妊娠合并梅毒母婴传播的预防

1、妊娠合并梅毒母婴传播的预防妊娠合并梅毒母婴传播的预防第1页梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平主要指标之一。当前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒承诺。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第2页梅毒 定义由梅毒螺旋体引发一个慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，快速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可经过胎盘传给下一代。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第3页病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema），不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧菌，

2、体内可长久生存繁殖，以横断裂方式一分为二进行繁殖。人体外生存普通超不过12个小时。离开人体很快死亡抵抗力很弱，化学药品很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、来苏水、酒精、11000高锰酸钾液等易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡。缺氧环境生存数天，潮湿衣服存活数小时，血库中普通能存活24小时。梅毒螺旋体不耐高温，4060时23分钟就能死亡，100时则即刻死亡。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第4页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第5页一传染源易感人群：储存宿主：人唯一自然宿主梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒唯传染源。梅毒为性传输疾病，性活跃人群为梅毒易感人群。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第6页传染方式：性接触

3、传输占95%多数经过性交直接接触传染，所以接种部位一般为生殖器梅毒孕妇可经过胎盘传给胎儿，也可经过产道传染胎儿少数经过接吻、哺乳、输血、接触污染衣物、毛巾和医疗器械等未治疗者感染后1年内传染性最大，感染后4年，性接触普通无传染性。但仍可传染给胎儿妊娠合并梅毒母婴传播的预防第7页流行病学全球每年梅毒新感染人数约为1200万人，而其中先天梅毒发病人数约每年70-150万人妊娠梅毒：北欧、美国血清阳性率 0.02-4.5%非洲3%-18%先天梅毒：1996年美国30/10万非洲1-3%初生儿和小于6月龄儿梅毒血清学阳性或先天梅毒体征妊娠合并梅毒母婴传播的预防第8页一期与二期梅毒发病率：121979年

4、重庆市汇报首例梅毒病例1993年后增幅大，年均增加83，年全国梅毒首次超出淋病，年汇报梅毒385 687例，死亡74例,期与二期梅毒发病率：12.72/10万 ，增长8.4%(一期和二期梅毒愈加真实反应梅毒疫情)胎传梅毒发病率：66.55/10万活产数妊娠合并梅毒母婴传播的预防第9页危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症增加对HIV易感性妊娠合并梅毒母婴传播的预防第10页5.9我国：未治疗组治疗组死胎早产死产47.3%31.6%5.3%5.9%59%0%妊娠合并梅毒母婴传播的预防第11页致病机理梅毒螺旋体

5、破损皮肤及粘膜24周潜伏期 局部大量繁殖 硬下疳(一期) 12月 自行消失附近淋巴结 血液播散全身组织和器官 二期梅毒三期梅毒 心血管、神经等损害妊娠合并梅毒母婴传播的预防第12页临床分期早期梅毒晚期梅毒感染在2年以内，包含一期、二期病期2年,也称三期梅毒, 约30%患者RPR转阴, TPPA几乎100%阳性潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）感染后2年以内者为早期潜伏梅毒，2年者为晚期潜伏梅毒，可连续多年乃至终生,随时间延长NTrAT阳性率降低先天梅毒 （早期 2岁以内发生,类似二期梅毒;晚期2岁后发生,类似三期梅毒;先天潜伏梅毒 2岁为早期先天潜伏梅毒, 2岁为晚期先天潜伏梅毒）

6、妊娠合并梅毒母婴传播的预防第13页临床分期一期梅毒： 螺旋体侵入人体后，在真皮形成感染灶,潜伏期2-4周，出现丘疹、水泡、硬下疳，大小阴唇、宫颈、少数唇、咽，直径1-2cm、界清、肉红色糜烂。2-6周自愈。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第14页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第15页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第16页临床分期二期梅毒个别患者梅毒螺旋体自病灶扩散入血，在感染后710周，出现全身各系统损害，包含皮肤、粘膜，可低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。全身皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少许鳞屑附着。常对称分布，密集不融合。不痛不痒，这种梅毒疹如发生在掌跖部含有诊疗意义。梅毒疹可自

7、然消退，又可复发。虫蚀样脱发，骨膜炎等。3周至3月自愈。病损消退后，常无临床症状和体征，仅梅毒血清试验阳性，易被忽略。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第17页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第18页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第19页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第20页二期梅毒扁平湿疣妊娠合并梅毒母婴传播的预防第21页临床分期：三期梅毒未治疗人1/3约在首次感染后5年20年后发生三期梅毒。不但侵及皮肤粘膜，并累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。临床表现：树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅毒，内脏梅毒（心血管梅毒，神经梅毒等）。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第22页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第2

8、3页三期皮肤粘膜梅毒妊娠合并梅毒母婴传播的预防第24页潜伏梅毒（隐性梅毒）未治疗或治疗剂量不足，感染轻，或抵抗力强引发很长时期没有临床表现，但RPR、TPPA血清反应阳性，脑脊液正常，又称隐性梅毒。体内仍存在梅毒螺旋体，机体抵抗力降低时能够产生症状。早期潜伏梅毒，晚期潜伏梅毒。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第25页梅毒临床表现多样性轻易被误诊误治头顶部白斑转诊而来白癜风患者，因为白斑，头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检验，RPR阳性脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮软膏等药品，几个脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要

