三基三严dic幻灯

1、 弥散性血管内凝血 漯河市中心医院血液科罗广立一、概述DIC概念： 是许多疾病发展过程中的合并症，以凝血功能和纤溶功能异常、以出血和微血栓同时存在为特征。本病具有起病急、病情凶险、多变、死亡率高特点，应尽早诊断及处理。病理生理特点 凝血系统被激活，使纤维蛋白原转变为可溶性纤维蛋白（Fbn），当网状内皮系统清除和纤溶系统降解Fbn能力降低时，Fbn沉积于微血管床形成微血栓，使微循环调节障碍，氧供不足，导致休克、MODS；病理生理特点： 继发性纤溶功能增强，使微血栓溶解而致纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增多，加重出血。 血小板和凝血因子被消耗引起出血。 RBC可机械性损伤溶血，加重贫血、缺氧；

2、三分期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期内源性凝血过程： 外源性凝血过程： 激活 激活 a 凝血酶原-凝血酶 - 纤维蛋白原可溶性纤维蛋白 -a Ca2 不溶性纤维蛋白纤维蛋白溶解过程： 组织纤溶酶原激活物 组织细胞 血浆纤溶酶原激活物 血管内皮细胞 a 纤溶酶原纤溶酶 不溶性纤维蛋白纤维蛋白（原）降解产物（FDPs） 抑制凝血酶作用二、病因 许多疾病均可引起，内、外、妇产、儿科等，常见病因依次为各种严重感染、创伤与手术、急性白血病、产科意外、肝脏疾病、各种肿瘤性疾病等。感染： 为主要原因，包括各种病原体引起的严重感染，以G-杆菌多见。如脓毒症、肺部感染、胆道感染、中毒性菌痢、重症病毒性

3、肝炎、伤寒、恶性疟疾等。 手术及创伤： 常见于胸腹部大手术，体外循环、大面积烧伤、多发伤、严重挤压伤等。休克： 各种原因引起的休克，如出血性、感染性、过敏性休克等，感染性休克多见。产科疾病： 常见于死胎滞留、胎盘前置、胎盘早期剥离、羊水栓塞、严重妊高症等。恶性肿瘤： 常见于广泛转移的晚期肿瘤，如乳房癌、胰腺癌、肺癌、粘液腺瘤等。血液病： 常见于急性白血病、溶血性输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿、获得性溶血性贫血等。其它： 如亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗塞、肺梗塞、急性重症胰腺炎、毒蛇咬伤等。DIC发病机制组织损伤：感染、创伤肿瘤等因素，导致组织因子或类组织因子入学，激活外源性凝血途径。血管内皮

4、损伤：感染、炎症、缺氧引起血管内皮损伤，导致F及TF释放，启动内及外源性凝血途径。血小板损伤：炎症、药物、缺氧导致血小板损伤，诱发血小板聚集及释放反应，通过多种途径激活凝血系统。纤溶系统激活：凝血系统激活同时，直接或间接激活纤溶系统。（二）临床分型及表现分型： 急性型：数小时至一、二天内发病，病情急剧、凶险，常因休克和大出血短期死亡。 亚急性型：多出现于数天至数周内，静脉、动脉栓塞症状较显著，病因多见于恶性肿瘤、白血病、死胎滞留等。 慢性型：起病缓慢，多见于慢性病因，以高凝状态明显，出血不严重，仅有瘀斑、瘀点，临床上常容易忽视。 基本临床表现出血： 具有突发性、广泛性、自发性和不易凝固等特点，

5、表现为手术创口、穿刺部位渗血不止，皮肤粘膜大片融合性瘀斑，严重时可胃肠道、呼吸道、泌尿生殖系出血及颅内出血。微血管栓塞症状： 多数发生在晚期，表浅部位的皮肤栓塞可引起干性坏死，出现手指、足趾、鼻尖、颊及耳部紫绀。内脏栓塞以肺、肾脏常见，脑、肝、胃肠道次之，从而引起相应器官功能改变。 基本临床表现休克： 因微循环栓塞致回心血量减少，因的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降，多见于急性型，休克程度与出血量不成比例。溶血： 表现为皮肤苍白、发热、黄疽、血红蛋白尿、进行性贫血等，外周血像见有大量盔甲RBC。（三）实验室检查1、有关消耗性凝血障碍检查 血小板(BPC)： 常10109

