史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择

1、史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第1页目录骨质疏松症流行病学骨质疏松症危害椎体骨折手术（PKP）选择椎体骨折手术（PKP）并发症椎体骨折手术（PKP）操作及注入量？应用骨水泥+可吸收人工骨前景？邻椎病及Mater分析最新教授共识认为骨质疏松性椎体骨折治疗标准治疗药品分析史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第2页骨质疏松症流行病学史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第3页60岁以上1.32 亿中国占世界老人人口四分之一总人口12.69 亿 年国家人口普查史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第4页第六次人口普查主要数据公报 大陆31个省、自治区、直

2、辖市和现役军人人口中，0-14岁人口为222459737人，占16.60%；15-59岁人口为939616410人，占70.14%；60岁及以上人口为177648705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。同年第五次全国人口普查相比，0-14岁人口比重下降6.29个百分点，15-59岁人口比重上升3.36个百分点，60岁及以上人口比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口比重上升1.91个百分点。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第5页人寿命正在延长解放初妇女平均寿命47岁，现为80.2岁,咱们正在碰到大量、解放初极少碰到疾病（糖尿病、高血压、冠心病

3、、癌症、骨质疏松症等老年病）但妇女绝经年纪自古至今一直是4955岁每个人都应知道些自己未来情况,并正确对待,不然到未来将会非常被动史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第6页高龄带来新问题在高等哺乳动物，绝经即为死亡人类有史以来绝经期一直是49.5岁当前妇女将面临绝经后还要存活30年问题2030年将有33.3%妇女进入老年期不知道这一规律人类将会很被动史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第7页到2050年，全球每年髋部骨折数量预计超出600万，其中亚洲要占二分之一以上在美国，45岁以上妇女，髋部骨折占用床位数超出心梗，慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病之类严重慢性疾病国际骨质疏松基金会调查结果，7

4、5%患骨质疏松绝经后妇女没有得到治疗骨质疏松现实状况史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第8页 无症状骨质疏松症驼背胸廓畸形和骨折大多数骨质疏松症患者无症状史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第9页骨质疏松及其骨折概述骨质疏松症全球：2 亿余人患骨质疏松症；发病率居常见病、多发病第 2 位我国60 岁以上骨质疏松症发病率 男性 60.7% 女性 90.8%骨质疏松性骨折在全球范围内，女性一生中遭遇骨质疏松性骨折危险率为30-40%，男性为13%。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第10页人口数，以百万为单位1990 2050年世界人口中65岁以上妇女区域改变史晓林骨质疏松性椎体骨折手术

5、治疗的选择第11页骨质疏松症危害史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第12页髋部骨折-最严重骨质疏松骨折外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平10-15%患者出院后必需接收长久护理25-35%患者出院后日常生活不能自理20%髋部骨折患者会在一年内死亡20%患者将在一年内再次发生骨折- Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 1997.Siris et al. JAMA submitted史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第13页世界各地域65岁以上妇女髋骨骨折发生率北美洲 20.9%苏 联 8.

6、8%拉丁美洲 7.1%中 东 2.3%大洋州 0.8%欧 洲 28.6%亚 洲 31.2%非 洲 0.2%1990年史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第14页世界各地域65岁以上妇女髋骨骨折发生率拉丁美洲12.5%北美洲 11.9%中 东 5.7%苏 联 4.4%大洋州 0.7%欧 洲 13%亚 洲 51.1%非 洲 0.6%2050年史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第15页骨质疏松性骨折指南所称骨质疏松骨折(脆性骨折)指原发性骨质疏松症造成骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微暴力即可发生骨折，是骨质疏松症最严重后果。常见骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。史晓

7、林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第16页 是骨质疏松症诊疗依据 脆 性 骨 折 骨强度评定临床指标 脆性骨折判断1.指在无外伤 或轻微外伤情况下 引发骨折2.从站立位或 低于站立位高度 跌倒在地或相同程度 外伤骨折为何要选择此高度?史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第17页骨质疏松脆性骨折诊疗病史：多见于老年、女性人群，轻微外伤（平地或身体重心高度跌倒所引发损伤）或没有显著外伤史。日常活动也可发生。临床表现：骨折临床表现，骨质疏松表现（身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等）影像学检验： X-线、CT、磁共振骨密度检验：常见检验部位L1-4及髋部。 T-2.5 SD提醒严重骨质疏松。骨质疏松骨折

