心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论

1、心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第1页患者基础情况 性别：男年纪：64岁身高：170cm体重：65kg体重:指数 22.49体表面积：1.788m2 肌酐去除率：82.9ml/min主诉：突发胸痛6小时住院科室：心血管内科住院时间：.05.20出院时间：2017.06.02心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第2页既往病史 既往有“青光眼”病史5年。否定“肝、肺、脾、肾”等主要脏器疾病史。否定“结核、乙肝”等传染病史否定有“高血压、糖尿病、冠心病”病史。既往用药史 无药品过敏史 青霉素个人史 吸烟30余年，1包/天，已戒5年，否定饮酒癖

2、好 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第3页现病史 患者入院前6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，连续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发烧、咯血，就诊当地医院行心电图提醒、aVF导联ST段抬高，测得血压60/40mmHg，予“阿司匹林、波立维”等药品口服及升压药应用后，出现呕吐1次，遂急诊我院。 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第4页辅助检验器械检验：（0520 ）平和县医院心电图：提醒、aVF导联ST段抬高。（0520）市医院床边心电图：1、窦性心律

3、 急性下壁心梗。试验室检验：(0520):*谷草转氨酶53.7U/L，肌酸激酶573U/L，肌酸激酶同工酶71.00U/L，*氯111.4mmol/L，*血糖6.94mmol/L，尿酸434.2umol/L；白细胞总数12.72109/L，嗜中性粒细胞百分比88.70%；肌红蛋白1000.0ng/ml，肌钙蛋白I9.15ng/ml；D二聚体1088.64ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第5页体格检验 体温: 36.6脉搏: 96次/分呼吸: 19次/分血压: 132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻

4、及干湿性啰音，听诊心率96次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。 此次患病以来，精神尚可，食欲普通，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，体重无显著改变。 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第6页入院诊疗1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死 Killip IV级.2、青光眼心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第7页 患者于-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉暂时起搏器置入术+冠状动脉支架置入术。术前体温：36.2，血压：77/53mmHg，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容等处理，血压升至100/62m

5、mHg，造影提醒左主干未见显著狭窄，前降支中远段狭窄90-95%，局部扭曲显著，远端血流TIMI2-3级；盘旋支及其分支未见显著狭窄，远端血流TIMI3级；右冠近段狭窄70-80%，中段狭窄80-90%，远段管壁不规则，远端血流TIMI2-3级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处， 前降支中远段病变处各植入1枚支架 -05-20（D1）术中诊疗： 冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变（累及前降支、右冠）) 心源性休克 心功效级(KILLIP分级)。 简明病程统计及用药日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第8页初始治疗方案：药品名称剂 量路径频次起止时间阿司匹林肠溶片(拜阿

6、斯匹灵) 100mgpoqd05020 - 0602替格瑞洛片(特批药)(倍林达) 90mgpobid05020 - 0602雷贝拉唑钠肠溶片(信卫安) 10mgpoac05020 - 0528阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn05020 - 0531低分子肝素钠针(齐征) 5000IUihq12h05020 - 05280.9%氯化钠针(生理盐水) 冠心宁针(限心内科使用) 250ml40mlivgttqd05020 - 0527心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第9页药品名称剂 量路径频次起止时间0.9%氯化钠针(生理盐水)22ml多巴胺针80mg44ml160mg静泵qd暂

7、时0.9%氯化钠针(生理盐水)25ml去甲肾上腺素针4mg50ml8mg静泵qd暂时5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 氯化钾注射液 25%硫酸镁注射液 500ml1.5g10mlivgttqd暂时0.9%氯化钠针(生理盐水) 注射用泮托拉唑钠(潘妥洛克) 100ml40mgivgttqd暂时0.9%氯化钠针(生理盐水) 替罗非班针(鲁南恒康) 40ml2.5mg静泵qd暂时5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 维生素B6注射液 维生素C注射液 500ml100mg2givgttqd暂时心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第10页2017-5-21（D2） PCI术后第1天，心电监测提醒：自主心律，未见起

8、搏心律，起搏器起搏、感知功效良好，今予拔除暂时起搏器。床边胸片15：54（0521）心肺未见显著 患者18:30再次出现重复胸痛发作，复查心电图提醒前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。造影提醒右冠支架通畅，未见显著狭窄，远端血流TIMI3级；左主干未见显著狭窄，前降支中远段支架通畅，未见显著狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流TIMI2-3级；盘旋支及其分支未见显著狭窄，远端血流TIMI3级；送入SION导丝至前降支远端，送入Marverick22.015mm球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠100ug”

9、，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提醒前降支远端血流TIMI3级。术中见前降支痉挛。简明病程统计及用药日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第11页深静脉置管及小抢救统计 患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，患者仍重复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心电监护示室性逸搏心率，马上予阿托品1mg iv，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐步上升，血压波动于137-150/70-85mmHg，心率波动于120-150次/分，窦性心率，血氧饱和度连续维持在99%，血压、心率上升后患者神志仍

