常见精神障碍的全科医学处理

1、第十六章 常见精神障碍全科医学处理第1页第一节 焦虑障碍全科医学处理第二节 抑郁障碍全科医学处理第2页重点难点熟悉了解掌握常见焦虑障碍和抑郁障碍临床表现及诊疗、判别诊疗常见焦虑障碍和抑郁障碍治疗标准、药品治疗及心理治疗常见焦虑障碍和抑郁障碍病因及发病机制第3页焦虑障碍全科医学处理第一节第4页一、概述1. 惊慌发作常见，一年中有超出1/3人发生过，但多数无需治疗，只有少数发展为惊慌障碍。2. 惊慌障碍在人群中患病率为1%3%，常见于成年早期，女性多于男性。3. 广场恐惧症终生患病率约为6%10%。4. 一项调查表明特定恐惧症终生患病率为7.4%，12月患病率为5.5%。全科医学概论（第5版）（一

2、） 流行病学第5页遗传因素广场恐惧症病人具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属。 某些特定的恐惧症具有明显的遗传倾向。惊恐障碍也具有家族性，单卵双生子的同病率高于双卵双生子。 广泛性焦虑障碍病人的一级亲属患病率远高于一般人群的患病率。 全科医学概论（第5版）1.遗传原因（二） 病因与发病机制第6页2.神经生化原因全科医学概论（第5版）主要针对5-HT、NE和GABA开展研究社交恐惧症病人出现恐惧症状时血浆去甲肾上腺素水平升高。许多主要影响中枢5-HT药品对焦虑症状有效。苯二氮卓类药品作用于GABAA受体-氯通道-苯二氮卓受体复合体，含有抗焦虑作用。 第7页心理动力学理论 焦虑来自于内在心理冲突，

3、是童年或少年期冲突在成年后被激活。行为主义理论 焦虑是对一些环境刺激恐惧形成一个条件反射。全科医学概论（第5版）3.心理社会原因第8页（一）惊慌障碍临床表现在无特殊恐惧性处境时，病人体验到一个异乎寻常惊慌体验，伴有濒死感或失控感。感觉死亡将至，极度担心和恐惧，呼吸困难心慌、胸闷、头痛、头晕、四肢麻木、抖动、甚至四肢抽搐可出现大汗淋漓、心率加紧、血压升高等表现起病急骤，终止快速，间歇期基本正常发作期间病人意识清楚，警觉度高多数病人因为担心发病时得不到及时救治而产生回避行为 全科医学概论（第5版）二、临床表现第9页（二）广泛性焦虑障碍临床表现全科医学概论（第5版）1.精神性焦虑（1）主要表现为精神

4、上过分担心，表现为对未来可能发生、难以预料不幸事件或某种危险经常担心（2）担心、焦虑和烦恼程度与现实情况不对称（3）莫名担心、担心或惶恐2. 躯体性焦虑（1）运动不安：坐立不安、搓手顿足、无目标小动作增多。 （2）肌肉担心：感觉全身肌肉担心、四肢发麻、颤动或抽搐、头担心、头痛。3.自主神经功效紊乱（1）心慌、胸闷、口干、便秘或腹泻、出汗、尿频、早泄、月经紊乱等。 第10页（三）恐惧症经典临床表现 全科医学概论（第5版）1.主要表现为对一些特定环境恐惧，如广场、密闭环境和拥挤公共场所等。2.病人害怕离家或独处，害怕去人多拥挤地方或乘坐公共交通工具。3.出现回避行为，因为担心出现恐惧时，得不到帮助

5、，无法逃避。第11页社交恐惧症临床表现全科医学概论（第5版）1. 害怕被人关注，他人注意自己时表现不自然。2. 不敢与人对视，甚至感到无地自容。3. 不敢在公开场所演讲，集会时不敢坐在前面。4. 常害怕见到上司、未婚夫（妻）父母，或者熟人。5. 与人见面时出现脸红或者感觉到自己脸红发烧，手抖、尿急等。6. 症状有时严重到惊慌发作程度，甚至晕倒。第12页特定恐惧症临床表现1. 特定恐惧症恐惧局限于特定环境，如害怕特定动物、害怕高空飞行、封闭空间等。2. 对这种恐惧情境害怕普通不波动。3. 功效损害程度取决于病人回避恐惧情境难易程度。全科医学概论（第5版）第13页（一）诊疗标准（ICD-10）（1