8、诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志年10月第28卷第10期史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第18页骨质疏松诊疗流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.;4(1):2-17.史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第19页脆性骨折判别诊疗和试验室检验判别诊疗：需要排除各种引发继发性骨质疏松骨代谢疾病、恶性肿瘤等。常见引发继发性骨质疏松和骨折疾病及药品内分泌代谢疾病甲状旁腺功效亢进、性腺功效减低、Cushing综合征、糖尿病、甲状腺功效亢进风湿免疫性疾病类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎恶性肿瘤多发性骨髓瘤、骨转移瘤影响骨代谢药品糖皮质激素、抗癫痫药品、细

9、胞毒性或免疫抑制剂、肿瘤内分泌治疗药品骨质疏松骨折诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志年10月第28卷第10期原发性骨质疏松症诊疗指南(),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志年3月第4卷第1期史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第20页脆性骨折判别诊疗和试验室检验常规检验项目： 血尿常规、生化、血钙、血磷等项目。酌情选择检验项目（依据判别诊疗需要）： 血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙尿磷、甲状腺功效、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、骨扫描、骨髓穿刺、骨活检等。骨转化标志物(有条件单位可选择)： 有助判断骨转

10、化类型、骨丢失速率、骨折风险评定、了解病情进展、药品疗效监测等等。 常见指标：NTX、CTX、PINP、BSAP、OC原发性骨质疏松症诊疗指南(),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志年3月第4卷第1期史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第21页Osteoporos Int 骨质疏松性骨折 骨(强度或结构)衰竭表型 ”Bone failure” 骨强度难以负担生存基础活动负荷脆性骨折 史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第22页 一个功效衰竭骨组织是 难以维持其形态史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第23页骨质疏松骨折特点(1) 卧床制动后快速骨丢失加重骨质

11、疏松症；(2)局位骨量低，质量差，粉碎多，复位困难，效果差；(3)内固定治疗稳定性差，易松动、脱出，植骨易吸收；(4) 愈合迟缓，恢复长，易致延迟愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其它部位发生再骨折风险显著增大；(6)多见于老年人群，常合并其它器官或系统疾病，全身情况差，治疗时易发生并发症，增加治疗复杂性与风险性；(7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人身心健康、生活质量和寿命。中华医学会骨科学分会史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第24页误区：没有外伤史，就不会发生骨折患有骨质疏松骨骼是非常脆弱，有些轻微动作经常不被感知，但能够引发骨折：如咳嗽、打喷嚏、用力提重物或抱小孩、甚至用力呼吸等。

12、常见骨折部位：脊椎骨、肋骨、桡骨、股骨上端，这些轻微骨折能够给病人带来严重后果，所以应注意检验及早明确诊疗并及时治疗。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第25页案例一一位72岁老先生，早上下床时右髋部扭伤，感觉到有些疼痛但还能够走路。在儿子催促下，老人到医院就诊，拍片后没有发觉显著骨折。老人认为没发觉骨折就没事，自己走着就回家了。第二天老人开始疼痛加重，不能站立，于是再次到医院检验。拍片发觉，老人右股骨颈骨折并有显著移位。医生告诉他只能做人工关节置换手术了。-下床动作造成大手术!史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第26页案例二93岁高龄陈老先生，前很快不慎扭了腰，疼痛难忍，站立困难，不

13、能翻身。核磁共振显示腰椎新鲜压缩骨折。-05-24 起源：健康报-高龄老人扭腰带来烦恼史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第27页案例三余婆婆现年80岁，因高血压、心肌梗塞、心衰、慢性阻塞性肺等病长久卧床，起床翻身都由儿女细心辅助，唯恐老人摔倒，跌伤。最近天气多变，老人偶然咳嗽几声，家人也不在意，但近两天余婆婆老说胸口疼，咳嗽咳痰，呼吸困难，待赶往医院就诊，病根竟然是三根肋骨骨折。-余婆婆变“瓷”婆婆史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第28页骨质疏松骨折治疗难点骨质疏松骨折治疗有别于普通创伤性骨折，既要重视骨折本身治疗，也要主动治疗骨质疏松症。中华医学会骨科学分会史晓林骨质疏松性椎体骨折

