急性冠脉综合征 (3)讲稿

1、关于急性冠脉综合征 (3)第一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月概述急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂或糜烂、溃疡，并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性的心肌供氧减少ACS包括 不稳定型心绞痛、 ST段抬高型心肌梗死、 非ST段抬高型心肌梗死第二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月急性冠脉综合征的病理生理学脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓第三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（三个里程碑）6

2、0年代中期：CCU病房建立，加强心电监护，减少了室性心律失常所致死亡率；70年代以来：床边血流动力学监测,确切处理了心衰、心源性休克；80年代以来：纤溶、PCI及阻滞剂、ACEI、抗栓、调脂治疗使AMI死亡率从CCU前30%降至6.5%. 第四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月1、急诊处理指南要点：与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序；在10分钟内完成12导联心电图（ECG）；对所有拟诊STEMI患者启动ECG监测；对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理；院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多患者接受直接P

3、CI；第五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗原则快速诊断、快速治疗；尽早、充分、持续开通IRA（纤溶、PCI、急诊CABG），挽救濒死心肌，缩小缺血范围，防止梗死面积扩大；及时识别、处理病理生理异常-严重心律失常、心衰、心源性休克；合理抗栓、抗缺血治疗；保护、维持心功能、降低死亡率。 第六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（1）一般治疗、监护：休息吸氧监测 心电、血压、呼吸、静脉压、 PCWP。护理 饮食、大便、卧床、探视。 第七张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（2） 解除疼痛吗啡：首选，2 3 mg iv，尤合并心源性哮喘、肺水肿

4、；出现低血压、心动过缓可合用阿托品； 哌替啶（度冷丁50 100 mg ）；可待因、罂粟硷（胸痛较轻者）；试用硝酸甘油、硝酸异山梨酯 含服、气雾、静滴；（下壁、右室、低血压、过缓）-受体阻滞剂（衰竭、低血压、过缓、AVB）乙酰水杨酸（咀嚼）。第八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（3）心肌再灌注治疗溶解血栓（纤溶）纤溶机制： 纤溶制剂通过直接或间接（尿激酶）作用于纤溶酶原，使其转换为纤溶酶，溶解血栓。第九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（3） （纤溶机制）SK、UK、t-PA等纤溶激活剂 纤溶酶原纤溶酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 第十张，

5、PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（3）心肌再灌注治疗（溶解血栓）纤溶制剂分类： （1）非特异（选择）性纤溶剂尿激 酶（UK）、SK、甲氧苯基化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（PSAC） （2）特异（选择）性纤溶剂tPA、rt-PA、双链组织型纤溶酶原激活剂（uteplase）、重组型尿激酶前体（PSAC）。 （3）第三代纤溶剂：rt-PA突变体、葡激酶、尿激酶前体。第十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（3）心肌再灌注治疗（溶解血栓）适应症：（1）STEMI；（2）持续性胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解；（3）相邻两个或更多导联ST段抬高0.2mV；（4）

6、发病6h内（再通呈时间依赖性），612h内若仍有胸痛、ST段抬高导联有R波者仍可考虑纤溶；（5）年龄70岁以下。 第十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（3）心肌再灌注治疗（溶解血栓）绝对禁忌证（1）近期（14天）有活动性出血、外科手术、活检、CRP后、外伤史；（2）不能除外主动脉夹层；（3）出血性脑血管意外或半年内有缺血性脑血管意外（包括TIA）；（4）对扩容、升压无反应的休克；（5）妊娠、感染性心内膜炎、房内血栓者；（6）出血性疾病或出血性倾向、严重肝肾功能障碍等。相对禁忌证（1）血小板计数下降；（2）已用华法林但PT小于正常3s；（3）体质过度虚弱；（4）BP180

7、/110mmHg；（5）DM合并出血性视网膜病变。第十三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（3）心肌再灌注治疗（溶解血栓）给药步骤：溶栓前检查血常规、凝血酶原时间即刻嚼服阿司匹林300mg尽早给予纤溶制剂抗凝（低分子肝素，皮下注射）、继续抗血小板治疗。第十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（3）心肌再灌注治疗（溶解血栓）纤溶再通判定指征（1）直接指征：冠脉造影（TIMI 血流3级）；（2）间接指征：1.心电图抬高段于溶栓开始内回降；胸痛于内基本消失；内出现再灌注心律失常；峰值（）前移（至）。间接指征中项考虑再通，但、项组合不能视为再通。第十五张，PPT

8、共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（4）心肌再灌注治疗经皮冠脉介入术（PCI）是目前最安全、有效的心肌再灌注治疗方法 ； 直接PCI：IRA再通TIMI达 3级 90%以上，易发脑出血、心原性休克AMI首选；发病12-24小时后仍有症状、ECG仍有缺血表现者可实施PCI，补救性PCI择期PCI 第十六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（5）心肌再灌注冠脉旁路移植术（CABG）指证 （1）实施纤溶、PCI后仍有持续反复缺血性胸痛或未成功者； （2）心导管检查示高危冠脉病变；（3）MI并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂所致严重分流或返流。 第十七张，PPT共七十三页