6、）一个月内最少有过3次惊慌发作，或首次发作后因害怕再次发作产生焦虑连续1个月（2）惊慌发作必须符合以下4项发作无显著诱因、无相关特定情境，发作不可预测在发作间歇期除害怕再次发作外，无显著症状发作时表现强烈恐惧、焦虑，及显著自主神经症状常伴有濒死感或失控感等痛苦体验发作突然开始，快速到达高峰发作时意识清楚，事后能回想（3）病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。（4）排除其它精神障碍和躯体疾病，如二尖瓣脱垂、低血糖症、嗜铬细胞瘤等疾病继发惊慌发作。全科医学概论（第5版）1.惊慌障碍诊疗标准第14页2.广泛性焦虑障碍诊疗标准（1）以连续原发性焦虑症状为主经常或连续无明确对象和固定内容恐惧或提心吊胆伴自

7、主神经症状或运动性不安。（2）病人社会功效受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。（3）上述临床症状最少已连续6个月（4）排除躯体疾病、兴奋药品过量、催眠镇静药或抗焦虑药戒断反应、其它精神障碍伴发焦虑。 全科医学概论（第5版）第15页3.恐惧症诊疗标准（1）以恐惧为主临床表现对一些客体或处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不相当发作时有焦虑和自主神经紊乱症状 出现重复或连续回避行为明知恐惧是过分、不合理、无须要，但仍无法控制。（2）对恐惧情景和事物回避行为必须是或曾经是突出症状。（3）病程连续1月以上。（4）造成个人痛苦及社会功效损害。（5）排除广泛性焦虑障碍、疑病症、抑郁障碍、精神分裂症。排除躯

8、体疾病如内分泌疾病等。全科医学概论（第5版）第16页（二）判别诊疗1. 一些躯体疾病所致焦虑 甲状腺疾病、心脏疾病、一些神经系统疾病、脑血管病、系统性红斑狼疮等。对于年纪大初诊病人、病前个性良好，应激警觉这些疾病。2. 药源性焦虑 长久使用激素、镇静催眠药、精神活性物质等在减量、停用后也可出现焦虑表现，详细问询病史能够判别。3. 精神疾病所致焦虑(1) 精神分裂症病人也可出现焦虑，但只要有分裂症症状就不考虑焦虑症诊疗。(2) 抑郁症是最多伴有焦虑疾病，当抑郁和焦虑严重程度主次分不清时，应优先考虑抑郁症诊疗。全科医学概论（第5版）第17页四、基层管理全科医学概论（第5版） (一) 治疗（二）转诊

9、（三）针对病人及家庭组员健康教育（四）预防及康复第18页1.治疗标准全科医学概论（第5版）治疗目标是降低或消除惊慌发作，改进焦虑和回避行为，提升生活质量。药品治疗和心理治疗是有效。行为疗法是治疗恐惧症首选方法如系统脱敏、暴露疗法等。抗抑郁药品和苯二氮卓类药品均对焦虑症状有效，但苯二氮类药品使用时间不宜过长，以免才造成依赖。采取认知疗法改变焦虑症病人不良认知或认知重建。 (一) 治疗第19页2.药品治疗苯二氮类药品治疗焦虑症状起效快，不宜使用过长，防成瘾。抗抑郁药包含SSRIsSNRIs治疗焦虑障碍有效，通常需要23周时间。5-HT1A受体部分激动剂如丁螺环酮、坦度螺酮惯用于广泛性焦虑障碍治疗，