14、手术治疗的选择第29页骨质疏松骨折后再次骨折风险高既往有单次椎骨骨折患者再次骨折风险增加5倍既往有2次以上骨折患者再次骨折风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低患者再次骨折风险增加75倍 史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第30页椎体骨质疏松性骨折史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第31页椎体骨折手术（PKP）选择史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第32页骨质疏松性椎体骨折手术治疗包含两大类:第一，微创手术 （PVP、PKP、KP等）第二，开放性手术 （后路减压、椎弓 根内固定） 史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第33页微创手术 （PVP、PKP、KP等）史晓林骨质疏松

15、性椎体骨折手术治疗的选择第34页经皮椎体成形术 经皮椎体成形术(PercutaneousVerteproplasty.PVP)是一个微创放射介入疗法,由法国Deramond首先应用于椎体血管瘤治疗,PVP是在CT或X线引导下,将骨水泥聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA),用专用注射器注入椎体,以增强椎体强度,减轻患者疼痛,预防椎体再塌陷。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第35页PVP、PKP、KP等手术特点微创-创伤小；止痛效果好；恢复快；提供可靠前柱支撑；史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第36页PVP、PKP、KP等手术适应症1.亚急性期（3个月）疼痛性椎体压缩骨折（VCF）；2.椎体转

16、移瘤不伴后壁皮质缺损者；3.亚急性期疼痛性VCF后凸畸形进展显著，COBB角20者；4.慢性（30个月）疼痛性VCF伴骨折不愈合。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第37页PVP、PKP、KP等手术禁忌症1.凝血机制障碍且不能纠正者；2.保守治疗有效者；3.手术部位或脊柱感染者；4.对骨水泥过敏者；5.椎体骨髓炎等6.有严重心血管疾病或全身衰者；史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第38页PVP、PKP、KP等手术相对禁忌症1.椎体高度压缩超出70 或椎体塌陷90% 2.椎体骨折块椎管内移位3.疼痛时间12月 4.椎管受压20%或压迫神经根 史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第39页

17、PVP术并发症或潜在并发症史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第40页PVP术并发症或潜在并发症1、穿刺过程中引发损伤：局部出血 、神经受损、气胸、 肋骨骨折等 2、与灌注剂外渗及引流入椎旁静脉相关并发症（如对应压迫症状、肺栓塞等）3、灌注剂单体毒性作用4、PVP术后经治椎体再发或相邻椎体发生新骨折等。5、感染史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第41页椎体压缩骨折MRI史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第42页椎体成形术后x线史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第43页PVP、PKP、KP等成形手术是当前提议采取微创手术治疗办法，可到达减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动

18、等目标。手术应在影像学(X线、CT和导航等)辅助下进行。手术医生必须经过正规培训，手术技术应规范，防止发生骨水泥渗漏等并发症。椎体爆裂性骨折多为垂直压缩或垂直屈曲压缩暴力所致，椎体前、中柱崩裂，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第44页PVP治疗机理 当前仍未完全明了与其相关原因可能为：（1）机械性（2）热效应（3）血管性 （4）化学性史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第45页 注入骨水泥后，因为其细胞毒性，肿瘤组织坏死，周围组织中神经未稍敏感性，对理化、机械刺激反应性是椎体肿瘤患者疼痛缓解主要原因 骨折固定后，脊柱稳定性以及物理刺激可能是骨质疏

19、松患者疼痛缓解主要原因骨水泥止痛机理史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第46页并发症-骨水泥渗漏 一、经穿刺通道渗漏 史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第47页 二、漏入小静脉史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第48页三、漏入硬膜外史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第49页四、漏入椎间盘史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第50页五、肺栓塞史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第51页 怎样防止严重并发症 病例选择适当 使用高质量透视设备 骨水泥调配恰当 注射时严密监视史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第52页椎体成形术与椎体后凸成形术特点 优点 缺点PKP: 纠正后凸畸

20、形 适应症窄 渗漏降低 价格昂贵PVP: 适应症广 渗漏发生率高 费用低史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第53页史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第54页史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第55页史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第56页史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第57页椎体成形术与椎体成形术后邻椎再骨折 临床报道 有将手术与保守治疗相比，结果显示椎体成形术会增加患者术后 再发OVCFs风险1。Buchbinder等2发觉，与假手术组相比，椎体成形术并没有取得更多益处。Zou等meta分析结果显示，椎体成形术相对于保守治疗并没有增加邻椎骨折风险。而Papanast

