精神分析治疗过程

1、精神分析治疗过程Psychology Department1从几个梦说起自省，可以让人的生活更有意义与价值。突破防御，可以见到自己更真实和强大的一面。梦境，是潜意识欲望的显现。潜意识是我们力量的来源！2潜意识的分析和体验防御：暴露隐私和欲望的痛苦的自我保护。情感：能量变换的过程。认同：成为一个人的整合。关系：处理客体-自我的机制。3症状、障碍、社会功能的评估精神症状变态心理学知识症状学诊断DSM社会功能评估症状给患者带来的损害4评估的目的Understand the diseaseMedical issuesPsychological symptomUnderstand the person情

2、感关系模式的评估防御机制心理发育Case Formulation5防御机制的评估边缘性人格分裂、投射性认同和其他“原始”的防御机制自恋倾向理想化和贬低分裂倾向退缩到幻想的状态偏执倾向反向形成和投射癔症倾向压抑、退行、转换、躯体化躁狂倾向否认强迫倾向隔离、合理化、理智化、抵消创伤后状态分离反应6情感的评估患者能否区分情感和行为？患者呈现问题时的情感状态？患者的情感是否可以用语言表达？患者如何防御性地使用情感移情和反移情中的情感7关系模式的评估理解患者的人际关系特点与照看者的关系模式性关系模式在移情和反移情中的关系模式投射和投射认同评估患者缺乏的关系关系模式的治疗意义移情关系与现实关系8治疗关系的

3、重要性潜意识的表现移情、阻抗认识潜意识的线索治疗的工具9心理分析治疗联盟治疗联盟、工作联盟或者处置联盟：病人与分析师之间为保证治疗工作的成功而需要存在的联盟。成功的精神分析需要一种持续、稳定的关系作为核心，在移情性神经症中，当唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入接近于意识的层面时，病人能够对分析任务保持以正性为主的态度。 10建立治疗联盟能力的评估：1、病人是否有建立联盟的能力。2、病人是否在分析的过程中可以产生足够恰当的动机来建立联盟，使他能够承受治疗的压力和张力。治疗可以满足病人隐藏的欲望（如依赖、关注和爱，甚至是受虐），其结果是病人坚持多年的分析治疗而毫无终止的倾向，症状也没有明显改善。11

4、太极推手12治疗关系的互动层面治疗师 来访者意识层面 理智 理智 情感 情感潜意识层面 潜意识层面13心理治疗师的角色治疗师是来访者的 投射的屏幕 宣泄的容器 内化的客体 父亲、母亲 权威、教练、老师 救命恩人、稻草（危机干预） 亲人 朋友14来访者的角色性质来访者是 人（弱势？）： 权利、责任、义务 平等、尊重 主动求助者： 有治疗的动机、授权给医生 心理建设者： 自我探索、自助能力 消费者： 有能力支付治疗费用 心理服务获取者：心理治疗用什么用？15治疗关系的功能、比喻治疗关系是 治疗师工作的基础：桥梁、解剖的案板 使来访者接受改造：训练场、课堂？ 来访者成长的必要、充分条件：花盆、阳光雨

5、露 工作联盟：同舟共济的水手 治疗师的唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩 多重性质的而不是单一的 动态变化的，而不是静止不变的 互动中的不对等关系16分析师越是能够以蕴涵丰富情感的方式表达出对病人潜意识中防御性成分的容忍性，他就越能够显示对病人防御行为的尊重，治疗联盟就越牢固。结果，病人可能会将治疗师的容忍态度内化，他对过去自己所不能接受的想法也变得具有更大的宽容度了。要求医生的态度是：基本友好的，人性化的，安全的氛围。17分析师提供恰当的环境及其重要。精神分析治疗不是简单地提供潜意识向意识转变的过程，也不是简单地增加病人自我的强度和自主性的过程。至关重要的是，在分析师提供的设置中，分析过程可以

