esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料

1、esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第1页房颤临床管理指南诊疗与筛查房颤综合处理脑卒中预防（20条）心率、节律控制esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第2页中国房颤患者数逾500万，且日趋增加中国年纪标化房颤患病率为0.77%，基于年人口普查数据，中国房颤患者约526万1美国1980-年经年纪性别校正AF患病率21年间升高了12.6%，预计2050年美国房颤患者将超出1000万21. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. ; 26(9): 709-7162. Miyasaka Y, et al. Ci

2、rculation. ; 114(2): 119-125预计AF患病数（百万）1614131086420 2025 2030 2035 2040 2045 2050年美国流调数据15.9%5.1%基于1980-年房颤连续增加率进行预计esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第3页房颤是卒中发生独立危险原因Framingham研究共包含5070例患者，经过34年随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率影响。结果显示，房颤患者卒中风险是非房颤患者近5倍。 Wolf PA, et al. Stroke.1991; 22: 983988. 两组间：P140/90 mm Hg和

3、正接收降压治疗+1年纪age 75岁+2糖尿病diabetes空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接收口服降糖药品和/或胰岛素治疗+1卒中stroke 、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病vascular disease心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年纪介于6574 岁age+1性别 (女性)Sc+110Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of printesc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第10页08出血临床风险评分11Kirchhof P, et al. E

4、ur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1分A（AbnormalrenalandliverFunction肝肾功效不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）异常INR值1分E（Elderly）年纪65岁1分D（Drugsoralcohol）药品或饮酒各1分HAS-BLED评分-出血风险评定标准01020304050607esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第11页出血临床风险评分多个出血风险评分被研发。基于出血风险评

5、分，抗凝治疗患者可治疗和不可治疗出血危险原因12a 来自HAS-BLED 评分.b 来自HEM或R2HAGES 评分.c 来自ATRIA 评分.d 来自或BIT 评分.e 来自ABC bleeding 评分.可纠正出血危险原因高血压(尤其是收缩压160 mm Hg)a,b,cINR不稳定a或维生素K拮抗剂治疗患者抵达治疗范围时间（TTR）65岁)a（75岁）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依赖透析肾脏疾病或肾移植a,c肝硬化疾病a恶性肿瘤b遗传原因b基于生物标志物出血危险原因高敏肌钙蛋白e生长分化因子-15e血清肌酐/预计肌酐去除率eKirchhof P, et al. Eur

6、 Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print0102030405060708esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第12页卒中和出血风险预测推荐推荐等级水平CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者卒中风险预测IA对于接收口服抗凝药品房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变大出血风险原因IIaB高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于深入确定房颤患者卒中和出血风险IIbBKirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print0

7、1020304050607esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第13页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者卒中预防治疗04 01020304050607STEP08 卒中和出血风险预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度降低抗凝治疗出血策略 房颤患者抗凝治疗出血事件管理 口服抗凝和抗血小板联合治疗复律、消融及特殊房颤患者抗凝治疗esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第14页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 2

8、7. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者卒中预防OAC里程碑研究发展VKA用于房颤患者卒中预防优于阿司匹林VKA降低2/3房颤患者卒中希美加群疗效与VKA相当在房颤患者中，达比加群疗效最少与VKA相当在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班疗效最少与VKA相当在房颤患者中，依度沙班疗效最少与VKA相当Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA 相比，NOACs更安全，疗效稍微更有效0801020304050607esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第15页新型口服抗凝药1. Turpie AG. Eur Heart J ;29:15565; 2. Ell

9、is DJ et al. Circulation ;22:120:102935; 3. Bousser MG et al. Lancet ;371:31521; 4. Lopes RD et al. Am Heart J ;159:3319;5. Eikelboom JW et al. Am Heart J ;159:34853; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J ;159:34047; 7. NCT00781391; available at ClinicalT; accessed Sept 09; 8. Connol