21、assiou等经过meta分析发觉，PVP和PKP术后再骨折发生率没有显著差异，但均显著低于非手术治疗；1.Mudano AS, Bian J, Cope JU, et al. Vertebroplasty and kyphoplas-ty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures: a populationbased cohort studyJ. Osteoporos Int, , 20(5): 819826.2.Buchbinder R, Osborne RH, Eb

22、eling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful steoporotic vertebral fracturesJ.N Engl J Med, , 361(6): 557568.史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第58页生物力学研究 生物力学研究是经过三维有限元模拟骨质疏松性椎体压缩骨折，再模拟椎体成形术，设置轴向载荷进行。有教授1对T12做过生物力学分析：T12上下椎板在注入骨水泥侧应力减小，邻近椎间盘及椎体应力分布无显著改变。 综上，椎体成形术对邻近椎体骨折影响在临床报道及生物力学中都未有统一结论；椎体成

23、形术对邻近椎体骨折影响尚无定论，需要深入验证。1.费琦,王炳强,杨雍,唐海,李锦军,王以朋,李东. 计算机模拟椎体成形对邻近节段力学影响有限元分析J. 中国组织工程研究与临床康复,26:4757-4762.椎间盘应力无显著改变邻近椎体应力无显著改变史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第59页另有学者2对L1椎体做生物力学分析：T12下位终板及L2上位终板应力值在各种状态均较正常椎体增加，造成终板骨折可能性增加，进而造成相邻椎体骨折风险增加。可见，生物力学研究中也出现两种相反结论。椎板应力增加2 韩紫音,路青林,张敬涛,张文强. 椎体后凸成形后相邻椎体生物力学有限元分析J. 中国组织工程研究与

24、临床康复,04:598-602.史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第60页手术方式选择与邻椎再骨折PVP 和 PKP PVP 和 PKP是手术治疗OVCFs常见方法，二者对患者疼痛，功效活动无显著差异；对于邻近椎体骨折风险，大多数文件123表明无显著差异；而Robinson Y4认为PKP纠正了脊柱后凸畸形，邻近椎体继发骨折发生率较低。不过大多数学者支持前者观点。单侧和双侧 单侧和双侧各有其优缺点；传统双侧注射，能够使骨水泥分布愈加均匀，但会增加手术时间、手术费用、射线暴漏时间，最主要是也能够增加骨水泥渗漏概率5。骨水泥渗漏主要性要远远大于弥散性、均匀性。单双侧选择主要考虑并发症原因是骨水

25、泥渗漏和邻椎再骨折。学者Li6经meta分析后发觉，单侧骨水泥渗漏6%，双侧渗漏8%，无显著差异；邻椎再骨折亦无显著差异。综合考虑，众教授推荐单侧注射。1.DePalma MJ, Ketchum JM, Frankel BM, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic vertebral compression fractures in the nonage-narians: a prospective study evaluating pain reduction and new symp-tomatic fracture ra

26、te. Spine (Phila Pa 1976), , 36(4): 277-282.2Frankel BM, Monroe T, Wang C. Percutaneous vertebral augmenta-tion: an elevation in adjacent-level racture risk in kyphoplasty as com-pared with vertebroplasty. Spine J, , 7(5): 575-582.5.顾冬云, 戴尅戎, 张鹏. 椎体成形术生物力学研究J. 中华骨科杂志, , 26(6): 421423.史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治

27、疗的选择第61页骨水泥与邻近椎体再骨折骨水泥渗漏 Komemushi1随访83例患者后发觉，骨水泥渗漏患者邻近椎体继发骨折风险性比无渗漏者高4.633倍。Zhang2研究后认为骨水泥渗漏是相邻椎体再发骨折危险原因，而非远隔椎体。Kim3将之解释为骨水泥渗漏至椎间盘，使终板偏向邻椎，使邻椎重力负荷增加，增加邻椎骨折风险。持反对意见者，Pitton4对191例患者385块发生继发骨折邻近椎体进行研究，发觉仅33.3%椎体与骨水泥渗漏相关。他同时认为骨水泥渗漏至椎体周围软组织或椎体静脉对邻近继发骨折发生率无显著影响。但多数学者认同骨水泥渗漏影响邻椎再骨折。1Komemushi A, Tanigawa

28、 N, Kariya S, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic compression fracture: multivariate study of predictors of new vertebral body fracture. Cardiovasc Intervent Radiol, 29(4): 580-585.2.Zhang Z, Fan J, Ding Q, et al. Risk factors for new osteoporotic vertebral compression fractures aft