6、发生，自体分裂的各个方面的连接被重新建立（整合），这些方面原本是相互对立的。18发展治疗联盟的能力可以被视为利用个性中已经变得相对稳定部分的特质。由于这些特质可能与儿童早期关系中成功方面的发展有关，它们在很大程度上独立于被定义为“移情”的那些情感或态度之外。19治疗联盟强调了现实的一面，但是，要注意不能忽视移情、潜意识的一面。实际发生的治疗关系，包含现实关系和移情关系两个方面，两者所占的比例应该是动态发展的。20Case formulation人格发育Why now?现实问题核心冲突防御机制创伤事件先天基础情感21要素构成实现问题诱发事件情感状态内在核心冲突防御机制人格发育：重要人物、事件先天

7、基础其它22分析治疗案例报告的书写1、临床症状/心理问题的描述2、首次访谈第一印象，每次访谈的主要内容， 治疗关系的建立、发展、演变3、诱发事件：时间、内容、形式、感受4、个人成长史、重大生活事件5、人格特点、结构6、现状、人格与成长史的关系7、防御机制8、治疗、帮助策略9、治疗中存在的问题和困难、拟定解决方法23案例报告的撰写格式一、接诊的基本情况1、治疗的设置2、来访者、病人的基本情况3、家族史4、成长经历5、与重要人物的关系6、其他24二、动力学诊断1、内在冲突2、防御机制3、人格结构4、其它25三、治疗目标四、治疗过程澄清对症状的解释梦的分析对阻抗的处理移情与反移情26五、治疗后的反思

8、六、治疗的结束27病人的选择为什么要选择病人：医生的原因：专业擅长、自身局限性病人的原因：是否适合分析性治疗问题： 要求每一个医生能够治疗所有的病人吗？ 医生与病人的最佳匹配？28病人的选择哪些病种比较适合精神分析治疗？神经症： 强迫障碍 焦虑障碍 转换障碍心理生理障碍恶劣心境、轻中度抑郁症适应障碍轻中度人格障碍29治疗设置地点：治疗室时间：每周/月的约定 每次50分钟频度收费违约时程：open end short term30精神分析治疗结束的指标病人感到症状消除 病人理解自己的防御病人认识和理解自己的移情反应病人能从自我探索，作为解决内心冲突的方法31 结束的工作病人：回顾治疗经过体验和掌

9、握分离和失落再度体验和掌握移情开始作为探索病人和治疗者：确定治疗中令人失望的、局限性的和不成功的方面讨论今后心理治疗的可能性讨论今后的计划32 结束阶段帮助治疗者的技术训练有素的自省熟悉精神分析治疗的局限性督导个别精神分析或深层精神分析治疗33 精神分析治疗中的实际问题治疗室的布置收费医疗保险通电话休假安排自杀病人危险病人礼物给予忠告躯体疾病治疗者的失误34病例学习：短程精神分析式心理治疗一例35病史材料 患者男性，19岁，未婚,中专毕业, 战士。中等身材,着便服，整洁得体，佩有手机，像貌端正，表情拘谨，压抑并带点倔犟。第一次见面时父母在场. 患者显得犹豫，不愿主动与治疗师交谈。当治疗师征询患

10、者的意见，让其父母离开诊室时，谈话才得以进行。 36患者以一种惶恐、委屈的语气诉述他的工作、家庭以及恋爱方面的问题。一年多以前，中专毕业后没有找到理想的工作，被父母送到部队当兵。患者非常不愿意，认为父母这样做的目的是不想承担责任，将他当作包袱送进部队了事。新兵入伍后被分配到内蒙古军分区，觉得那里的居住和生活条件太苦，加上部队管理又严，常被领导批评，内心感到痛苦，经常用烟头烙自己的手臂，也不解决问题，只好写信向父母诉苦。父亲得知情况后，运用各种关系将其调到了昆明司训队学习汽车驾驶。学习结束后重新分配至某军分区干休所。 37起初工作还不错，但后因不假外出，多次私自跑回昆明与女友相会，最长一次为7天