10、起效慢。全科医学概论（第5版）第20页3.心理治疗（1）系统脱敏疗法（2）暴露冲击疗法（3）认知疗法全科医学概论（第5版）第21页（二）转诊1. 当病人有严重焦虑障碍时，提议转诊至精神科专业机构进行诊治，以免造成意外，焦虑障碍者可出现自杀等意外情况。2. 当焦虑障碍状继发于躯体疾病或脑器质性疾病时，则需将病人转诊至各专科及时诊治，治疗是以其它专科治疗为主，精神科治疗为辅。全科医学概论（第5版）第22页（三）针对病人及家庭组员健康教育（四）预防及康复1. 对病人及家庭组员进行焦虑障碍知识宣传教育，督促病人按时服药，定时就诊，到达早日康复目标。2. 对焦虑障碍做到早期发觉和早期治疗，促进社会功效恢

11、复和降低复发率。3. 小区康复需要病人、家眷和小区医生全程参加，家眷需要加强看护，观察病情改变，及时向小区医生求援，同时让病人做一些力所能及工作和参加一些社会活动，恢复病人社会功效，促使病人早日回归社会。全科医学概论（第5版）第23页抑郁障碍全科医学处理第二节第24页一、概述1. 据WHO统计（），抑郁障碍年患病率1.5%，终生患病率为3.1%。2. 抑郁障碍病人自杀率约为10%15%，其中1525%自杀成功，首次发作5年间自杀率最高。3. 中国一项有50万成年男性和女性参加调查表明，2.4%参加者有重度抑郁发作，且其中2.4%有重度抑郁症状，15%寻求医疗帮助或服用药品，15%人有自杀意念，

12、6%人自杀未遂。 4. WHO预测，到年抑郁障碍将成为仅次于冠心病世界第二大疾病负担。全科医学概论（第5版）（一）流行病学第25页危险原因1. 抑郁障碍在女性中患病率约为男性两倍，发病年纪多在2150岁，平均30岁左右，近年来抑郁障碍发病有低龄化趋势。2. 丧偶、婚姻不友好、失业等负性生活事件均可增加抑郁障碍风险。3. 儿童期负性生活事件是成年期发生抑郁障碍主要危险原因。4. 各种躯体疾病如恶性肿瘤、甲状腺功效减退等可造成抑郁发生。5. 一些药品使用也可成为抑郁障碍危险原因。全科医学概论（第5版）第26页（二）病因与发病机制机制尚不清楚，可能包括到遗传、神经生化和神经内分泌以及社会心理原因等。

13、抑郁障碍在女性中患病率约为男性两倍，发病年纪多在2150岁，平均30岁左右，年来抑郁障碍发病有低龄化趋势。丧偶、婚姻不友好、失业等负性生活事件均可增加抑郁障碍风险。儿童期负性生活事件是成年期发生抑郁障碍主要危险原因。全科医学概论（第5版）第27页重症抑郁障碍病人一级亲属患病率高与普通人群24倍，血缘关系越近，患病概率越高。抑郁障碍家系遗传含有发病年纪逐代减小和疾病严重程度逐代增加特征。抑郁障碍发生与个体遗传素质亲密相关，确切机制尚不清楚。关于本病遗传方式，有单基因常染色体显性遗传、性连锁显性遗传、多基因遗传和异质性遗传等假说，但均未获证实。全科医学概论（第5版）（二）病因与发病机制1.遗传第2

14、8页2.神经生化原因5-HT假说认为5-HT功效活动降低可能与抑郁发作相关，一些抑郁发作病人脑脊液中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸含量降低，浓度越低，抑郁程度越重，伴自杀行为者比无自杀企图者更低。去甲肾上腺素（NE）假说认为NE功效活动降低可能与抑郁发作相关，抑郁障碍病人脑脊液、血液和尿液中NE代谢产物3-甲基-4-羟苯乙二醇含量均显著降低。多巴胺（DA）假说认为DA功效降低可能与抑郁发作相关，抑郁发作时尿液中DA降解产物高香草酸水平下降。全科医学概论（第5版）第29页全科医学概论（第5版）3.神经内分泌异常HPA轴异常（下丘脑-垂体-肾上腺轴）（1）血浆、脑脊液和尿液中皮质醇水平升高。（2）