10、ly SJ et al. N Engl J Med ;361:113951; 1达比加群80102030405060708esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第16页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print0801020304050607新型口服抗凝药克服了华法林不足VKA可能碰到问题新型抗凝药品优势治疗窗窄更宽治疗窗不可预测抗凝效果可预测而且更稳定抗凝效果需要频繁监测无需常规监测起效/失效慢半衰期更短，失效更加快食物相互作用无食物相互作用药品相互作用无药品相互作用维生素K拮抗剂(

11、VKA)可能碰到问题以及新型口服抗凝药品（NOAC）潜在优势esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第17页华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.03.0Fuster V, et al. Circulation. Aug 15;114(7):e257-354.治疗窗1国际标准化比值（INR）比值比2158105013456720卒中颅内出血华法林治疗窗esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第18页非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防RCT中结果达比加群150 mg BID安全性优于华法林是指包含ICH大出血事件

12、，但不包含胃肠道出血; RRRs 用于解释卒中/SE，ICH和CV死亡率时应慎重; 年纪-治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血。利伐沙班与华法林相比安全性相同指总体大出血事件（不包含ICH和GI出血）; *ITT 人群; *无年纪-治疗交互作用，RRRs应慎重解释; 计算发生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（华法林）， P=0.0136; NR, 未报道1. Connolly et al. N Engl J Med ; 2. Connolly et al. N Engl J Med ; 3. Nessel et al. Chest ; 2. Patel et al. N Engl J

13、 Med ; 4. Halperin et al. Circulation 5. Granger et al. N Engl J Med ;35%59%48%达比加群 150 mgvs 华法林(RE-LY)1,215%卒中/SE颅内出血胃肠道大出血大出血心血管死亡70%达比加群 110 mgvs 华法林(RE-LY)1,220%33%39%利伐沙班 20/15 mgvs 华法林 (Rocket-AF)3,4阿哌沙板班 5/2.5 mgvs 华法林(Aristotle)521%31%58%0102030405060708esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第19页 Kirchhof P

14、, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者预防卒中推荐推荐等级水平全部CHA2DS2-VASc评分2男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IA全部CHA2DS2-VASc评分3女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc评分为1男性房颤患者，可依据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaBCHA2DS2-VASc评分为2女性房颤患者，可依据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaB中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2-3或更高)预防卒中IB起始口服抗

15、凝治疗房颤患者，如无NOAC禁忌症，则首选NOAC，次选维生素K拮抗剂。IA使用维生素K拮抗剂治疗时应亲密监测，并保持较高TTR。IA使用维生素K拮抗剂治疗房颤患者，若无NOAC禁忌症（如人工瓣膜），TTR控制不良时尽管依从性良好或依据患者意愿，提议转换NOAC治疗。IIbA联合口服抗凝药品与抗血小板药品显著增加房颤患者出血风险，如无其它抗血小板药品指征，应防止联适用药。III(有害)B不论男性还是女性房颤患者，如无额外卒中风险原因，不应使用抗凝或抗血小板药品治疗。III(有害)B不论卒中风险怎样，不推荐房颤患者单用抗血小板药品。III(有害)A不推荐机械瓣(证据等级B)或中-重度二尖瓣狭窄(

16、证据等级C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包含达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班0801020304050607esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第20页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者卒中预防VKA(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC患者考虑LAA闭塞术(IIbC)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄基于CHA2DS2-VASc评分风险原因个数评定卒中风险a无抗血小板或抗凝治疗(IIIB)新型口服抗凝药(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血压

17、、年纪75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年纪65-74岁、女性b. 包含无其它卒中风险原因女性c. IIaB对于只有1个其它卒中风险原因女性d. IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者应考虑OAC(IIa B)适合OAC(IA)评定禁忌症纠正可逆出血风险原因0102030405060708esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第21页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者卒中预防治疗04 01020304050607STEP08 卒中和