9、表现二期梅毒。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第26页硬下疳被诊疗为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。二期梅毒疹诊疗为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等。晚期神经梅毒精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第27页妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能经过筛查发现妊娠合并梅毒母婴传播的预防第28页未经治疗梅毒病程一、二期梅毒未经治疗15%树胶肿性梅毒10% 心 血 管 梅10%神经梅毒65%无显著临床表现（潜伏梅毒）妊娠合并梅毒母婴传播的预防第29页先天梅毒（conge

10、nital syphilisCS 胎传梅毒）：梅毒螺旋体在妊娠任何时期均可感染细胞滋养层，胎儿宫内感染梅毒后，可造成流产，早产或死胎，先天梅毒。先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有较严重内脏损害妊娠合并梅毒母婴传播的预防第30页梅毒螺旋体脐血进入胎儿体内直接感染胎盘胎儿肝、脾、胰、骨等多器官损伤小动脉内内膜炎胎儿缺血、缺氧，宫内发育受限妊娠合并梅毒母婴传播的预防第31页早期先天梅毒临床症状：两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒。表现为暴发性播散性感染。发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞

11、可造成哺乳困难。皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。皮肤粘膜损害分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检验，可见到螺旋体，梅毒血清试验阳性。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第32页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第33页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第34页先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第35页晚期先天梅毒：两岁后，多发生在78岁儿童或青春期。

12、可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外以下三个特征性表现，含有诊疗意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相同，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第36页妊娠合并梅毒母婴传播的预防第37页先天潜伏梅毒先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第38页梅毒试验室诊疗 暗视野显微镜检验梅毒血清学试验组织病理学妊娠合并梅毒母婴传播的预防第39页一、暗视野显微镜检验标本采集部位：一期或二期梅毒皮肤或粘膜损害淋巴结

13、穿刺液需用暗视野显微镜进行镜检，且对采样要求比较严格镀银染色法，可采取普通显微镜进行镜检，提升了检测敏感性妊娠合并梅毒母婴传播的预防第40页暗视野显微镜观察在暗视野显微镜下，先用低倍镜，再转至高倍镜梅毒螺旋体在暗背景上呈白色发光，螺旋整齐，运动规律,可较迟缓地围绕长轴旋转，如同一只开塞钻。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第41页暗视野显微镜结果阴性，不能排除梅毒:1. 因为病灶处螺旋体数量太少、2.患者已接收抗生素治疗、3.皮肤病损趋向好转4.不是梅毒螺旋体感染单次阳性率50%.不论暗视野检测结果怎样，都应采血作血清学检测妊娠合并梅毒母婴传播的预防第42页二、梅毒血清学检验：当人体感染梅毒螺旋体后4

14、周10周左右，血清中可产生:1. 抗类脂抗原非特异性反应素抗体2. 抗梅毒螺旋体抗原特异性抗体。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第43页梅毒血清学检验非梅毒螺旋体抗原血清学试验(检测抗心磷脂抗体)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)妊娠合并梅毒母婴传播的预防第44页梅毒血清学检验梅毒螺旋体抗原血清学试验(抗梅毒螺旋体抗原特异性抗体)梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA)梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA)梅毒-酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)梅毒免疫层析法-快速检测 (TP-RT)化学发光免疫分析法(CLIA)妊娠合并梅毒母婴传播的预防第45页非梅毒螺旋体RPR

15、/TRUST抗原试验临床意义疗效观察、判定复发及再感染用于普查、婚检、产前检验妊娠合并梅毒母婴传播的预防第46页RPR/TRUST非梅毒螺旋体抗原试验疗效观察、判定：未经治疗可长久存在。适当治疗后，抗体降低转阴，早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后3个月，抗体滴度下降2个稀释度，6个月下降4个稀释度。一期梅毒普通约1年后可转为阴性，二期梅毒2年后可转为阴性。但晚期梅毒治疗后血清滴度下降迟缓，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第47页RPR/TRUST非梅毒螺旋体抗原试验临床意义有生物学假阳性(滴度常5mm3或CSF蛋白定量40mgdl妊娠合并梅毒母婴传播的预

16、防第86页婴儿预防性治疗!以下情况需要进行预防性治疗孕妇未经充分治疗1. 孕期未接收全程、足量青霉素治疗，2. 接收非青霉素方案治疗3. 分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗孕产妇所生儿童出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度4倍,也无临床表现，需要进行预防性治疗妊娠合并梅毒母婴传播的预防第87页婴儿预防性治疗!苄星青霉素G 5万单位/千克体重，单次，双臀，肌肉注射。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第88页梅毒感染产妇所生儿童随访和处理！1. 对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检验或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验（RPR)。1 RPR

