、不精炼；字迹潦草、不美观； 2、病历初看似面面俱到，细看那么内容空洞、言之无物，不像专业技术人员所写，表达不出专业技术水平，临床思维混乱、不严谨、外表化现象普遍存在！ 3、同一科室的同一疾病病历现病史几乎完全一样。病

13、程记录如流水帐，重点不突出；无分析、综合、判断等内容；不能客观反映三级查房大多只是形式，多处复制粘贴，千篇一律；有的编造现病史关键是没认真询问，与患者实际病史严重不符。有的省要求住院病历必须附加：患方确认病史签名，签名者与病史陈述者相符，位置位于现病史之后、体格检查之前。 4、辅助检查回报无记录或虽有记录但不分析，致使检查对治疗起不到指导意义； 5、重要情况在病程记录中不反映，如心电监护不记录，连续2天出现输血不良反响不分析；补充、修正的诊断无在病程记录中记录反映。6、暂无告知书的重要告知内容不记录，更无患方签字。在此情况下告知书的形式不重要，告知到位患方的签字重要！7、重格式轻内涵：内涵质量

14、差8、医疗行为不到位：重要环节缺失9、诊疗护理方案不科学，不系统甚至不正确10、不能正确反映患者病情11、三级查房、讨论、会诊等行为质量不高12、记录水平低，不完整，不能很好的反映手术、查房、各种讨论和会诊等的实际内容，如疑难病例讨论没有解决的问题，死亡病例讨论对死亡原因的分析不能使人信服。13、缺某项病历记录内容：缺手术记录或操作记录，缺知情同意书或患者签名14、完成各项病历记录不及时：未在规定时间内完成各种记录15、辅助检查报告单未归入病历里：有医嘱，或病程有相关检查结果，但未见检查报告单16、病程中重要内容未记录的现象突出：会诊记录无记录、心脏扩大、心衰病人无心界的描述17、字迹潦草，形

15、同天书手写局部内容 *多处修改超过三处应重抄 *复盖式涂改：涂黑、涂改液、刀刮18、*自创字、中英文混用：囊肿，卵巢Ca，吸O2,红C细胞19、随意简化：腹隆，续观，不规那么出血19、内容前后矛盾，和护理病记录不吻合各科均有，产科较常见20、诊疗措施模糊，不具体无可操作性。21、其他不标准现象格式不标准 *文字描述不准确 *缺签名、替别人签名现象内容不一致 *不同医师间填写的内容不一致 *医师、护士间填写内容不一致 *住院期间回家居住的病历里多项记录自相矛盾常见问题举例： *错字、别字、漏字；*标点一“.到底。*不标准书写如连硬麻、续观、等随意简化22、各种告知书问题格式、内容不统一缺项、漏项

16、手写、打印混杂签字不标准无委托书签字人与委托书不一致打印病历建议不要用手写修改，尤其知情同意书，不同的书写格式同时存在可以被以后添加上去，如果需要修改，最好重新打印一张。需要添加内容，在患方签字前要写上“以上假设干条已明白字样。23、病历真实性问题的后果拷贝错误：电子版病历的大量应用，简化病历书写的过程，但同时也带来一些很离谱和拷贝错误。如左右错误，女病人前列腺肿大等编造病历列举实例，重点讲解危害涂改在医疗纠纷中，如被证实病历中存在篡改，可以推认定整份病历都不是真实的，可直接导致败诉，并负全责。二、病历错误或缺陷的主要原因主观原因：思想不重视，敷衍应付，工作马虎，态度不认真，问诊不仔细，一线医

17、生、质控医生、科室领导不仔细核查，只签字，走过场。占90%以上主要是根底质量。客观原因：根本功差，业务知识缺乏，临床经验欠缺，无掌握病历书写标准，综合分析能力缺乏，所占比例10%以下主要是环节质量。三、如何提高住院病历质量1、一定要认识到位，端正态度；2、一定要记住标准，明白要求；3、一定要把关监控，各负其责；4、一定要积淀经验，汲取教训；5、一定要不断学习，提高素养。医务人员要做对，并要记对不要错，不写错不错改，更不要篡改病历几乎决定着、影响着医疗纠纷的发生开展以及结局。书写完整而标准的病历，是培养临床医师思维能力的根本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医生通过 大量的，要求严格的