11、，而被单位领导关禁闭。由于管理教育上的困难，干休所领导与其父母协商，只要设法将其调走，可不给予行政处分。其父出于无奈，只好托关系将其调到某边防团当战士。到了边防部队，生活更加枯燥，管理训练更严，患者不能忍受，于就诊前二月私自跑回昆明家中，且不愿重返部队。在昆明期间，患者表现懒散，对任何事都缺乏兴趣，情绪低落且易激怒，易与他人（包括父母）发生争执，同时感到莫名的紧张、焦虑、恐惧，内心很痛苦，经常饮酒消愁，加之与女友的关系紧张，对生活感到绝望而割腕自杀。因被母亲及时发现，送医院急救后脱险，经急诊科转精神科就诊。 38他暴露的另一个主题涉及恋爱和性方面的问题，从初中三年级（15岁）就开始与同班女生恋

12、爱，并同居至今，双方父母皆知，但听之任之。一年前女友怀孕堕胎，患者私自从部队跑回昆明照顾女友而被关禁闭。二个月前女友再次作人流，术后脾气怪，经常发火。对此，他感到痛苦，想离开她，但又不忍心，更奇特的是，近三个月来，他除了与前一个女友保持着性关系之外，还同时与另外二个女孩子保持着相当亲密的关系，他觉得同时应付三个女孩子非常吃力，但不知怎么才好。 39其次，他还谈到了父母的婚姻问题。父亲年轻时追求母亲，一方面因为母亲舞跳得好，另一方面他当时只是一个工人，能找到母亲是比较幸运的.但婚后对母亲很不满意，经常骂母亲，后来发展到了婚外情，一直闹离婚。母亲不愿离婚，而表现事事顺从父亲。 40背景材料 患者为

13、家中的独子，出生后不到一岁，断奶后因父母忙于工作而由奶奶代养，深得爷爷奶奶的宠爱。三岁回到父母身边并开始上幼儿园，因幼儿园正好在自己家的楼下，所以经常是独自一人去幼儿园。当患者谈到当时上幼儿园的情景时，至今还有害怕的感觉。6岁上学，学习成绩不好，经常逃学，老师告状后则被父亲殴打。 41患者的父亲是一名转业军人，原在某报社开车，三年前下海开汽车修理厂。人很怪，在外显得老实忠厚，有人缘，在家里则非常专制，脾气不好，动辄发火打人，经常斥骂母亲。患者记得大约4、5岁时，和母亲一起坐父亲的车外出拉石头。在车上，母亲不小心说了句什么话，父亲竞表现得非常粗野，一把将母亲推出驾驶室，母亲当时身上没带钱，硬是哭

14、着走了近10公里的路回到家中。在患者的记忆中，父亲对他自幼管教严格，希望他能成为一名“有出息的男子汉”。42小时候，他很畏惧父亲，甚至不敢在父亲面前哭泣。现在长大了，有些恨他，声称不怕他。在他13岁的时候，父亲曾带他到泰国旅游，并一起观看色情表演，当时不懂事，感到有些害羞 患者的母亲是一名银行职员，从小对患者迁就宽容，但在家里没有主见，说话罗嗦，喜欢附合父亲管教他，因此，患者既可怜她，又讨厌她。 43治疗过程 治疗每周一次，每次一小时，持续近九个月，治疗早期，最初的几次会谈比较理想，他感到医生温和可信赖，唔谈比较主动，使他的核心问题得以呈现。这时期治疗师的活动主要由澄清和探查性问题组成。随着治

15、疗的进行，从第5次晤谈之后，患者开始出现迟到，谈话时热情降低，有时低头不语，治疗慢慢陷入到一种停滞状态。 44我意识遇到了阻抗，刚开始，仅仅认为阻抗的原因可能来源于对暴露的恐惧或避免因回忆过去的经历给内心带来的痛苦。因此，与患者讲座了有关迟到、不愿讲话等行为的心理学意义。同时请他谈对治疗师的印象和感受。患者没有正面回答，只是说自己从小心理素质就差，情绪不稳定，对所尊重的人就愿意说，反之则感到厌烦，而且不相信人，因此朋友很少。接下去，患者给治疗师讲述一个梦“独自一人回到了部队，到处空荡荡的，没人理睬，心里感到很害怕”。45当时没对梦进行分析，只是问患者是否害怕惩罚？患者的回答是否定的，但同时又说