10、逐步转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔1mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，马上压迫止血。体温：37.9 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第12页 辅助检验 器械检验： 床旁B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，马上联络行头颅CT、胸部、上腹部CT（0521）:1.左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，提议复查；2.双侧胸腔少许积液；3.前列腺增生并钙化斑形成；4.未除双侧额叶少许小出血灶，提议MR检验；5.双侧上颌窦及筛窦少许炎症。床边心电图：窦性心律 急性下壁、后

11、壁心梗。试验室检验：(0521):*白细胞总数 20.52 109/L，嗜中性粒细胞百分比 89.2 %;BNP 285 pg/ml，肌红蛋白 109.8 ng/ml，肌钙蛋白I 49.60 ng/ml，凝血四项+D2聚体+FDP(0521):D二聚体 1088.64 ng/mL，降钙素原 0.56 ng/ml。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第13页请神经内科会诊后（口头）：未见显著脑出血、脑梗塞表现，考虑止痛镇静药品作用可能，继续观察。请呼吸内科急会诊后（口头）：左肺部炎症可能。 患者神志逐步好转，嗜睡状态，血压波动在120-137/70-85mmHg，心率106-114次/分，

12、窦性心率，血氧100%。 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第14页诊疗办法：药品名称剂量路径频次起止时间硝酸异山梨酯缓释片(畅欣达) 20mgpoq120521-0602盐酸地尔硫卓片(合心爽) 15mgpotid0521-05230.9%氯化钠针(生理盐水) 注射用泮托拉唑钠100ml40mgivgttqd0521-05210.9%氯化钠针(生理盐水) 万古霉素粉针(稳可信) 100ml1givgttqd0521-0528莫西沙星针(拜复乐) 0.4givgttqd0521-0602心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第15页患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无

13、头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量降低，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无显著肿痛。查体:体温:37.5脉搏:94次/分呼吸:19次/分血压:127/85mmHg。2017-5-22（D3） 床边心电图示（0522）:窦性心律 房性早搏 肢导联低电压 房性逸搏。 床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小：301610，边界清，形态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表20mm。检验提醒：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能。简明病程统计及用药日志 辅助检验：(0522)肾功电解质:钾 3.43 mmol/L，钙1.74 mmol/L，血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白 2

14、.40 mmol/L。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第16页药品名称剂量路径频次起止时间5%葡萄糖针 氯化钾注射液 500ml1.5givgttqd.05.22-.05.255%葡萄糖针 氯化钾注射液 维生素B6注射液 500ml1.5g100mg10mlivgttqd.05.22-.05.2710%KCL溶液10mlpotid暂时诊疗办法：心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第17页 患者无诉显著胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量降低，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无显著肿痛。查体:体温:36.9脉搏:82次/分呼吸:18次/分血压:132

15、/81mmHg。2017-5-23（D4）辅助检验：床旁胸部正位（-05-23）左肺炎症。 急诊肌红+肌钙I测定(0523):肌红蛋白 69.0 ng/ml， 肌钙蛋白I 12.37 ng/ml，粪常规未见异常。 简明病程统计及用药日志诊疗办法: 改用:盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg po tid 停用：替罗非班2.5mg+0.9%氯化钠针40ml 静脉泵入心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第18页2017-5-24（D5） 患者无胸痛，无胸闷、心悸。查体:血压:147/80mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率82次/分，心律齐，心音正常。辅

16、助检验：试验室检验(0524):B型钠尿肽 146 pg/ml，白细胞总数 11.71 109/L，嗜中性粒细胞总数 9.45 109/L，嗜中性粒细胞百分比 80.70 %，*血红蛋白 100 g/L，钾 3.50 mmol/L，*钙 1.88 mmol/L，凝血酶原时间国际单位 1.04 ，活化个别凝血活酶时间 52.9 秒，活化凝血活酶时间比率 1.56 ，纤维蛋白原 5.69 g/L，D二聚体 1044.82 ng/m。 简明病程统计及用药日志诊疗办法: 加用:呋塞米（速尿）20mg po qd心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第19页2017-5-26（D7） 患者无胸痛，无

17、胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无显著肿痛，较前消退。查体:血压:104/69mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率63次/分，心律齐。简明病程统计及用药日志诊疗办法: 停用:注射用艾司奥美拉唑钠40mg ivgtt qd 去甲肾上腺素针8mg +0.9%氯化钠针50ml 静脉泵入 多巴胺针160mg +0.9%氯化钠针50ml静脉泵入心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第20页2017-5-28（D9） 患者咳嗽、咳痰基础好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未

