eras加速康复外科

1、eras加速康复外科eras加速康复外科第1页ERAS ERAS: enhanced recovery after surgery加速康复外科以循证医学证据为基础经过外科、麻醉科、护理、营养等多科室协作对围术期处理临床路径给予优化缓解围术期应激反应降低术后并发症缩短住院时间促进病人康复1. 赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国教授共识暨路径管理。中华麻醉学杂志, , 38 (1): 8-132. 朱斌，黄建宏. 加速康复外科在我国发展、挑战与对策. 中国实用外科杂志. ;37(1):26-29.eras加速康复外科第2页哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康复

2、外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父加速康复外科概念提出3eras加速康复外科第3页加速康复外科发展史”Fast Track Surgery, FTS“ “Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ” “Fast track rehabilitation in surgery”Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他手术，并命名为“Fast Track Surgery”，目的在于加速手术患者的康复快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施“Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一系列措施使患者得到快速的入院

3、及治疗。国内描述为“绿色通道”现今年20世纪90年代20世纪70年代eras加速康复外科第4页ERAS在我国快速普及和应用eras加速康复外科第5页中华麻醉学杂志年第1期连续多篇介绍：促进ERAS规范、健康开展总论：ERAS共性问题eras加速康复外科第6页加速康复外科产生原因禁食水、肠道准备导尿管、鼻胃管手术疼痛应激反应/炎性反应恶心、呕吐、肠梗阻引流管活动不便、半饥饿康复延迟康复加速ERAS常规eras加速康复外科第7页手术创伤疼痛、炎症和应激反应8炎症应 激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺eras加速康复外科第8页ERAS目标及意义减少

4、围术期并发症提高患者舒适度、满意度加速患者术后生理功能恢复缩短住院时间，节约医疗资源eras加速康复外科第9页ERAS目标及意义疾病与创伤恢复在于机体生理功效恢复与重建损伤控制性外科 Damage control surgery DCS 1993Damage control rehabilitation DCReras加速康复外科第10页ERAS主要办法缩短禁食水时间不常规做肠道准备椎管内麻醉、 区域阻滞麻醉、切口浸润麻醉微创手术有效镇痛（非阿片类药品）不常规放置胃管、导尿管、引流管早期进食早期下床活动eras加速康复外科第11页多学科帮助是ERAS成功必要条件经治科室麻醉科术后恢复治疗与护理

5、营养科eras加速康复外科第12页ERAS中麻醉管理方向合理调节应激反应（内分泌、代谢、免疫）降低围术期伤害性刺激反应维持重要器官功能最小化不良反应（疼痛、恶心、呕吐）麻醉医生需要做什么？eras加速康复外科第13页咱们需要改变什么？缩短禁饮食时间开展神经阻滞体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持体温最大程度降低术后肠梗阻优化镇痛药多模式镇痛加速康复促进下床活动最大程度降低手 术应激eras加速康复外科第14页改变传统与创新冲突传统理念传承、规范熟悉有法可依感觉安全同事、协作科室、患者认同创新理念了解不够信心不足超越规范无典范支持有风险未广泛认可理念不更新，如同导航不更新，找不到目标地，甚至导海

6、里去eras加速康复外科第15页一 术前禁饮食术前长时间历史背景：20世纪2030年代返流误吸和术中吸入肺炎引发重视麻醉药品：高浓度乙醚全身麻醉：方能松驰腹肌深度乙醚麻醉造成肺不张，低氧，恶心呕吐甚至误吸和吸入性肺炎麻醉技术：插管技术流程，处理困难插管椎管内麻醉、神经阻滞麻醉少插管无套囊当初条件和认识：严格长时间禁饮食，术前1012h，结直肠手术再延长eras加速康复外科第16页术前禁饮食晚饭后不进食10点后不进水接台手术下午晚上饥肠辘辘口干舌燥灌肠体液丢失术中血容量不足电解质紊乱低血糖非手术患者现实状况：术后1-5PONV镇静/嗜睡增加术后疼痛1.Liberal or restrictive

7、 fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study. Br J Anaesth. ; 99 (4) :500.2.Preoperative oral carbohydrate therapy: Current Opinion in Anaesthesiology . Curr Opin Anaesthesiol. ;28(3):364-3693.The metabolic effects of fasting and surgery. Best Pract Res Clin

8、Anaesthesiol ; 20(4):429.4.Enteralhydrationprior to surgery: the benefits are clear. Anesth Analg.;118(6):1163-1164. Essential Elements of Multimodal 5.Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) GuidelinesJ. Anesthesiol Clin. ;35(2):e115-e143.eras加速康复外科第17页缩短禁饮时间300-400ml清亮液体2h可排空胃液处于分泌、排空、