29、er vertebroplasty: a systematic review and metaanalysisJ. J Spinal Disord Tech, , 26(4):E150157.3.Kim MH, Lee AS, Min SH, et al. Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty J. Asian Spine J, , 5(3): 180187.4Pitton MB, Herber S, Bletz C, et al. CT

30、-guided vertebroplasty in osteo-protic vertebral fractures: incidence of secondary fractures and impact of intradiscal cement leakages during follow-up. Eur Radiol, ,18(1): 43-50.史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第62页骨水泥材料 有学者在临床对照分析中得出，不一样材料骨水泥椎体再骨折发生率不一样，而这些材料在材质、机械性能上有不一样表现，推测可能是影响椎体再骨折原因；有学者对508例患者分析中得出，骨水泥增强后

31、发生椎体强度差异可引发邻近椎体继发骨折 ；有学者对159例患者随访观察，发觉邻近椎体继发骨折可能与周围椎体强度不一样相关。骨水泥材料不一样可能会在椎体间强度差异影响到邻近椎体再骨折发生。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第63页1.徐磊,杨惠林,姜为民,钱明,曹成,胡海. 单侧经皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体成形治疗中骨水泥注入位置、注入量与疗效相关性J. 中国组织工程研究,21:3833-3837.2.Al-Al i F, Barrow T, Luke K. Vertebroplasty: what is important and what is not. AJNR Am J Neuro

32、radiol, , 30(10): 1835-1839.3.Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al. The biomechanics of verte-broplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine (Phila Pa 1976), , 26(14): 1537-1541. 骨水泥注射量 骨水泥注射量并非越多越好；注射量与缓解疼痛程度无相关性12；学者Baroud在一个骨水泥渗漏模型试验中证实骨水泥渗漏几率与注射剂量成正相关；注射量过多会增加骨水泥渗漏，并使相邻椎

33、体弹性模量差异变大，且增加病椎高度，增加邻椎应力，最终增加邻椎骨折风险。对于骨水泥注射量控制，学者Belkoff3认为PMMA注射2ml即可恢复椎体强度，注射6ml可恢复椎体刚度。 在 PKP中，若骨水泥注射剂量超出了球囊膨胀形成空腔所能容纳最大剂量，椎体内压力则会骤然增加，增大了骨水泥渗漏几率。所以，注射时不应过分强调将整个椎体充满骨水泥，剂量需与球囊扩张所形成空腔体积相适应，这么既能到达很好临床效果，又能降低骨水泥渗漏。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第64页 骨水泥粘度 在学者 Baroud1建立骨水泥渗漏试验中，经过注入不一样粘度骨水泥可观察骨水泥渗漏与骨水泥粘度关系。结果：注入

34、调制后5-7min骨水泥，粘度低，50%以上模型出现渗漏；调制后7-10min骨水泥粘度为中间瞬变状态，注入后10min骨水泥呈生面团状，粘度高，注入未发生渗漏。骨水泥粘度还是经过注入时是否渗漏影响邻近椎体再骨折发生。1.Baroud G, Crookshank M, Bohner M. High-viscosity cement signifi-cantly enhances uniformity of cement fill ing in vertebroplasty: an experimental model and study on cement leakage. Spine (Ph

35、ila Pa 1976), , 31(22): 2562-2568.时间粘滞度渗漏百分比5-7min低50%7-10min瞬变10min高未发生史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第65页椎体恢复高度与邻近椎体再骨折理论上，咱们需要将压缩椎体恢复到正常生理高度。椎体成形术能够经过恢复塌陷椎体高度缓解脊柱后凸畸形，从而减轻后凸畸形引发并发症。不过，恢复椎体正常高度会增加其它椎体周围软组织张力，增加邻椎负荷，最终造成新发骨折。学者Zhang等和Ma等研究也支持这一结论。而Yoo等认为椎体高度纠正过分经过动态锤效应增加远隔椎体骨折风险。Lin等研究认为，椎体高度过分纠正意味着脊柱后凸畸形也纠正过分

36、，那么后凸畸形纠正过分也可能是术后非手术椎体再骨折危险原因。不过更多研究却没有发觉二者之间相关性。1 Lin WC, Cheng TT, Lee YC, et al. New vertebral osteoporotic compression fractures after percutaneous vertebroplasty: etrospective analysis of risk factorsJ. J Vasc Interv Radiol, , 19 (2 Pt 1): 225231.史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第66页手术技巧、宣传教育、康复锻炼椎体再骨折与椎体成形术