15、其昼夜节律也发生改变。（3）地塞米松抑制试验不能抑制皮质醇分泌。（4）抑郁障碍病人促肾上腺皮质激素释放激素分泌量也有升高。HPT 轴异常（下丘脑-垂体-甲状腺轴）HPG轴异常 （下丘脑-垂体-性腺轴）第30页全科医学概论（第5版）4.脑电生理改变约30%抑郁障碍病人存在EEG异常。 (1)右半球a波相对降低睡眠脑电图(1)抑郁障碍病人总睡眠时间降低(2)入睡潜伏期延长(3)入睡后觉醒时间增加(4)慢波睡眠时间和百分比缩短第31页5.神经影像学改变（1）重症抑郁障碍病人海马体积显著缩小，并与疾病慢性化程度和病人脱离治疗时间呈负相关。（2）抑郁障碍功效影像学异常提醒抑郁障碍发生可能与多个脑区相互作

16、用相关。 6.社会心理原因（1）应激事件与抑郁障碍发生关系较为亲密。（2）一些负性生活事件如丧偶、离婚、婚姻不友好、失业、慢性躯体疾病、家庭组员患重病或病故等均与抑郁障碍发生相关。全科医学概论（第5版）第32页（一）经典临床表现1. 情绪低落 情绪低沉、愁眉苦脸、无望感、无助感和无用感，情绪改变呈晨重暮轻特点。2. 兴趣减退 对以前感兴趣事情兴趣减退或缺乏，称“对什么都没有兴趣”。3. 快感缺失 不能从平时活动中体验到高兴，或不能体验到发自内心高兴。4. 思维迟缓 感觉自己变笨了，思索问题困难，自觉记忆力下降等5. 活动降低 自觉变懒了，不爱活动，不愿意出门等。6. 焦虑 可出现莫名其妙地担心

17、、担心、坐立不安等。全科医学概论（第5版）二、临床表现第33页7. 自责自罪 认为自己做错了事，是他人累赘，自己一无是处，甚至以为自己罪孽深重，该受处罚。8. 自杀观念和行为 以为活着没意思，不如死了算了，出现自杀念头和行为，甚至出现“扩大性自杀”。9. 精神病性症状 可出现幻觉和妄想，内容基本上可与抑郁心境相协调。10. 躯体症状 食欲减退、睡眠障碍、性欲减退、躯体疼痛等。全科医学概论（第5版）（一）经典临床表现二、临床表现第34页（二）特殊人群抑郁障碍临床特点1.老年期抑郁障碍精神运动性抑制和躯体不适主诉更为显著。常伴有焦虑、易激惹和敌意。记忆力下降，认知功效损害较严重，有类似于痴呆表现。

18、易产生疑病观念，屡次就诊于其它科室。病程较长，易转为慢性。全科医学概论（第5版）第35页（二）恶劣心境临床表现1. 又称抑郁性神经症，是以持久情绪低落为主轻度抑郁，从不出现躁狂表现。2. 常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。3. 不出现显著精神运动性抑制或精神病性症状。4. 症状连续2年以上。5. 病人社会功效损害不严重。全科医学概论（第5版）第36页症状不经典，心理上“丧失”，如丧失亲人、与父母分离和丧失母爱等对发病影响很大。情绪低落，兴趣缺失，不愿意参加游戏，退缩，不愿意与同伴玩。自我评价低，食欲减退、乏力和睡眠障碍。学习成绩下降，言语和动作降低。全科医学概论（第5版）（二）特殊人群抑郁障碍临

19、床特点2.儿童抑郁障碍第37页围产期抑郁多发生在孕期和产后4周以内。妊娠期和产后发生抑郁比列各半。围产期抑郁患病率为3%6%有过围产期抑郁女性再次妊娠时，再发生抑郁可能性在50%以上。全科医学概论（第5版）（二）特殊人群抑郁障碍临床特点3.围产期抑郁第38页(一)诊疗标准（ICD-10）全科医学概论（第5版）1. 经典症状包含情绪低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等。2. 其它常见症状包含注意力降低、自我评价降低。3. 自罪观念和无价值感、认为前途暗淡、消极、自伤或自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降。4. 抑郁障碍病程连续最少两周。 三、诊疗与判别诊疗第39页复发性抑郁障碍诊疗标准全科医