18、病历书写过程，到达提高对各种疾病的认识目的。是一个成长过程。病历质量的优劣是考核医务人员实际工作能力的客观客观检验标准之一。每位临床医生必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的态度，认真写好病历。写大病历的阶段至为重要，要通过它形成成一种终生不改的习惯，即：在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课无法法再补，切勿等闲视之。 张孝骞让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们的医务人员对患者的关心保护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写表达在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研

19、、预防、医院管理和法制等做出更析更多的奉献。病历书写依据?病历书写根本标准?卫生部2021年3月1日起施行?福建省病历书写标准?福建省卫生厅2003年9月下发，2021年做了修订，更改的内容极少。修订版护理局部已经公开执行，医疗局部无正式文件要求执行，也无实质性更改。书写完整而标准的病历，是培养临床医师思维能力的根本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医师通过大量的、要求严格的病历书写过程，到达提高对各种疾病认识的目的，是一个成长的过程。未取得执业资格的医生怎样才能合法地完成病历书写，介入临床诊疗过程，使自己成为一个合格的医生？所有诊疗活动，包括采集病史，体格检查，开具医嘱都必须在上级

20、医师的指导下进行。完成的病历文件应及时请上级医师审查，修改并签字。病历书写是临床医生学习、成长的过程，要求年轻的医生一定用心去写，不能敷衍。真实：执业医师法规定：医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料。病史的采集必须真实，不能想当然，不能带着主观、先入的诊断进行诱导性的询问。综合：对采集到的病史资料应经归纳、整理，才能成为一份的价值的医疗文件。包括有诊断各鉴别诊断意义的阳性或阴性的证据分析：通过问诊，体检，辅助检查等渠道获得众多信息，形成 初步的诊断，再结合自己的医学知识，不断进行排除可能混淆的

21、疾病，最后得出对本疾病的看法，即初步诊断。怎样写好一份病历？同一种疾病可有不同的临床表现不同的疾病可的相同的临床表现如何透过错综的表象，判断疾病的真谛？如何防止失误？用学习的方法来写：消化你所获得的信息回忆学过的知识查阅相关的资料向上级医师请教记住：病历不是流水账医生不是书记员一份完整、详实的病历将为临床诊断治疗提供大量的信息，引导医务人员的思维路径，到达正确的诊疗。病历书写的根本要求客观、真实、准确、及时、完整、标准。内涵质量是关键 *思考和分析 *反映上级指导意见 *反映医疗质量 *反映核心环节的落实 *反映与平安有关的各种知情同意 有长期保存功能病历书写及时性的具体要求 病案首页：准确地

22、填写首页各个工程，对个人信息要核实、不能空项。出院24小时内完成。后述入院记录以前叫住院志，俗称大病历：要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗方案四局部。日常病程记录要求对病危患者每天至少记录一次病程记录，病情变化时随时记录。一级护理 对病重患者至少二天记录一次病程记录，病情变化时随时记录。二级护理 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录，病情变化时随时记录。三级护理一定要依据病情变化情况及时更改护理级别！ 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否到达、上级医师是否同意

23、出院等意见。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗方案等。病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 术前一天病程记录/术前小结 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成术后首次病程记录要及时完成 术后连续记录三天病程记录

24、，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录对属医院规定的检验“危急值报告结果，收到后有分析记录 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 住院病历必须在患者出院或死亡后二十四小时内完

25、成所有工程的填写，包括患者主管医师主治医师对病案首页的签字。 出院记录病人出院时即刻完成，与交出院患者联/或进入门诊病历联内容必须一致。疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历 住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；转科记录由转出科室医师在