16、“有时感到害怕，但不知道怕什么”。由于治疗师没认识到阻抗的原因是负性移情反应-即是将旧的糟糕的人际关系带入到治疗中，患者缺乏安全感的强迫性重复行为，因此没有给予他什么解释。到了第十次会谈时，患者没来。我意识到了问题的复杂性，便主动给他父母打电话询问情况。 46第十一次会谈，由其父亲陪送来诊。此时我接受过督导，对治疗中的阻抗、防御、移情等问题有了一定了解，便与患者对前一段时间的治疗进行了讨论。讨论中我感到患者有将我看成为他父亲的幻想，其谦卑忍让的外表下含带有敌意。于是问患者：是否认为治疗师有点像自己的父亲？，患者沉默片刻后回答：“是”。接着我又问患者：“是什么让你产生了这样的感觉？”患者回答：“

17、我爸爸妈妈知道我们的治疗情况。” 47原来，患者对治疗师私下接待其父母的来访，谈论过一些有关治疗过程中的事情而感到不满。由于治疗师的失误，引发了病人的不信任感和不安全感，给治疗带来了困难。这时，治疗师一方面坦诚地接受了患者的不满，如实地将其父母的来访经过告诉了患者，并承认了自己处理不当（事先没有征询患者的同意），另一方面对其阻抗的重要原因缺乏安全感的强迫性重复作了解释。 48其次还坦陈了治疗师对患者性生活混乱所产生不满(反移情)。由于反移情的出现，使患者在治疗师身上感受到了严厉父亲的重现。患者接受了解释，表示愿意继续治疗。 49治疗中期，第十八次会谈，患者提前10分钟来诊。讲述了一个梦：“患者

18、和一位朋友外出，不知不觉地走到了火车站附近，看到一条新修的路，路边有许多草木，草丛中有一只黑猫，眼睛发着绿光，患者走近黑猫，想逗它一下，没想到黑猫突然变得很凶，竟扑向患者并要抓他。患者吓得拼命跑，却跑回到了部队宿舍，宿舍里有一个战友，过了一会，又回来一个战友，二个人决定出去看看，却遇了一大群黑猫，非常凶恶，拼命来追咬他们。患者在逃跑时摔了一跤，被猫抓得遍体鳞伤。” 50我让患者对梦中的一些场景进行自由联想。患者的联想很有限，仅觉得外出的朋友有点像治疗师，黑猫有点像父亲。我对这个梦作了如下解释：患者和治疗师外出，看到一条新修的路，表明患者与治疗师建立了较好的关系，治疗有了新的进展；逗黑猫（父亲）

19、被追咬，表明对父亲权威暴力的反抗，以及由此导致的恐惧感。梦境最后以被猫抓得遍体鳞伤而结束，也许是表明患者有自虐的倾向，当然这种所谓自虐或受虐正是患者与父母日常生活的写照。患者同意后一种解释。 51接下来的治疗有很大的进展，但很快又转入到一种僵持状态，患者一方面说对自己行为背后的潜意识意义有了一些理解，感到轻松了许多，但另一方面仍觉得情绪波动很大，不知该怎么办？另外，他对治疗师没有接受母亲的红包感到疑虑，问治疗师“为什么肯帮助他？” 52此时，我体验到了患者移情的摇摆性，即是在治疗师身上投注了正负两种矛盾情感.此期的工作是利用患者对治疗师的信赖进而帮助患者修通早年经历对心理发育的影响，以及理解内

20、心冲突与心理防御机制症状和现实生活境遇之间的关系。53治疗师一方面让患者思考一个问题：“是什么原因促使你像跑一样地成长？15岁就与女孩子建立性关系，而且一个不够，还需要三个？为什么要不停地调换工作？”另一方面指出患者人格结构中的问题，以及家庭（特别是父亲）对其性格形成的影响，通过不断地修通，患者终于获得了明显的进步，变得可以和我讨论，提出反对意见，还知道了榜样的作用和力量，开始能面对逃离部队这个现实。治疗结束前，患者已作出了返回部队的决定。 54讨论 精神分析着重对因个人内在矛盾所引发的冲突加以分析，通过持续的个人接触，帮助澄清病人潜意识中影响其生活的部分，并对分裂部分与被确认的自我部分进行整

