室性早搏医学

1、门诊病历 患者郭某某，女性，因“阵发性心悸20余天”来我院门诊就诊，诉20多天前开始出现劳累后心悸，伴气促，呈阵发性，每次连续数秒钟至三分钟。症状于劳累、熬夜、饮用咖啡后显著，休息可缓解。查体：血压110/78mmHg，双肺无异常，心率100次/分，可及偶发心律不齐。该患者可能是什么疾病？1第1页室性期前收缩Premature ventricular beat (PVB)2第2页定义definition正常心电冲动起源： 窦房结心脏传导系统：结间束（Knot bundle）房室结（ Atrioventricular node）希氏束 （His bundle）左右束支 （Left and rig

2、ht bundles）浦肯野纤维（Purkinje fibers）希氏束分叉以下部位过早发生，提前使心肌除极心博。 心脏传导系统3第3页病因 etiology功效性：正常人、精神刺激、烟、酒、咖啡。器质性心脏病：高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂。药品：洋地黄、奎尼丁，三环类抗抑郁药。其它：电解质紊乱，缺血、缺氧、左室假腱索、麻醉和手术。4第4页室早流行病学 epidemiology 5第5页临床表现 clinical manifestations症状：无症状或心悸（palpitation），心脏停搏感、落空感，或代偿间歇（compensatory pause）后有力地心脏搏动。

3、体征：脉搏减弱、脱漏、提前心脏搏动后有一长间歇，第二心音减弱。颈静脉可见正常或巨大a波。（ 思索：还有什么时候可见a波？什么时候a波消失）6第6页心电图检验1、提前出现宽大畸形QRS波,时限常0.12秒;ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反。2、室性期前收缩与其前窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。3、室性期前收缩极少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。7第7页ABCD 二联律（bigeminy） 三联律（trigeminy）成对室早（Conjugate pvb）

4、室性心动过速（Ventricular Tachycardia）室性期前收缩类型8第8页单源、多源性室早单源性室早： 起源于同一个起搏点；形态、联律间距相同。多源性室早： 同一导联，2种以上形态、联律间距不等。9第9页室早分级1971年国外学者Lown首先依据24 小时动态心电图监测结果, 对室性早搏进行了分级：0级, 无早搏;I 级, 偶发室性早搏, 每小时少于30次, 或每分钟少于6 次; II级, 频发室性早搏, 每小时大于30 次, 或每分钟大于6 次; lII级, 多源、多形性室性早搏; VI A 级, 成正确室性早搏, 重复出现; VI B 级,成串室性早搏(3 个或3 个以上室性早

5、搏) 重复出现; V 级,Ro n T 现象。10第10页二十四小时动态心电图-holter一个能够长时间连续统计并编辑分析人体心脏在活动和平静状态下心电图改变方法。于二十四小时内可连续统计多达10万次左右心电信号。能够提升对非连续性心律失常检出率。可确定病人心悸、头晕、 昏厥等症状是否与心律失常相关，如极度心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、室性心动过速等，这是当前holter最主要、应用最广泛情况之一。holter也是监测心肌缺血标准化方法之一。11第11页二十四小时动态心电图-holter12第12页心电监护仪心电监护仪是医院实用精密医学仪器，能同时监护病人动态实用精密医学仪器。该设备含有心电

6、信息采集、存放、智能分析预警等功效。并具备精准监测、触屏操控、简单便捷等特点。13第13页讨论：这是什么心电图？答案：心脏按压波14第14页治疗应对患者室早类型、症状及其原有心脏病作全方面了解；然后，依据不一样临床决定是否给予治疗，及采取何种方法治疗。（一） 无器质性心脏病室性期前收缩不会增加这类患者心脏性死亡危险，如无显著症状，无需药品治疗。如症状显著，治疗以消除症状为目标。减轻患者焦虑与不安，去除诱因如吸烟、咖啡、应激等，药品宜选取受体阻滞剂。15第15页治疗（二）急性心肌缺血以前观点：AMI早期如出现室性期前收缩（提醒室颤发生可能性高），应予治疗：（可选取利多卡因）。因为溶栓及冠脉介入治

7、疗普及，室颤发生已经大大下降,故不再主张预防性使用。若AMI发生窦速与室性期前收缩，早期选取受体阻滞剂静注能有效降低心室颤动发生。急性肺水肿或严重心力衰竭合并室性早搏，治疗应针对改进血流动力学障碍，同时注意有没有洋地黄中毒或电解质紊乱（低钾、低镁）。16第16页治疗（三）慢性心脏病变心肌梗死后或心肌病患者并发室性早搏，有很高心脏性猝死危险性，尤其是LVEF显著降低时。受体阻滞剂对室性早搏疗效不显著，但可降低MI后猝死发生率；低剂量胺碘酮对MI后合并CHF伴有室性早搏者，能有效降低心律失常及心脏性死亡率。17第17页预后室早本身并不会造成死亡。主要关切之点是室早预后意义。CAST试验以后，人们已

8、经认识到，抑制室早并不总是能够降低随访中死亡。Epstein A E, Bigger J T, Wyse D G, et al. Events in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST): mortality in the entire population enrolledJ. Journal of the American College of Cardiology, 1991, 18(1): 14-19.药品抗心律失常药分类作用研究胺碘酮类抗心律失常药不降低死亡率，荟萃分析还证实可降低死亡危险。荟萃分析索他洛尔类死亡率增加临床试验-受体阻断剂类抑制室早作用并不强，但在心肌梗死和心衰患者，能够改进预后，尤其是能降低猝死发生率。临床试验英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪c类抑制了室早情况下却使长久死亡率较对照组成倍增加。CAST试验18第18页课堂小结掌握：室性期前收缩定义、临床表现、心电图诊疗特点、治疗。了解：室性期前收缩