20、学概论（第5版）1. 重复出现抑郁发作，且不出现躁狂发作。2. 每次症状符合抑郁障碍各型诊疗标准。3. 症状连续最少两周4. 复发性抑郁障碍也可分为轻度、中度、重度伴精神病性症状和不伴精神病性症状，缓解状态。第40页全科医学概论（第5版）1. 轻度抑郁是指含有最少2条经典症状和最少2条其它症状，且病人日常工作和社交活动有一定困难，对病人社会功效有影响。2. 中度抑郁是指含有最少2条经典症状和最少3条其它症状，且病人工作、社交或家务活动有相当困难。3. 重度抑郁是指3条经典症状都存在，而且最少有4条其它症状，病人几乎不可能进行社交、工作或家务活动。4. 重度抑郁伴有精神病性症状是指符合重度抑郁发

21、作诊疗标准，并存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等症状。各型诊疗标准第41页（二）判别诊疗继发性抑郁障碍 躯体疾病、脑器质性疾病、一些药品和精神活性物质等均可引发抑郁障碍，详细问询病史和全方面检验以明确诊疗。2. 痴呆 老年抑郁障碍病人经常会出现显著记忆力下降、思维迟缓、计算力下降等，轻易与痴呆相混同，但前者还有情绪低落、焦虑、躯体不适主诉，而后者早期以记忆力下降为主，抑郁情绪不显著。3. 精神分裂症 精神分裂症病人也可出现情绪低落，但主要表现为幻觉、妄想等精神病性症状，且内容荒谬离奇，不经病人解释，常人无法了解。抑郁障碍在重度抑郁发作时会出现精神病性症状，普通来说是与抑郁心境相协调一些幻觉妄想，连续

22、时间不长，能够判别。全科医学概论（第5版）第42页4.双相抑郁 双相抑郁是指曾有躁狂发作和抑郁发作，此次发病以抑郁症状为主；而抑郁障碍病人既往无躁狂发作，发作时主要是抑郁症状为主要临床表现。5.居丧反应 居丧反应是指亲属死亡造成悲伤或抑郁状态。普通表现为轻度抑郁状态，持续时间普通不超出3个月。假如到达抑郁症诊疗标准，则诊疗为抑郁症。全科医学概论（第5版）（二）判别诊疗第43页（一）治疗标准1.药品治疗标准（1）抗抑郁药品是治疗抑郁障碍主要方式，有效率可达60%80%。普通推荐5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺受

23、体拮抗剂（NaSSAs）作为一线药品使用。（2）抗抑郁药品应从小剂量开始，尽可能单一用药、足量、足疗程治疗。（3）抗抑郁药品治疗应该采取个体化治疗方案。（4）抑郁障碍复发率高，提倡足疗程治疗，包含急性期、巩固期和维持期。全科医学概论（第5版）四、基层管理第44页2.惯用药品治疗3.心理治疗（1）在药品治疗同时合并心理治疗，常可取得很好效果。（2）支持性心理治疗经过倾听、抚慰、解释、指导和勉励等帮助病人正确认识和对待本身疾病，使病人能够主动配合治疗。（3）认知行为治疗，针对抑郁症病人错误认知进行矫正，能够减轻症状，改进病人应对能力，降低疾病复发。全科医学概论（第5版）第45页4.物理治疗（1）改良电抽搐治疗严重自杀言行或抑郁性木僵者药品治疗无效者不能耐受药品不良反应者（2）经颅磁治疗重复经颅磁治疗有中度抗抑郁效果10次为一疗程，普通需治疗13个疗程。（3）深部脑刺激治疗有创性治疗惯用于治疗难治性抑郁症，可使三分之一病人症状得到缓解