21、合。如潜意识中的负罪感会让人表现为压抑，工作障碍或自虐，甚至严重的抑郁，精神分析可在澄清内在不确认的，能导致精神障碍有关症状的部分，将病人潜意识的动机提高到被认识的层面，使病人得以解脱。 55本例突出的症状是紧张、恐惧、焦虑、抑郁、自伤、自杀，临床上也符合抑郁性神经症的诊断。但进一步了解还会发现：其自幼有逃学、不信任他人、没有亲密朋友、酗酒、性乱、违纪等行为，表明他最大的问题是人格问题，因此，考虑其为边缘型人格障碍，对他的全部症状就不难以理解。边缘性人格障碍是近二十年来在西方，特别是在美国研究得较多的一种人格障碍，并也有了一整套的心理动力学诊治方法。 56按照Kernberg的观点, 边缘性人

22、格障碍主要临床表现有如下几个特征 1、慢性、弥散性的波动性焦虑。 2、多相的神经症-诸如严重的影响患者日常生活的恐怖症状,强迫症状, 分离走神现象, 疑病症等等。 3、多相的夸张的性行为倾向。 .574、传统的潜在精神病人格结构分裂性人格, 偏执性人格, 轻躁狂或循环型人格。 5、冲动性神经症或成瘾：病人表现的是反复需要满足的驱力冲动发作的严重人格病理。 6、低层次的人格障碍临床表现为低层次的防御机制如分离, 投射, 抵毁, 否认等.此例病人完全符合上述特征58按心理动力学的理解，边缘型人格障碍病人的内心主要冲突起源于前恋母期（口欲期），病人早年生活经历中有明显的母婴关系紊乱。此例病人出生后不

23、到一岁就与母亲分离，被送给奶奶代养。面对爷爷奶奶的溺爱与父母的严厉无法加以整合，使他的内部心理处于一种矛盾状态，这种矛盾情感使他从未有过彻底的安全感，他不知道如何面对外来的爱与恨，因此，焦虑油然而生。 59由于存在有这种焦虑，使得他力图用分离(spliting)（把正性和负性的自我和正性和负性客体形象分离开来，比如情绪的喜怒无常），否认(deny)（有意不理会重要的现实，如逃离部队，与女友发生性关系会出现严重问题）等防御机制对焦虑进行控制。在其随后的心理发展中，早期心理发展的紊乱，不但没得解决，相反得到了强化。 60当他3岁（处于肛欲期），回到父母身边时，没有得到父母很好的照料，经常听到父母的

24、争吵，独自一人去上幼儿园，使他内心的恐惧和不安全感进一步加重。当他步入俄底浦斯期之后，他面对的是一个严厉的父亲和一个软弱可怜的母亲。此期所产生的阉割焦虑和早期的焦虑熔合在一起，形成了一种特殊形式的焦虑。这种焦虑使这个对母爱产生怀疑，感到世界不安全的儿童，过早地接近父亲，提前体验到恋母冲突。他只能通过与父亲认同来解决性别和性的冲突，并获得从母亲那里得不到的母爱。 61到了青春期，性的发展非常迅猛，相应的自我和超我的发展则相对滞后，他有强烈的性冲动需要释放，而超我（道德感）又非常弱，虚弱的自我夹在本我和超我之间，摇摆不定，不能自控而陷入了青少年危机之中。加之，他过早认同的对象父亲本身就具有边缘型人格的特质（喜怒无常，内外不一，一方面对患者管教很严，另一方面又很放纵，如带孩子看色情表演，对孩子性乱视而不见，等等），对他的人格偏离的形成也产生了很大影响。 62理解了病人的基本冲突和防御机制之后，我们对他所表现出来的种种奇怪行为就比较容易地加以理解。他过早地找女朋友，建立性关系，是他用于控制早年分离体验，害怕失去父母的一种补偿方式。不愿当兵，反复违纪，逃跑，是他避免与父母的分离所产生焦虑的强迫性重复行为，而逃离部队将会受到惩罚这一现实