26、患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 患者入院缺乏二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 患者入院缺乏二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。 病历中的几个重要时间概念入院时间：病史采集时间：长期、临时医嘱时间：首次病程记录时间：可能有的抢救记录、特殊操作、手术、特殊治疗等记录：入院志入院记录，俗称大病历首页中的出院时间与临时医嘱的出院时间：牢记以下原那么：时间上以从上到下为序来记录，一定要有时间观念和逻辑性要求，与现实符合，清楚先做什么后做什么？要符合逻辑要符合病历书写标准的及时性

27、要求必须具体到分钟最关键的是要符合逻辑，不能闹出笑话，经不起推敲。2.准确：建立医患间的充分信任，注意保护病人隐私。这是获取真实病史的得要前提，病史资料的采集应力求完整、详实。切忌胡编乱造！ 注意有鉴别诊断意义的阳性和阴性的资料 合理应用辅助检查 注意病情变化、对治疗的反响 重点突出，层次清楚，要领明确，运用术语准确3、内涵：思考和分析：主要表达在拟诊讨论过程中，诊断正确，主次清楚，诊断名称，完整，诊断依据充分。排除相似疾病鉴别诊断 专业知识 临床经验 综合思考反映上级医师指导意见：三级查房是不但是对诊断，治疗过程的把关，更是对低年资医生专业上的辅导，及时正确记录上级医师查房意见，及时请上级医

28、师检查记录是否到位。反映医疗质量：如核心制度执行情况病历书写者资格：执业医师三级查房：正确表达上级医师查房的意见，包括对病史、体征的补充，病情分析，治疗意见等。疑难病例讨论危重病人抢救交接班情况合理治疗抗菌素分级管理4.有长期保存功能： 用蓝黑或碳素墨书写：需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 复印的要求。 文字：用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的证状，体征、疾病名称等可以使用外文。 *病历书写标准使用医学术语。文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通畅，标点正确。 不得自行简化或自创疾病药品名称。不得使用非国际通用的中、英文简称。 所有记录和医

29、嘱记录完毕后签全名，不得摹仿他人签名或代他人签名。卫生部规定：打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历如word文档、wps文档。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。现病史和主诉紧密结合，时间相符合反映本次疾病发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要病症特点及开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等 一般情况的变化，经及与

30、鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病后诊疗经过及结果。与主要疾病有鉴别诊断意义的相关资料，包括阴性体征或病症。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录。1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。2.主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。3.伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。结患者提供的药名，诊断和手术名称需加引号“ 以示区

31、别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。五史出生史喂养史月经史婚育史个人史既往史家庭史女性病人出生地及长期居住地：生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好：职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史：冶游史。既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物过敏史婴幼儿体检客观、准确、工程齐全系统检查按照系统顺序进行书写。内容包括体温、胳膊、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部、胸部胸廓、肺部、心脏、血管，腹部肝、脾，直肠肛门，外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。专科检查：重点突出异常组织要详细描述其部位

32、、大小、性质、程度有鉴别诊断意义的阴性体征辅助检查入院前所作和本次疾病有关检查机构检查时间初步诊断根据患者入院时的情况，综合分析后作出初步诊断。包括： 例：结核性脑膜炎 子宫颈鳞状上皮癌初步诊断为多项时，应主次清楚，按以下顺序排列： 主要疾病：重度子痫前期 合并症：胎盘早剥 并发症：慢性乙型肝炎对待查病例列出可能性较大的诊断。病历书写者签名首次病程记录应包括以下内容： 一般工程：患者姓名、性别、年龄等 病例特点：病程不应该是入院病历的简单复制，书写者在完成完整的入院病历原始资料有根底上。要加以归纳、总结、分析、以获取对疾病本质的认识，这期间需要对原始资料中提供的任何蛛丝马迹进行分析，判断和甄别