6、gL或呈进行性降低。 反映：细菌毒素、致病物直接破坏；血 栓消耗。凝血酶原时间（PT）： 比正常对照值延长3秒以上。 反映：凝血酶原、因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。活化部分凝血活酶时间（APTT）： 正常值3545秒，较正常对照延长5秒以上。 反映：、因子含量减少。 纤维蛋白原（Fg）： 正常值24gL ，1.5gL有意义。 反映：肝功能减退，血栓形成消耗。2 有关纤维蛋白溶解亢进检查 凝血酶时间（TT）： 正常值1520秒，超过正常5秒为异常。 反映：纤维蛋白原含量降低或FDPs增多。 纤维蛋白降解产物（FDPs）： 正常人血清含量5mgL，定性试验(+)或定量试验2OmgL有诊断意义。

7、 反映：纤溶亢进。 正常人为（-），DIC呈（）。 反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（）， 后期（-）。D-Dimer试验： 正常值1mgL，如果2mgL有意义。 反映：纤维蛋白降解产物，提示纤溶亢进。3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验：3 外周血涂片检查 可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过2（正常0.2）表示有血管溶血。4 其它 纤维蛋白肽A 血小板因子、因子凝血活性（：C）、因子抗原活性（：Ag） 抗凝血酶（AT） 凝血酶原片断F12检测 纤溶酶 抗纤溶酶原复合物 凝血酶 AT 复合物DIC国内诊断标准 1、存在一种以上易引起DIC的基础疾病 2、存在两项以上临床表现：如

8、出血倾向微循环衰减或者休克、多发性微血管栓塞症状、体征：皮肤、皮下黏膜栓塞性坏死及早期出血的肺、肾、脑等脏器衰竭。抗凝治疗有效。DIC国内诊断标准同时存在以下三项以上异常血小板低于100109gL，或者进行性下降。白血病、肝病患者血小板低50109gL。血浆纤维蛋白原含量低于1.5g/L或者进行性下降。白血病及其他肿瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L。DIC国内诊断标准3P试验阳性或者血浆FDP大于20mg/L,肝病、白血病FDP大于60mg/L，或者D-二聚体升高或阳性。PT缩短或者延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以上APTT缩短或者延长10秒以上。DIC鉴别诊断重症肝炎：黄疸重、F

9、C活性正常。TTP:精神神经症状、发热、肾脏损害、血小板减少及出血、微血管性溶血性贫血。原发性纤溶亢进：仅FB下降，血小板正常，其他凝血指标正常，抗凝治疗无效。主要是血液中纤溶酶增多导致。 四、治疗（一）治疗基础疾病及消除病因 是治疗的基础和关键措施。如尽早抗休克、抗感染、排除脓肿、清除子官内容物（死胎、残留胎盘），抗肿瘤治疗等。（二）抗凝治疗 抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻脏器损伤，重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床常用抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子肝素。（二）抗凝治疗1 肝素作用特点 作用机制：通过激

10、活抗凝血酶发挥抗凝作用。即抗凝作用依赖于AT-，与结合后发生构象改变，再与凝血酶或因子结合而失活，阻止纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 能与纤溶酶结合抑制纤溶。肝素作用特点 代谢：肝素半衰期为1h，46h被排泄，约50由肾脏排出，部分在肝脏失活。缺点：对已形成的血栓不能溶解，使用不当可造成出血加重。 抗凝作用受AT-含量和活性、血小板因子影响，酸中毒能使之失活。 2 适应症与禁忌症 肝素可应用于： (1) DIC诊断明确，病因不能迅速去除、出血症状进行性加重或出现顽固性休克；(2) 准备补充凝血因子或应用抗纤溶药物，没有足够把握时可先给予肝素，然后同时输注纤维蛋白原浓缩制剂或血液。 (3) 拟手术去