37、手术技巧有一定关系，所以怎样提升椎体成形术手术技巧也是降低椎体再骨折主要办法之一。万双林等提议采取闭合复位辅助下经皮椎体成形术治疗骨质疏松性骨折，以增加骨水泥在病椎骨小梁内渗透，提升骨水泥与骨质咬协力，降低手术椎体再骨折。采取“一线影”透视技术、“不黏”始注技术、“骨水泥分次调制”技术、控制骨水泥注入量等方法降低骨水泥向椎间盘渗漏、防止术中椎体高度及脊柱后凸畸形过分纠正等均能在预防椎体再骨折中起到一定作用。术后宣传教育和康复功效锻炼对预防椎体再骨折一样主要。医护人员应重视对患者进行防跌倒宣传教育与训练，要求患者戒除不良癖好、坚持平衡饮食、多晒太阳、多做户外活动和家庭自我训练，尤其是静力性体位训

38、练和步行锻炼。严重骨质疏松患者，术后早期提议腰围保护下进行功效锻炼。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第67页椎体成形术后是否增加再骨折风险严世贵率领经过文件检索与meta分析： 经皮椎体成形术与保守治疗对比：1、经皮椎体成形术能显著缓解疼痛；2、在生活质量评定上，经皮椎体成形术RDQ评分（随访30天）及QUALFFO评分上较对照组提升；3、经皮椎体成形术不会提升新发骨折风险史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第68页教授共识年底值年8月，在北京、上海、广州、长沙、重庆等城市召开了多场以“骨质疏松干预疗效监测与评定”为主题骨质疏松教授谈论会，形成广泛教授意见；在此基础上又召开了全国教授研

39、讨会，对其进行审阅并产生最终教授意见。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第69页教授共识提升依存性及其主要意义疗效监测与评定新发骨折疗效监测与评定BMD疗效监测与评定BTM疗效监测与评定长久疗效监测疗效监测与评定其它史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第70页疗效监测与评定提升依存性依存性不足 患者对疾病病理生理及治疗目标认识不足，自己又没有特异性症状，不依存治疗情况非常普遍。据统计，美国1年内骨质疏松症患者终止治疗率达45.2%。上海，患者累计停药率高达35%；广东惠州市06-08药品依存性差百分比高达68.6%。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第71页疗效监测与评定提升依存性教

40、授推荐-随访 设置专职联络人员，了解和指导患者用药过程中碰到各种问题，勉励患者定时随访，改进患者依存性；对生活方式管理、营养管理、运动管理及防颠倒办法说教，并进行生活质量评价。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第72页疗效监测与评定新发骨折 骨折风险降低是抗骨质疏松治疗最终目标，也是骨质疏松药品 III 期临床研究主要疗效评价终点。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第73页疗效监测与评定新发骨折 骨折风险不能消除而只能降低 较长时间降低 40% 70% 当前抗骨质疏松药品治疗史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第74页 怎样对待新发骨折 治疗失败？ 骨量低下降低骨量丢失 新发骨折防止

41、更早发生或多发疗效监测与评定新发骨折史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第75页 随访新发骨折评定： 关注患者颠倒史、临床骨折及影像学骨折（椎体骨折可无临床症状，极易漏诊）。脆性骨折 诊疗骨质疏松症，可无BMD汇报 提醒骨质量及强度下降，改变骨折风险，改变治疗策略。疗效监测与评定新发骨折史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第76页疗效监测与评定BMD诊疗金标准应用最广泛疗效监测和评定方法一定程度上反应治疗后骨折风险降低情况BMD上升与骨折风险降低显著相关史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第77页疗效监测与评定BMDBMD检测方法 DXA检测最常见，QCT测量体积BMD，可选择性测量椎体

42、松质骨BMD，较敏感；DXA与QCT测量骨密度与骨骼生物力学强度有显著正相关性。中轴骨DXA或腰椎松质骨QCT可用于骨质疏松疗效监测。当前尚无足够证据支持外周 BMD 测量方法用于疗效监测。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第78页谢 谢！史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第79页疗效监测与评定BMDBMD检测时间间隔 治疗开始后可每年检测1次 BMD，在BMD 到达稳定后能够适当延长间隔，比如 2年监测1次。对于特殊病例，如糖皮质激素引发骨质疏松等能够每6个月监测1次。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第80页最好使用同一台机器进行疗效监测 BMD 随访，便于前后结果比较。使用Q