9、吸收循环过程清亮液体可稀释胃液，促进胃排空进食高碳水化合物作用减轻焦虑、饥饿和口渴感觉，补充血容量减弱术后胰岛素抵抗降低术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复eras加速康复外科第18页术前禁饮食提议术前 6-8h起禁食，术前2h禁饮术前2小时饮12.5%碳水化合物400ml术前10h饮12.5%碳水化合物800ml糖尿病胃食管返流胃肠动力障碍肠梗阻病态肥胖急诊手术糖水、清水清茶黑咖啡（无奶）无渣果汁碳酸类饮料牛奶酒精类饮料含奶饮料巧克力果冻加速康复外科中国教授共识暨路径管理指南.中华麻醉杂志, ,38(1):9eras加速康复外科第19页美国麻醉医师学会（ASA）年最新指南禁食禁水提议 以上

10、提议适合用于择期手术“健康”患者，但不适合用于分娩妇女。遵照这些准则并不能确保完全胃排空。 清饮料包含糖盐水，碳酸饮料，水,无果肉果汁，清茶和黑咖啡。 因为非母乳与固体相同胃排空时间，所以在确定适当禁食期时，必须考虑摄入量。* 清淡餐通常由土司和清饮料。含油炸或油腻食物或肉类能够延长胃排空时间，需要额外禁食时间（如8h以上）。在确定适当禁食时，必须考虑摄入食物数量和种类。Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary

11、aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. ;126:374-393.eras加速康复外科第20页缩短禁饮时间碰到问题对缩短禁食水了解不全对清饮料概念和使用方法也是含糊病房医生、护理：缩短禁饮时间，会被麻醉医生推迟甚至暂停手术吗？麻醉医生

12、：万一返流误吸了，我有责任吗？在未形成广泛共识前，患者会得到不一样回复接台手术会有提前可能手术衔接时会时间不确定性主观原因客观原因eras加速康复外科第21页咱们现在做针对第一台手术患者糖水或水可分次喝，总量及时间限制eras加速康复外科第22页二 术前准备戒烟最少2周可显著降低术后并发症戒酒2周显著改进血小板功效，推荐戒酒4周术前不常规给予镇静药和阿片类药以降低术后清醒延迟老年人术前应慎重给予抗胆碱药品和苯二氮卓类药品以降低术后谵妄eras加速康复外科第23页三 术中呼吸管理低潮气量 6 8 ml/kg中度PEEP 58 cmH2OFiO260%吸呼比 1.0：（2.02.5），慢阻肺1.0

13、：（3.04.0）PaCO2 3545mmHg，以PETCO2评定间断性肺复张，最少手术结束前、气管拔管前1次，预防肺不张胰腺手术后肺部并发症显著高于中下部手术，尽可能通气驱动压（Pplat-PEEP）13cmH2Oeras加速康复外科第24页四：阻滞麻醉 全身麻醉：周转快操作简单防止神经阻滞潜在并发症 阻滞麻醉：依据解剖定位、异感，有可能效果差或者无效椎管内阻滞、神经阻滞操作耽搁时间神经损伤，局麻药中毒潜在并发症全身麻醉天下eras加速康复外科第25页阻滞麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经

14、系统3.调整来自脑神经冲动下行路径调整疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛椎管内阻滞切口浸润阻滞神经丛阻滞eras加速康复外科第26页阻滞/浸润麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平降低伤害性刺激传入中枢，降低应激反应提供良好术中、术后镇痛，早下床活动降低阿片类镇痛药品使用降低阿片类药品副作用膝关节置换：封皮时逐层浸润关节镜手术：关节腔内给药胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次骨科胸外科即使微创：切皮前浸润胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）扁桃体切除浸润；LC腔镜孔浸润等eras加速康复外科第27页超声引导下神经阻滞超声可视化 超声引导下神经阻滞应用越来越广泛药品：不一样浓度罗哌卡因超声引

15、导筋膜阻滞：腹横肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前锯肌平面及竖脊肌平面eras加速康复外科第28页外科手术医生局部浸润麻醉-0.5%或0.375%罗哌卡因膝关节置换：封皮时逐层浸润关节镜手术：关节腔内给药胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次骨科胸外科即使微创：切皮前浸润胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）扁桃体切除浸润耳鼻喉科腔镜手术缝皮前或结束，腔镜切口浸润eras加速康复外科第29页五：输液开放性输液限制性输液19世纪30年代20世纪50年代干湿之争目标导向液体治疗，Rivereras加速康复外科第30页目标导向液体治疗（GDT）开放性输液限制性输液27505388ml99827

