慢性胰腺炎消化内科诊疗常规

1、慢性胰腺炎消化内科诊疗常规 【诊断要点】 （一）、病史采集 1腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，60%100%病人有腹痛，多呈间歇性发作，少数呈持续性； 2胰腺外分泌不足的表现：患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌减少或缺乏所致。长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺芝等症状；3胰腺内分泌不足的表现10-2026患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。约5026患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常；（二）体格检查：消瘦、腹部包块；腹水及胸水体征；其他：少数患者可出现消化道梗阻、梗阻性黄疸和门静脉高压等。

2、典型病例可出现五联征：上腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病和脂肪泻。但临床上常以某一或某些症状为主要特征。 （三）辅助检查 1血尿淀粉酶急性发作时可升高。 2粪苏丹III染色查中性脂肪进食正常膳食（脂肪含量80g/日），每低倍显微镜视野超过10个脂肪球有意义。轻度脂肪痢（粪脂肪6g/24h有意义。 4胰功肽试验（N-苯甲酰-L酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT-PABA试验）BT- PABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。根据尿中PABA排除率可反映胰腺腺泡功能。口服BT-PABA 0.5g，收集6小时内全部尿液，正常人回收率60%，若55%有意义。 5

3、血浆胰岛素浓度测定CP病人空腹血浆胰岛素浓度大多正常，口服葡萄糖或D860、静脉注入胰高血糖素后，血浆胰岛素不升高者，提示胰腙内胰岛素储备减少。 6腹平片观察有无胰腺钙化或胰管结石。胰腺钙化是CP特征性的征象，对诊断有肯定价值。 7.B型超声可见胰腺增大或缩小，部分病例可发现有钙化灶，结石或囊肿等异常现象。B超的敏感性为60%70%，特异性为80%90%。 8.CT胰腺体积增大或萎缩，边缘不整，质地不均；胰管扩张或粗细不匀，部分病例可发现有钙化灶，结石或囊肿等异常现象。CT诊断的敏感性为75%90%，特异性为49%100%。 9内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）可见结石，囊肿、胰管管腔可因扩张

4、和缩窄相交替而显示“串珠状”影像。 其敏感性为91.4%，假阴性约10%左右。 10.MRCP所见征象与ERCP相似，两者诊断的符合率为85%。可先选作腹平片，胰腺B超，与胰腺癌难以鉴别时可进行CT检查、磁共振成像、ERCP、超声内镜、正电子发射计算机断层成像（PET）、选择性动脉造影等检查。 11.活组织检查与胰腺癌难以鉴别时，可经超声内镜引导作细针穿刺活组织检查，必要时剖腹探查作活组织检查。 （四）诊断与鉴别诊断 在鉴别诊断上，主要应与下列几种病变相鉴别： 1胰腺癌两者鉴别甚为困难，可通过查血清学标志物及影像学裣查鉴别。 2消化性溃疡慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别有赖于病史，胃肠钡透与

5、胃镜检查等。 3原发性胰腺萎缩B超和CT等可以鉴别。 四、诊断标准 慢性胰腺炎临床诊断较为困难，有赖于慢性上腹痛与脂肪泻等病史，粪便检查可发现脂肪滴和不消化的肌肉纤维，胰腺外分泌功能试验减退，有时出现尿糖，腹部X线平片显示胰腺部位钙化影，超声波检查和逆行胰胆管造影有慢性胰腺炎的图像或影像改变等，均有助于本病的诊断。 诊断标准：有胰腺组织病理学检查符合CP者；有明确的胰腺钙化或胰腺结石；有典型CP临床表现，外分泌功能明显异常，ERCP等影像学检查有典型CP特征，并能除外胰腺癌者。有以上任何一条表现者可诊断为CP。 【治疗原则】 1去除病因戒酒和积极治疗胆道疾病。 2饮食宜进低脂高蛋白易消化的食物

6、，勿暴饮暴食。营养不良者给予足够的热量，补充维生素，必要时补充中链或短链脂肪酸，有条件者可用要素饮食或全胃肠外营养（TPN）。 3止痛止痛剂：尽量使用小剂量非成瘾性止痛剂，吗啡可使肝胰壶腹部括约肌痉挛，应避免使用。曲马多50100mg次，口服或肌注，24小时不超过400mg，连用不超过48小时。芬太尼贴片每次1片（25mg，片）贴在皮肤上，72小时更换1次；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等；胰酶的替代，常用的有达吉、得酶通及康彼身等；顽固腹痛可行腹腔神经丛麻醉。 4胰酶不足的替代治疗要给足量的胰酶制剂，多酶片口服后，其活性可被破坏90%作用，疗效不佳。目前推荐的有得酶通，康彼身等。 5糖尿病的治疗控制饮食，根据血糖、尿糖情况给予降糖药物或胰岛素治疗。 6外科手术 手术适应证为：内科治疗不能缓解腹痛，发生营养不良者；合并胰腺脓肿或假性囊肿者；不能排除胰腺癌者；瘘管形成者；胰腺肿大压迫胆