33、。病例特点就是这样一种个体化的，归纳性文件，它必须能导致诊断，并有助于对相似疾病进行鉴别。 拟诊讨论：根据病例特点，提出诊断依据，鉴别诊断依据 诊疗方案：应个性化，针对性明确。 上级医师意见：病历要能够表述上级医师的意见，包括对病情的分析，诊疗意见，专业方面的学术动态，新理论等。 病情告之情况 如为急、危重症患者，应详述抢救经过，措施，效果。如何写好首程：最能反映住院医生的水平?病历书写根本标准?要求，首筽应包括以下三个内容：病历特点：拟诊讨论诊断依据和鉴别诊断诊疗方案 很多地方首程就是重抄一遍现病史特别指出： 首程的病历特点就像是画一幅素描，要画出一个人的特点，与其他人不同的特点如何写好病历

34、特点：*将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条*要表达病症、体征、辅助检查结果之间的有机联系和逻辑关系，把相关的病症和特点列在一起*病历特点不同于病历摘要，其着重要描写要面拟诊讨论用得着的东西，即为后面的拟讨论作铺垫。*强调：与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验室检查结果可以不必列入其间要逐步深入，层次清楚，表达出分析、思考的逐步深化的过程。拟诊讨论：即诊断依据和鉴别诊断拟诊讨论是将自己所观察和收集到的资料进行整理、消化经、分析和升华的过程。写拟诊讨论上一种锻炼，是一种创造性劳动，而不是不得不完成的例行公事。某种意义上来说，临床经验的积累和临床思维的提高，就是

35、对病例特性认识的不断深化的过程，认真动脑筋去写好每一份拟诊讨论，就是临床经验的积累和临床思维的提高的一个极其重要的组成局部。拟诊讨论应脉络清楚，思维合理日常病程病程变化：重要的病症、体征变化，并发症的发生，生活及生活及心理状态，并分析其原因对现病史或其他方面的资料进行补充辅助检查结果及其临床意义，如各种器械检查X线、B超、CT、MRI,病理等 应注明检查号码诊断确实定修改或补充及其依据上级查房情况，上级医生对病史、体征的补充，对病情的分析，治疗的意见及实施情况等。医嘱更改及理由有创诊疗操作如各类穿刺当天应有病程记录操作过程、结果重要的治疗用药，包括二、三线抗菌素，静脉高营养，细胞毒药物等，要记

36、录其剂量、用法、疗效与反响。会诊记录：会诊目的，会诊医师意见及执行情况家属或单位领导意见危重病 人的抢救经过疑难病例的讨论意见住院时间较长者每月要有阶段小结手术病人手术前小结交接 班，转出、入等要有交接班记录，转科院记录特殊检查包括自费、治疗的医患沟通记录。病历书写标准根本要求1、书写用笔和墨水 住院病历可用碳素墨水书写 门诊病历可用圆珠笔书写2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、当上级医师审查修改下级医师书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保存原记录清楚、可辨。整份病历修改三处以上的必须重新再写。各种告知书问题格式、内容不统

37、一缺项、漏项手写、打印混杂签字不标准无委托书签字人与委托书不一致打印病历建议不要用手写修改，尤其知情同意书，不同的书写格式同时存在可以被以后添加上去的，如果需要修改，最好重新打印一张。需要添加内容，在患方签字前要写上“以上假设干条已明白字样。病历书写根本标准规定特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备为完全民事行为能力时，应当由其法定代理人患者因病无法签字 时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系 人签字 ；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署

38、同意书，并及时记录。不具备完全民事行为能力人：不满18岁的未成年人不能识别或不能完全识别自己行为能力 的精神病人未成年人法定代理人依次是：父母、成年兄姐、关系密切其它亲属、朋友精神病人的法定监护人依次是：配偶、父母、成年子女、其它近亲属兄、弟、姐、妹、袓父母、外袓父母医疗告知对象患者本人 : 患者为完全民事行为能力人时首选。患者的监护人 : 患者为非完全民事行为能力人时。委托代理人: 授权委托书。近亲属或关系人: 近亲属是完全民事行为能力人 1)患者满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态 2)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 医疗机构负责人或被授权的负责人要有程序文件:抢救患者时