43、CT检测腰椎小梁骨密度，也可用于监测治疗相关骨密度改变。含松质骨成份越多部位 BMD 提升越为显著，经典BMD升高程度依次为腰椎全髋股骨颈前臂远端，治疗开始后前 6 12 个月升高最快，随即趋于迟缓。疗效监测与评定BMDBMD检测注意史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第81页BTM 能够辅助诊疗和判别诊疗骨质疏松症，如判断高、低转换类型; 早期疗效监测，确定预期治疗反应是否出现; 辅助判断依从性，依从性高患者，监测结果与预期治疗反应契合度更高; 最终，可作为更换治疗方案辅助参考。 BTM 改变主要意义是了解药品是否起作用，而不是作为最终疗效判断，其能够帮助在 BMD 还未出现显著改变前提升

44、患者依从性，确保治疗进行。疗效监测与评定BTMBTM 检测临床意义:史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第82页 BTM能够提供骨骼动态信息， 作用和功效独立于BMD，同时也与BMD成为互为补充监测伎俩，二者结合起来综合诊疗含有更高临床价值。疗效监测与评定BTMBTM 与 BMD史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第83页史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第84页疗效监测与评定BTM 骨转换标志物 推荐 骨形成指标 血清I型原胶原N端前肽 (procollagen typeI n-terminal propeptide，PINP) 骨吸收指标 血清I型原胶原C末端肽 (serum C-

45、terminal telopeptide，S-CTX)流程 开始治疗前 检测基线值 促形成药品治疗后3个月 抑制吸收药品治疗后3-6个月 史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第85页 BTM超出显著改变阈值，认为治疗有效，继续治疗；无显著改变，并不一定需要停药或更换治疗方案，而是首先评定患者依从性，其次排除继发性原因，另外还要考虑钙和维生素D补充是否充分、患者消化吸收功效、前后检测试验条件是否相同等。疗效监测与评定BTMBTM 检测解读史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第86页疗效监测与评定BTM应用之前需评定患者依从性、维生素D情况、营养情况、并发症与合并症、生化指标、风险原因以及用药

46、时间是否够长等对检测人员、检测方法、试剂盒等进行质控，并嘱患者注意空腹、防止食用或服用可干扰检测饮食和药品，每次在相同时间段检测等。因药品及检验实物不一样，结果迥异；以双膦酸盐为例，假如是血清指标最少要超出30%，尿液指标则需要超出50%。BTM 检测注意史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第87页疗效监测与评定长久疗效监测长久治疗监测: 骨质疏松干预时间长短由干预方案和干预目标决定。骨折风险降低是判断疗效最终也是最主要指标。应依据不一样药品大型随机对照临床研究疗效和安全性数据决定治疗时间: 如普通主张采取双膦酸盐治疗需35年，采取 甲 状 旁 腺 激 素 (PTH)治疗需12年，今后再进行

47、评定。基础干预办法没有疗程问题，需要长久甚至终生连续。 药品治疗时间由患者骨折风险和药品最长使用证据(疗效、安全性和经济学)决定。采取双膦酸盐治疗35年后重新评定。满足以下全部条件患者，能够考虑暂停治疗，但需要定时追踪: 治疗期间无新发骨折，无新风险因子，无BMD显著下降(与治疗前基线相比) ，有严重脆性骨折史患者还需要股骨颈T值-2.5。 停药期间监测: 停药期间要规律随访。需要监测是否有新发骨折和 BMD 下降，前者尤其需要重视椎体影像学评定。停药 1 2 年后进行再评定，评定内容包含临床风险原因 ( 年纪、身高、新发骨折、其它新风险原因) ，BMD 以及椎体 形 态 等，依评定结果判断是否重新开始治疗。史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择第88页疗效监测与评定其它评定推荐检测血清 25 羟基维生素 D ( 25-hydroxyvitamin D，25OH-D) 、PTH、血常规、血钙、尿钙、肾功效和身高等指标。基础治疗很主要，补充钙和维生素D要充分。当前判断维生素D补充是否充分主要指标是血清 25OH-D水平。维生素D对于骨骼发育和维持有主