17、呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第89页儿童随访和处理2 RPR呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗，继续每隔3个月随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验(RPR)，假如（1）连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停顿观察。（2）6月龄时未转阴，一直维持在低滴度水平，则继续每3个月进行1次梅毒螺旋体抗原血清学试验(TPPA)，任何1次转阴，可排除先天梅毒，停止观察；如18月龄后TPPA仍为阳性，可回顾性诊疗先天梅毒。（3）任何1次RPR滴度不下降或反而上升，结合临床表现，可

18、诊疗先天梅毒。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第90页儿童随访和处理3 呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，但有梅毒感染临床症状，应给予婴儿规范抗梅毒治疗和随访。18月龄后进行梅毒螺旋体抗原血清学(TPPA)试验。如呈阴性反应，可排除先天梅毒。如呈阳性反应，可回顾性诊疗先天梅毒。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第91页儿童随访和处理4 呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲4倍，不论有没有梅毒感染临床症状，应考虑先天梅毒诊疗（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范抗梅毒治疗和随访。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第92页儿童随访和处理2. 对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检验或梅毒螺旋体IgM抗体检测者：1

19、 如检验结果呈阳性反应，应考虑先天梅毒诊疗，给予婴儿规范抗梅毒治疗和随访。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第93页儿童随访和处理2 如检验结果呈阴性反应，可继续检验非梅毒螺旋体抗原血清学定量(RPR)试验，按照前述步骤进行随访和处理。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第94页儿童随访和处理凡诊疗为先天梅毒婴儿，均应上报先天梅毒汇报卡，提供规范治疗、随访和转介服务。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第95页早期先天梅毒治疗标准!1治疗越早效果越好；2治疗必须规则、足量、足疗程；3首选青霉素治疗；4治疗后要定时随访。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第96页早期先天梅毒治疗标准症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先

20、立足于抢救生命，小心慎重地进行治疗，避免发生严重吉海反应。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第97页早期先天梅毒治疗!（1）治疗对象1. 确诊或高度疑似病例:即(1)有先天梅毒临床表现，(2)非梅毒螺旋体抗体滴度是母亲四倍或以上，(3)取婴儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第98页早期先天梅毒治疗(1)治疗方法 水剂青霉素G：出 生七日以内新生儿 5万单位/kg/次，q12h静滴，连续10天。出生7天以后婴儿，每8小时1次，连续10日。 普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10天。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第99页早期先天梅毒治疗（2）治疗对

21、象2.婴儿体检正常，仅表现为非梅毒螺旋体抗体阳性,滴度与母亲滴度相同或升高未达4倍，同时(1)母亲没有治疗尤其是分娩前4周内未治疗，或治疗不充分；(2)母亲用红霉素或其它非青霉素方法治疗。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第100页次，以后则每8小时早期先天梅毒治疗(2)治疗方法水剂青霉素G， 10-15万单位/kg/日，每次5万单位/kg，静脉给药，出生后前7天每12小时1以后则每8小时一次次，总疗程为10天。或普鲁卡因青霉素G，每次5万单位/kg，肌肉注射，每日一次，共10天.或苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉注射。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第101页早期先天梅毒治疗（3）治疗对象3.婴

22、儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲滴度相同或升高未达4倍，同时(1)母亲在怀孕期间接收了与病期一致治疗，且治疗时间比分娩早4周以上，(2).母亲无再感染或复发证据。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第102页早期先天梅毒治疗(3)治疗方法苄星青霉素G， 5万单位/kg，单次肌肉注射 分两侧臀肌妊娠合并梅毒母婴传播的预防第103页早期先天梅毒治疗（4）治疗方法4. 婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲滴度相同或升高未达4倍，同时（1）母亲在妊娠前经过充分治疗，（2）母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩时均维持较低水平(RPR 1:4, VDRL 1:2; )。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第

23、104页早期先天梅毒治疗(4)治疗方法无需治疗，但在不能确保随访时用苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉注射。妊娠合并梅毒母婴传播的预防第105页早期先天梅毒治疗：中、短效青霉素水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一线药品：CSF苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌浓度，也不能杀灭隐藏梅毒螺旋体如中止治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始妊娠合并梅毒母婴传播的预防第106页母毒治非亲治疗青娩前阳 性反 应#梅 毒 感 染 产 妇 所 生 新 生 儿梅毒感染孕产妇所生儿童随访及先天梅根 据 母 亲 孕 期 治 疗 情 况予 以 预 防 性 治 疗孕 期 没 有 接 受 过 规 范 性 梅疗

24、新 生 儿 应 进 行 预 防 性， 特 别 是 母 亲 妊 娠 期 应 用霉 素 方 案 治 疗 或 母 亲 在 分1个 月 内 才 进 行 梅 毒 治 疗 者毒感染状态监测！阴性反应没有条件进行梅毒螺旋体暗视野检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测采 集 新 生 儿 静 脉 血 ， 进 行非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 *定 量 检 测有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测阴性反应阳 性 反 应每 3个 月 进 行非梅毒螺旋体抗原血滴度 母亲滴 度 4倍 ，无临床症状给予儿童预防性治疗滴度 3周驱梅治疗。苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注， 共3次（除外神经梅毒时）。如脑脊液异常按神经梅毒治疗。妊娠合并梅毒母婴传播的预防