师承笔试课程中医内科学全1

1、第二十单元至第二十二单元合并讲解第二十单元 头痛头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。本节所感六、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。病因病机头痛的常见病因的头痛，是指因外感受外邪，情志失调，头痛的基本病机及转化或不节，饮食劳倦及体虚久病，头部外伤或久病入络。头痛可分为外感和内伤两大类。其基本病机，外感者为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通；内伤者或肝阳上扰，或瘀血阻络，或头目失荣而发头痛。头痛的病位多在肝、脾、肾三脏。病理风火、血瘀。病理性质有虚有实。辨证论治外感头痛与内伤头痛的鉴别要点涉及痰湿、外感头痛者多有起居不慎、感受外邪的病史，起病较急，病势较剧，多表

2、现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛者常有饮食劳倦、不节、病后体虚等病史，一般起病缓慢，病势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛、痛处固定，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止。根据头痛的不同部位，判断其经络归属头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于颠顶，由于受邪之脏腑经络不同，头痛之部位亦不同。大抵头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在颠顶部位，或连目系。 头痛治疗总的原则 外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血、益肾填精为主，实证当平肝、化痰、行

3、瘀，虚实夹杂者，酌情兼顾并治。外感头痛各证的主症、治法和方药，内伤头痛各证的主症、治法和方药（1）外感头痛风寒头痛主症：头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。治法：疏散风寒止痛。代表方：川芎茶调散加减。速记：头痛寒川热芎芷，湿羌肝天肾补元，浊夏瘀通血虚四。风热头痛主症：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热和络。代表方：芎芷石膏汤加减。风湿头痛主症：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。治法：祛风胜湿通窍。代表方：羌活胜湿汤加减。（2）内伤头痛1）肝阳头痛主症：

4、头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳息风。代表方：天麻钩藤饮加减。血虚头痛主症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：养血滋阴，和络止痛。代表方：加味四物汤加减。痰浊头痛主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。治法：健脾燥湿，化痰降逆。代表方：半夏白术天麻汤加减。肾虚头痛主症：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。治法：养阴补肾，填精生髓。代表药：大补元煎加减。瘀血头痛主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或

5、有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。治法：活血化瘀，通窍止痛。代表方：通窍活血汤加减。 例题前额及眉棱骨痛，经络归属为（ ）A.少阳经 B.阳明经 C.少阴经D.厥阴经E.经正确B头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于颠顶，由于受邪之脏腑经络不同，头痛之部位亦不同。大抵头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在颠顶部位，或连目系。头痛的辨证，应首辨的要点是（ ）A.脏腑经络 B.寒热缓急 C.外感内伤 D.虚实缓急E.寒热虚实正确C头痛应首辨外感内伤。李某，女，55 岁。时常感到头痛，头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲

6、乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。其A.肾虚头痛 B.瘀血头痛 C.血虚头痛 D.痰浊头痛E.肝阳头痛是（ ）正确C血虚头痛主症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：养血滋阴，和络止痛。代表方：加味四物汤加减。王某，男，49 岁。头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精，舌红少苔，脉细无力。其治疗应首选的方剂是（ ）A.天麻钩藤饮 B.通窍活血汤 C.加味四物汤 D.当归补血汤E.大补元煎正确E肾虚头痛主症：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。治法：养阴补肾，填精生髓。代表药：大补元煎加减。第二十

7、一单元 眩晕眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自或外界景物旋转，二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有古代医家对眩晕病因的认识、汗出，甚则昏倒等症状。眩晕最早见于内经，称之为“眩冒”。素问至真要大论云：“诸风掉眩，皆属于肝。”灵枢海：“髓海，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”丹溪心法强调“无痰则不作眩”，景岳全书强调“无虚不能作眩”。医学正传则云：“眩运者，中风之渐也。”病因病机眩晕的常见病因情志不遂，年高肾亏，病后体虚，饮食不节，跌仆损伤。眩晕基本病机及转化眩晕的基本病机主要是脑髓空虚，清窍失养，或痰火上逆，扰动清窍。本病的病位在于头窍，其病变脏

8、腑与肝、脾、肾三脏相关。其常见病理有风、火、痰、瘀。眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾所导致的眩晕多属虚证，因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证或本虚标实证。眩晕的要点：（1）头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。（2）严重者可伴有头痛、项强、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。（3）多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。辨证论治眩晕的治疗原则眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓；实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。眩晕肝阳上亢、气血亏虚、肾精和痰湿中阻等证的主症、治法和方药肝阳上亢证主症：眩晕，耳