16、40ml 目标导液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）1966-年研究1. 赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国教授共识暨路径管理。中华麻醉学杂志, , 38 (1): 8-13推荐eras加速康复外科第31页目标导向液体治疗（GDT）经过在实时监测心排血量指导下使用血管活性药品或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力到达最优水平，确保主要脏器灌注和氧供。目标尽可能降低机体液体量改变动态指标：每搏变异量（SVV）、动脉脉压变异（PPV）、灌注指数实时监测SVV仪器和方法：TEE，多普勒超声心动图经肺热稀释结合脉搏轮廓分析(PiCCO技术)脉搏波形分析(noTra

17、c技术)以及锂稀释技术eras加速康复外科第32页Stroke Volume Variation (SVV)eras加速康复外科第33页Stroke Volume Variation (SVV)eras加速康复外科第34页围术期液体管理流程eras加速康复外科第35页肝脏、PD、胃、结直肠手术输液GDFT为基础液体种类：乳酸林格或其它平衡晶体液，推荐不含乳酸醋酸林格液，人工胶体，血制品推荐适当使用激动剂，维持血压波动20%，对特殊人群：如阻塞性心脑血管疾病，血压靠近或略高基础值研究表明腹腔镜肝脏手术1限制性补液（2 4 mlkg-1h-1），维持较高SVV（10%20%）降低出血SVV维持在1

18、2% 15%较CVP5cmH2O，转开腹率和失血量下降Effect fo stroke volume variation-directed fluid management on blood loss during living-donor right hepatectomy: a randomized controlled study. Anaeshtesia, ,70 (10):863-871 eras加速康复外科第36页液体平衡-补与排思索既往研究：入量：干预办法，出量：监测指标扩容后利尿：对第三间隙液体影响利尿剂：甘露醇？速尿？保持容量出入平衡监测电解质入出eras加速康复外科第37页

19、六：围术期低体温低体温：机体中心温度36原因：麻醉药品抑制机体体温调整功效手术致热量大量丢失所致凝血功效异常心血管事件增加免疫功效抑制药品代谢异常eras加速康复外科第38页围术期低体温保温前保温后eras加速康复外科第39页围术期体温维持体温监测保持温暖环境加热毯、暖风机、加热床垫、循环水服静脉输入液体加温体腔冲洗液加温当前 我院每个手术间配置暖风机麻醉前后、术中不影响手术、清醒时使用eras加速康复外科第40页七：围术期镇痛外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调整来自脑神经冲动下行路径

20、调整疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛中枢敏化外周敏化eras加速康复外科第41页镇痛-ERAS关键问题疼痛恶心肠麻痹肌肉痉挛睡眠障碍影响咳嗽咳痰转为慢性疼痛eras加速康复外科第42页多模式镇痛不同镇痛药物阿片类非甾体类激素类Ca通道阻滞剂NMDA受体拮抗剂2受体激动剂不同镇痛方法预防性镇痛椎管内阻滞筋膜阻滞切口浸润静脉镇痛多模式镇痛优化镇痛降低阿片类药品降低不良反应eras加速康复外科第43页围术期多模式镇痛1例患者：右肾肿瘤并下腔静脉血栓，拟行开腹肾切除+下腔静脉取栓术术前1天右肾动脉栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注两次杜冷丁不佳，PCIA：右美200ug+羟考酮10mg+舒芬50ug100

21、ml术前术毕时：双腹横肌平面阻滞+腹直肌后鞘阻滞，并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug100ml手术切口清醒后eras加速康复外科第44页八：术后恶心呕吐术后恶心呕吐(postoperative nausea andvomiting，PONV)生率约为2535，高危人群为70%危险原因：女性PONV或晕动症病史非吸烟者阿片类药品使用吸入麻醉药使用成年人50岁腹腔镜手术方式(胆囊切除术、妇产科手术)剖宫产eras加速康复外科第45页PONV预防多模式预防PONV策略非药品预防区域麻醉，降低全麻降低吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚缩短禁饮时间，碳水化合物尽可能降低使用阿片类药品药品预防5-HT3受体拮抗药(司琼类)糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙)抗组胺类药(美克洛嗪)丁酰苯类(氟哌啶醇)M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴)NK-1