11、除病因，为防止术中或术后有促凝物质入血液，加重DIC，可短期使用肝素。 (4) 慢性、亚急性DIC， 病因不能去除，肝素疗效较好。 下列情况使用肝素要谨慎： 对疑似DIC的病例，如仅3P试验(+)，但临床并无出血症状者，可暂时不用肝素。 DIC后期，病理变化以纤维蛋白溶解为主； 新近手术大创口未愈合； 原有严重的出血病史如肺结核咯血、溃疡病出血、脑出血、颅内血肿等； 有明显肝、肾功能不全者； 有造血功能障碍, 尤其是血小板减少者；3 用法与剂量 原则：早期用药、时间足够 传统方法： 一般采用中等剂量，加入葡萄糖液或生理盐水中，按每46h间歇VD 0.5 1mgkg，或成人按510mgh持续VD

12、，病情改善后可改间歇给药。慢性、亚急性DIC常用间歇法，按12mgkg VD，1次12h。 最近观点：主张早期小剂量，常50100mgd或者更小，优点: 对DIC防治效果较好，无出血并发症，不需要实验室监测。机理：正常人体内肝素浓度0.001um1，抑制凝血酶所需血肝素0.1uml,0.15uml可能反而抑制AT与凝血酶结合。4 监测与疗程 监测： 密切观察出血情况。 实验室监测：APTT维持在正常的1.52.0倍。疗程： 原发病因去除、出血、休克好转、BPC、Fg等指标渐恢复正常，肝素可逐渐减量23天，停药后仍须测指标3天。慢性、亚急性DIC疗程适当延长。 5 副作用与处理过敏反应：偶尔发生

13、，表现为荨麻疹、发热、呼吸困难等，处理可予抗组织胺和皮质激素类药物。过量致出血加重：应立即停药观察46h，必要时可iv硫酸鱼精蛋白（1mg对抗1mg肝素），补充血小板及凝血因子，肝素用量应减小。血小板减少：肝素有促BPC聚集作用（抑制PGI2、PGD2），可引起一时性BPC减少，减少剂量一般可避免。6 肝素治疗失败原因原发病和诱因未能消除：用药适应症不当；用药时间过晚；剂量掌握不当；体内AT耗竭，肝素不能发挥作用；酸中毒未及时纠正；补充凝血因子或抗纤溶药物使用不当。低分子肝素在DIC治疗中的应用机制：抑制Fa因子作用强优点：较少引起血小板低下，出血并发症少，半衰期长，无需检测。用法：75-15

14、0IUA/kg .d，一次或者分两次皮下注射。连用3-5天。（三）血小板和凝血因子补充适用于有明显血小板减少或者凝血因子减少证据，已经进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者。新鲜冰冻血浆10-15ml/kg（三）血小板和凝血因子补充新鲜或者冰冻血小板：未出血血小板低于20 x109/L,存在活动性出血低于50 x109/L的DIC患者需要紧急输注血小板。维蛋白原：低于1.0g/L需要补充，可予纤维蛋白原2-4g静脉滴注，也可以冷沉淀10-15u/kg输注。凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并DIC时考虑使用。（四）抗血小板聚集药物适用于：高凝期、病因能在短期内去除的轻型DIC

15、、DIC已被控制而肝素剂量正在递减或已停用的病例、诊断尚未完全肯定的病人。对血小板明显减少者慎用。常用药物：潘生丁（100150mgd）、阿司匹林（80325mgd）、低分子右旋糖酐等。（五）抗纤溶药物适用于：继发性纤溶亢进为主，或在消耗性低凝期已开始有纤溶亢进时，可在用肝素的同时慎用，高凝期不宜使用。常用药物：6一氨基已酸、对羧基苄胺、止血环酸等。（六）纤维蛋白溶解剂适用于：栓塞情况严重时，常与肝素合用。对新形成的血栓可溶解，但易致出血， DIC后期继发纤维蛋白溶解占优势时不宜再用。常用药物：纤溶酶、链激酶、尿激酶等。（七）肾上腺皮质激素 具有保护溶酶体膜作用，使血浆纤溶酶原不易被激活而抑制纤溶，有促凝作用，同时可抑制网状内皮系统吞噬清除功能，原则上不宜使用。治疗原发必须使用时，可在肝素使用的基础上应用。（八）脏器功能的维持和保护 DIC病人常死于MODS，积极维持和保护重要脏器功能可降低死亡率。（九）总结：DIC不同发展阶段的治疗特点高凝期：主张肝素早期小剂量应用，同时或使用抗血小板聚集药物，禁用抗纤溶药物，一般无须补充