9、鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。治法：平肝潜阳，清火息风。代表方：天麻钩藤饮加减。 速记：肝天亏归左痰夏。气血亏虚证，急躁易主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色淡白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。（3）肾精证主症：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退，或遗精滑泄，耳鸣齿摇。或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或弱尺甚。治法：滋养肝肾，益精填髓。代表方：左归丸加减。（4）痰湿中阻证(光）白，形寒肢冷，舌淡

10、嫩，苔白，脉主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。眩晕的病变脏腑为（ ）A.心、肝、肾 B.肺、脾、肾 C.肝、脾、肾 D.心、肺、脾E.心、肝、肺，痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。正确C眩晕的基本病机主要是脑髓空虚，清窍失养，或痰火上逆，扰动清窍。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。其常见病理有风、火、痰、瘀。治疗眩晕气血亏虚证，首选的方剂是（ ）A.天麻钩藤饮 B.左归丸C.半夏白术天麻汤 D.归脾汤E.通窍活血汤正确D眩晕气血亏虚证主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色淡白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸

11、少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。崔某，男，43 岁。3 年来头晕伴头目胀痛，口苦，遇郁怒而加重，颜面舌红苔黄，脉弦数。其治疗应首选的方剂是（ ）A.天麻钩藤饮 B.归脾汤C.左归丸D.半夏白术天麻汤 E.通窍活血汤，急躁易怒，肢麻震颤，正确A眩晕肝阳上亢证主症：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。治法：平肝潜阳，清火息风。代表方：天麻钩藤饮加减。，急第二十二单元 中风中风是以猝然昏病因病机中风发病的常见病因省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病证。内伤积损，劳欲过度

12、，饮食不节，情志所伤，气虚邪中。中风发病与虚、火、风、痰、气、血和肝肾阴虚的关系中风的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）为其病机六端。病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病理主要为风、火、痰、瘀。其病理性质多属本虚标实，上盛下虚。本虚为肝肾阴虚，气血衰少；标实为风火相扇，痰湿壅盛，气血逆乱。和类证鉴别中风的要点（1）具有突然昏省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。（2）多急性起病，好发于 40 岁以上。发病之前多有头晕、头痛

13、、肢体一侧麻木等先兆症状。常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。中风与癎病、厥证、痉证的鉴别要点（1）中风与癎病：癎病发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但癎病为阵发性神志异常的疾病，猝发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢及口吐涎沫的表现。癎病之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼歪斜等症，亦与癎病不同。（2）中风与厥证：厥证也有突然昏省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四

14、肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜、言语不利等表现。（3）中风与痉证：痉证以四肢闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在、项背强直甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现。痉证时间长，中风辨证论治中风的分期要点时间短。痉证患者无半身不遂、口眼歪斜等症状。根据病程长短，分为三期。急性期为发病后两周以内，中脏腑可至一个月；恢复期指发病两周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。中风中经络、中脏腑及恢复期各证的主症、治法和方药（1）中经络1）风痰入络证主症：不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂

15、，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。治法：祛风化痰通络。代表方：真方白丸子加减。速记：中风络虚白丸子，风阳天麻阴风镇。2）风阳上扰证主症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红，苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。 3）阴虚风动证主症：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。治法：滋阴潜阳，息风通络。代表方：镇肝息风汤加减。（2）中腑脏1）闭证痰热腑实证主症：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强

16、急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。治法：通腑泄热，息风化痰。代表方：桃仁承气汤加减。速记：痰热桃仁痰火羚，痰浊涤痰脱参附。痰火瘀闭证主症：突然昏省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。治法：息风清火，豁痰开窍。代表方：羚角钩藤汤加减。另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。痰浊瘀闭证主症：突然昏省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻脉沉滑缓。治法：化痰息风，宣郁开窍。代表方：涤痰汤加减。2）

17、脱证（阴竭阳亡）主症：突然昏脉细弱或脉微欲绝。省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，治法：回阳救阴，益气固脱。代表方：参附汤合生脉散加味。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。（3）恢复期风痰瘀阻证主症：口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。治法：搜风化痰，行瘀通络。代表方：解语丹加减。速记：风痰解语气虚补，肝肾左归地黄饮气虚络瘀证主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。治法：益气养血，化瘀通络。代表方：还五汤加减。3）肝肾亏虚证主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌

18、肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，。治法：滋养肝肾。代表方：左归丸合地黄饮子加减。中风的基本病机是（ ）阴阳失调，神机逆乱阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑 C.脑髓空虚，清窍失养D.痰火上逆，扰动清窍E.外邪阻滞经络，脑窍失养正确B中风的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）为其病机六端。治疗中风中经络风阳上扰证，首选的方剂是（ ）A.羚角钩藤汤 B.天麻钩藤饮 C.镇肝息风汤 D.解语丹E.地黄饮子正确B中风中经络风阳上扰证主症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等