18、出血风险预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度降低抗凝治疗出血策略 房颤患者抗凝治疗出血事件管理 口服抗凝和抗血小板联合治疗复律、消融及特殊房颤患者抗凝治疗esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第22页08Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print左心耳封堵或切除01020304050607推荐等级水平经过手术封堵或切除左心耳后，提议卒中高危房颤患者继续抗凝治疗以预防卒中。IBLAA封堵可考虑用于含有长久抗凝治疗禁忌症(比如之前发生无可逆原因危及生命出血)房颤患者卒中

19、预防。IIbB对于接收心脏手术房颤患者，提议LAA外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB对于接收胸腔镜手术房颤患者，提议LAA外科封堵或切除用于卒中预防。IIbBesc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第23页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者卒中预防治疗04 01020304050607STEP08 卒中和出血风险预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度降低抗凝治疗出血策略 房颤患者抗凝治疗出血事件管理 口服抗凝和抗血小板联合治疗复律、消融及特殊房颤患者抗

20、凝治疗esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第24页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print卒中二级预防推荐推荐等级水平房颤患者缺血性卒中后不推荐马上使用肝素或LMWH抗凝治疗III(有害)A对于抗凝治疗期间发生TIA或卒中患者，应该评定和优化方案后坚持治疗IIaC对于抗凝治疗期间发生中-重度缺血性卒中患者，应基于多学科评定急性卒中和出血风险中止抗凝治疗3 - 12天。IIaC对于罹患卒中房颤患者，应考虑阿司匹林用以卒中二级预防，直到开启或重启口服抗凝药品治疗。IIaB假如INR高于

21、1.7(或者正接收达比加群治疗患者，假如aPTT超出正常范围)，不提议使用rtPA全身溶栓治疗。III(有害)C对于有卒中病史房颤患者，推荐NOACs优先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推荐OAC和一个抗血小板药品联合治疗。III(有害)B在出血原因或相关风险原因已被治疗或控制后。房颤患者口服抗凝治疗可在颅内出血4-8周后重启。IIbB01020304050607esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第25页08Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者在卒中/T

22、IA发生后开启或继续抗凝治疗急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者排除CT或MRI发觉颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS 8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS 16)急性事件后1天开启OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI评定出血转化第12天CT或MRI评定出血转化考虑倾向于早期/延迟开启OAC其它临床原因倾向于早期开启OAC原因低NIHSS（75岁患者应考虑减量（110mg BID）以降低出血风险。IIbB在胃肠道出血高危患者中，VKA或其它NOAC应优于达比加群150mg BID、利伐沙班 20mg QD、依度沙班 60mg QD。IIaB全部

23、首个OAC治疗房颤患者应考虑咨询和治疗以防止酗酒。IIaC在开启VKA治疗之前，不推荐基因检测III(有害)B经过多学科房颤团体，考虑不一样抗凝药品和卒中预防干预方法，改进出血和卒中危险原因管理后，全部适合患者应考虑在出血事件后重启OAC治疗。IIaB严重活动性出血患者，推荐中止OAC治疗直至处理了出血原因。ICesc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第30页08Pcc 凝血酶原复合物 FFP: 新鲜冰冻血浆 特异解毒剂：依达赛珠单抗Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者抗凝

24、治疗出血事件管理添加对症治疗：补液输血治疗出血原因(如胃镜)考虑加维生素K(1-10mg)静脉内给药活动出血患者机械压迫出血部位评定血流动力学状态，血压，基础凝血功效，血常规，肝肾功效取得抗凝治疗病史（末次NOAC/VKA剂量）VKA延迟VKA至INR2考虑PCC和FFP考虑在适当初置换血小板轻度中度重度或危及生命添加对症治疗：补液输血治疗出血原因(如胃镜)考虑口服活性炭假如最近服用NOACNOAC延迟NOAC1次或1天考虑特异解毒剂或PCC（假如无法取得解毒剂）考虑在适当初置换血小板01020304050607esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第31页esc房颤管理指南房颤患者卒

25、中预防防治文档资料第32页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者卒中预防治疗04 01020304050607STEP08 卒中和出血风险预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度降低抗凝治疗出血策略 房颤患者抗凝治疗出血事件管理 口服抗凝和抗血小板联合治疗复律、消融及特殊房颤患者抗凝治疗esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第33页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead

26、of print需要抗凝治疗ACS合并房颤患者抗栓治疗01020304050607低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比ACS后需要OAC房颤患者三联治疗（IIa B）三联治疗（IIa B）二联治疗（IIa C）A或C二联治疗（IIa C）A或COAC单药（I B）OAC单药（I B）自ACS发生时间0 -1个月 -3个月 -6个月 -12个月 -终生 口服抗凝药阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天08esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第34页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii

27、: ehw210. Epub ahead of print需要抗凝治疗ACS合并房颤患者抗栓治疗低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比择期PCI置入支架后需要OAC房颤患者 三联治疗（IIa B）二联治疗（IIa C）A或C二联治疗（IIa C）A或COAC单药（I B）OAC单药（I B）自ACS发生时间0 -1个月 -3个月 -6个月 -12个月 -终生 口服抗凝药阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天0102030405060708esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第35页当前，AF患者在DAPT基础上使用NOACs数据有限

28、36ASA,阿司匹林; DAPT, 双联抗血小板治疗. 1. Dans AL et al. Circulation ; 2. Patel MR et al. N Engl J Med ; 3. Granger CB et al. N Engl J Med ; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med. 4.5% 接收 DAPT32% 单用ASA 1.9% 单用氯吡格雷RE-LY1RE-LY 研究是唯一不将合并使用ASA + 氯吡格雷作为禁忌NOAC 房颤卒中预防试验10% 不允许使用DAPT36% 单用ASAROCKET-AF20% 不允许使用DAPT31% 单用

29、ASA 1.9% 单用氯吡格雷ARISTOTLE3ENGAGE AF40% 不允许使用DAPT29% 单用ASA2.3 % 单用氯吡格雷esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第36页有利于达比加群有利于华法林在RE-LY研究中, 不论患者是否服用抗血小板药，达比加群 150 mg BID与华法林相比疗效一致37ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation HR55服用抗血小板药 (ASA, 氯吡格雷, 或二者联用)未服用抗血小板药达比加群 150 mg BID卒中/栓塞CV 死亡大出血总体出血颅内出血颅外出血0.060.3

30、60.870.500.530.64相互作用 P 值*0.80 (0.591.08)0.78 (0.610.99)0.93 (0.761.12)0.89 (0.810.97)0.47 (0.280.80)1.04 (0.851.28)HR (95% CI)0.52 (0.380.72)0.91 (0.731.13)0.94 (0.781.15)0.92 (0.851.00)0.36 (0.210.63)1.11 (0.901.38)esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第37页有利于达比加群 有利于华法林 在RE-LY研究中, 不论患者是否服用抗血小板药，达比加群 110 mg BID与

31、华法林相比疗效一致38ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation 卒中/栓塞 CV 死亡大出血总体出血颅内出血颅外出血HR0.740.670.790.850.370.84达比加群 110 mg BID55服用抗血小板药 (ASA, 氯吡格雷, 或二者联用)未服用抗血小板药相互作用 P 值*HR (95% CI)0.93 (0.701.25)0.87 (0.691.10)0.82 (0.671.00)0.78 (0.710.85)0.23 (0.120.47)0.95 (0.771.18)0.87 (0.661.15)0.93 (

32、0.751.16)0.79 (0.640.96)0.78 (0.720.85)0.35 (0.200.61)0.92 (0.741.15)esc房颤管理指南房颤患者卒中预防防治文档资料第38页Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print口服抗凝和抗血小板联合治疗推荐推荐等级水平有卒中风险且合并稳定性冠心病房颤患者在置入支架后应考虑三联治疗1个月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药品）。IIaB房颤患者发生ACS并置入支架后，应考虑1-6个月三联治疗。IIaC房颤患者发生ACS后未置入支架，应考虑12个月双抗治疗（口服抗凝药品+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC权衡出血与缺血风险，注意限制联合治疗（尤其是三联