18、闻及杂音。 低分子肝素钠针(齐征) 5000IU ih bid 万古霉素粉针1g po q12h 停用：诊疗办法:简明病程统计及用药日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第21页 加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）0.05ml，滴患眼 qd2017-5-30（D11） 患者咳嗽、咳痰基础好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适，考虑眼压高加重青光眼。余同前诊疗办法:简明病程统计及用药日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第22页2017-5-31（D12） 患者无诉不适。查体：BP110/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂

19、音。 辅助检验：试验室检验(0531):血红蛋白 103 g/L，肌钙蛋白I0.09ng/ml，餐后2小时血糖11.40mmol/L；谷丙转氨酶101.7U/L，*谷氨酰转酞酶74.8U/L，*白蛋白33.00g/L，谷草转氨酶49.7U/L，钙2.08mmol/L；试验室检验 (0531):降钙素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.51mmol/L；餐后2小时血糖13.00 mmol/L，糖化血红蛋白5.40 %。 器械检验：胸部CT（0530）1.原双肺炎症较前略吸收、降低：提议治疗后复查；2.双侧胸腔少许积液较前略增多。 简明病程统计及用药日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第

20、23页诊疗方案： 加用：双环醇片25mg po tid 多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg po tid心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第24页2017-6-2（D14） 患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：107/60mmHg，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出院手续。 简明病程统计及用药日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第25页出院诊疗1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变，累及前降支、右冠)Killip IV级.2、双肺炎3、双侧胸腔积液4、糖尿病(2型可能)5、轻

21、度贫血6、肝功效异常(药品性肝损可能)7、电解质紊乱8、青光眼 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第26页出院带药药品名称剂量路径频次阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 100mgpoqd替格瑞洛片(特批药)(倍林达) 90mgpobid地尔硫卓缓释片 90mgpopn铝碳酸镁咀嚼片(达喜) 1gpotid泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克) 40mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片 40mgpoqd呋塞米片(速尿) 20mgpoqd瑞舒伐他汀钙片(可定) 5mgpoqn双环醇片(百赛诺) 25mgpotid多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复) 456mgpotid心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第27

22、页问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？药品名称剂量路径频次起止时间莫西沙星针0.4givgttqd.05.21-.06.020.9%氯化钠针(生理盐水) 万古霉素粉针(稳可信) 100mg1givgttq12h.05.21-.05.280521（13:54）床旁胸部正位：心肺未见显著病变。0521（23:24）胸部CT：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，提议复查，双侧胸腔少许积液。0523床旁胸部正位：左肺炎症。0527床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、降低；提议治疗后复查心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第28页时间WBCNEU%PCT血培

23、养052012.7288.7052113.6483.8052120.5289.20.56052411.7180.705305.21采集无菌生长05319.2869.70.05患者体温改变图及感染试验室指标心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第29页 小区取得性肺炎是指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染在入院后于潜伏期内发病肺炎。中国成人小区取得性肺炎诊疗和治疗指南心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第30页 重症CAP诊疗标准:符合以下1项主要标准或3项次要标准者可诊疗为重症肺炎，需亲密观察，主动救治，有条件时可收住ICU治疗（IIA）主要标准：（1）需要气

24、管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经主动液体复苏后仍需要血管活性药品治疗。次要标准：呼吸频率 30 次 /min；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍； 血尿素氮7.14mmol/L;收缩压 90mmHg需要主动液体复苏； 中国成人小区取得性肺炎诊疗和治疗指南心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第31页按照指南诊疗标准，该患者年纪64岁，动脉收缩压90mmHg，非重症肺炎。CAP经验性抗感染治疗推荐意见对于需住院CAP患者初始经验治疗提议单B内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联适用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。故给

25、予患者莫西沙星合理。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第32页 冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防感染，但因患者手术操作时间长，患者白细胞及体温在术后都有显著升高，为预防导管相关血源性感染，皮肤表面定植菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌 ，理论上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但患者青霉素过敏故给予万古霉素预防感染。患者肾功效正常，无需调整2种抗菌药品给药剂量使用方法用量合理。患者给予万古霉素一周使用疗程合理。针对肺部感染给予莫西沙星用药疗程在7-14天内合理。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第33页问题二：患者0521加用硝酸异山梨酯+盐酸地尔硫卓原因？心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第34页 患者术中提醒有前降支冠脉痉挛。 近段冠脉痉挛造成心肌透壁缺血已为冠脉造影所证实。年冠状动脉痉挛综合征诊疗与治疗中国教授共识 冠状动脉痉挛是一个病理生理状态，因发生痉挛部位、严重程度以及有没有侧支循环等差异而表现为不一样临床类型，包含 CAS 引发经典变异型心绞痛、非经典 CAS 性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第35页CCB 是疗效最必定且应用最广泛防治且应用最广