39、 完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民即成年人；(2) 1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人 1不满10周岁的未成年人。2不能识别自己行为的精神病人包括痴呆症人。 限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人 (1) 年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。(2)不能完全识别自己行为的后果且已成年的精神病人(包括痴呆症人)?民法通那么?明确指出法定代理人监护人顺序： 未成年人: 父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、其他近亲属 精神病人: 配偶 、父母、成年子女、其他近亲属 近亲属及顺序

40、： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孙子女、外孙子女 。知情同意书履行的主体-谁签名？医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方：?病历书写根本标准? 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人告知内容患者病情 医疗措施及其理由医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法其告知范围目前无成熟方案，目前采用知情同意书中的模糊处理 相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容告知的要求如实告知充分告知通俗告知 有效告知明确告知及时告知书面告知四、病历管理与质控病案病

41、历管理含义狭义: 病案物理性质的管理， 即对病案资料的回收、整理、装订、编号、提供和保管等工作程序 .广义: 病案物理性质+病案内容 不仅对病案物理性质进行机械管理，而且还对病案进行卫生信息管理，即对病案记录的内容进行深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，进行科学管理.病案管理质控: 指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，如病案回收率、疾病分类编码正确率等。病案病历内容质量控制: 主要通过对病案病历书写质量进行监控，从格式到内容如诊疗措施的合理性、及时性等进行全面监控。 监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。医疗机构病历管理规定 卫医发2002193号第三条医

42、疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的

43、医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十二条医疗机构应当受理以下人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(一)患者本人或其代理人要有授权委托书，包括夫妻；(二)死亡患者近亲属或其代理人

44、；(三)保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗效劳质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料代理人需要什么才能代理？；(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明

45、材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由

46、负责医疗效劳质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。 封存的病历可以是复印件。第二十条门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就

47、诊之日起不少于15年。住院病历质量评价标准使用说明医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价，所有病历均必须质控评分；总分为100分：85分以上为甲级；84.970分为乙级；69.9分以下为丙级；用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级指临时抽查、检查单项确定为乙级病历的情形缺首次病程记录危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认缺特殊检查/治疗、手术同意书或缺患者近亲属签字缺出院记录或死亡记录手术中变更手术方案切除重要脏器未征求患者近亲属意见缺整页病历记录造成病历不完整传染病漏报死亡病例缺死亡前的抢救记录单项确定为丙级病历

48、的情形缺入院记录缺手术或麻醉记录存在乙级病历否决项中三项单项否决所列情形主诉、病史、体检、治疗、病程记录六个主要工程总分小于60分的不得评为甲级，达不到55分即为丙级病历住院病案首页局部工程填写说明一根本要求2021年凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的工程，未就工程填写内容进行说明的，仍按照?卫生部关于修订下发住院病案首页的通知?卫医发2001286号执行。签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 凡栏目中有“的，应当在“内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-。如：联系人没有 ，在 处填写“-。 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国

49、统一的ICD-10编码执行。 病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。 二局部工程填写说明 “医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照?医疗机构执业许可证?登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构组织分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险

50、等。健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡的地区填写“就医卡号等患者识别码或暂不填写。“第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 月代表患儿实足年龄为2个月又15天。 从出生到28天为新生儿期。出

51、生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重、“新生儿入院体重。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。出生地：指患者出生时所在地点。 籍贯：指患者祖居地或原籍。 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 职业：按照国家标准?个人根本信息分类与代码?GB/T2261.4要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人

52、、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退离休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“内填写相应阿拉伯数字。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。联系人“关系：指联系人与患者之间的关系，参照?家庭关系代码?国家标准GB/T4761填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹

53、，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他，并可附加说明，如：同事。 入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“转接表示。 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2021年6月12日入院，2021年6月15日出院，计住院天数为3天。 门急诊诊断：指患者在住院前，由门急诊接诊医师在住院证上填写的门急诊诊断。 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断与入院病情进行比较，按照“出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床