9、，创作于2022年6月AMI-治疗（6）抗血小板、抗凝治疗抗血小板聚集：溶栓前后、PCI前后阿司匹林+氯吡格雷；静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂； 抗凝。第十八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（7）他汀类（statins）调脂药的早期应用减低CHO、LDL-C、TG，升高HDL-C； 缩小、稳定粥样斑块；改善血管内皮功能；消除炎症反应；预防血栓形成等作用；降低非致死性MI、再发心绞痛、院内死亡发生率。 第十九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（8） 抗缺血治疗硝酸酯制剂：多数AMI应用指证，下壁MI、可疑 RVMI或明显低血压（SBP90mmHg）、

10、合并心动 过缓时不易应用；阻滞剂；钙拮抗剂；ACEI（改善心肌重构、心功能、血管内皮细胞功能、抑制血管平滑肌增生）。第二十张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI治疗（9）消除心律失常多源、多发、RonT型、成对室早；阵发性室性心动过速，药物治疗不满意尽早同步直流电复律；室颤：尽快非同步直流电除颤；缓慢心律失常：阿托品；AVB发展至 II III度伴血流动力学障碍，临时心脏起搏；SVT用洋地黄、维拉帕米等不能控制时，考虑同步直流电复律或超速抑制。第二十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月AMI-治疗（10）其他治疗促进心肌代谢药物：辅酶A、辅酶Q10、维生素C 、肌苷、1,6二

11、磷酸果糖、曲美他嗪等；极化液疗法；康复第二十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月24抗栓治疗是ACS的基石抗栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗血小板聚集纤维蛋白网网罗红细胞形成血栓2. 中国医师协会循证医学专业委员会冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识第二十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄

12、取血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯第二十五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月高血压患者使用阿司匹林高血压患者且血压150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件：年龄50岁以上有靶器官损害糖尿病靶器官损伤：左室肥厚、IMT厚度、粥样斑块、PWV、 踝臂指数、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿2010年心血管疾病一级预防中国专家共识第二十六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月其他高危患者使用阿司匹林未来10年心脑血管事件危险10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 血脂异常 吸烟肥胖 年龄 50岁早发心血管病

13、家族史2010年心血管疾病一级预防中国专家共识第二十七张，PPT共七十三页，创作于2022年6月一.50岁以上高血压； 高血压合并糖尿病； 高血压合并靶器官损害二.40岁以上糖尿病合并一项危险因素三.合并三项危险因素以上的患者心血管危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史未来10年心脑血管事件危险10%的患者:靶器官损伤：左室肥厚、IMT厚度、粥样斑块、PWV、 踝臂指数、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿2010年心血管疾病一级预防中国专家共识“两高”加一项危险因素10年风险大于10%第二十八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月阿司匹林一级预防的使用原

14、则权衡获益大于风险是用药的根本原则未来十年心血管风险大于10的高危人群30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增 高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂2010年心血管疾病一级预防中国专家共识第二十九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月阿司匹林在心血管疾病中的二级预防第三十张，PPT共七十三页，创作于2022年6月阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI） 首剂服用阿司匹林150-300mg,

15、然后继续100 mg/d（75-150mg/d）长期服用。冠脉动脉旁路术 建议术前不必停用阿司匹林， 术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150 mg/d）长期应用。 若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d继续替代。第三十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月指南推荐的抗血小板治疗药物 抗血小板治疗为指南推荐的ACS治疗方案之一 如无禁忌症，ACS患者应在阿司匹林基础上联用P2Y12受体抑制剂（I, B）1, 2P2Y12受体抑制剂替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷1. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 20

16、14 Dec 23;64(24):e139-228.2. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140.300.2015.008.023第三十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月三种P2Y12受体抑制剂比较氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶噻吩并吡啶环-戊基三唑嘧啶可逆性不可逆不可逆可逆激活药物前体，受代谢限制前体，不受代谢限制活性药物起效时间2-4h30min30min持续时间3-10天5-10天3-4天Hamm CW, et al. European Heart Journal 2011;32:2999-3054.第三十

17、三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月STEMI患者尽早抗血小板治疗推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IBOGara PT, et al. Circulation 2013;127(4):e362-425.第三十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月对于ACS / PCI患者，氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗是基础治疗 试验 患者 例数 时间 RRCURE10 UA/NSTEMI 12562 12月 0.80 (0.72-0.9)PCI-CURE11

18、 PCI 2658 9月 0.70 (0.50-0.97)CLARITY12 溶栓STEMI 3491 2-8天 0.64 (0.53-0.76)COMMIT4 中国STEMI 45852 28天 0.91 (0.86-0.97)10. 5氯吡格雷+ASA更优+10. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502.11 Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-33.12. Sabatine MS, Cannon CP, Gibso

19、n CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21. 安慰剂+ASA更优第三十五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月36CURE：氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗12个月较单用ASA显著降低不同治疗策略的ACS患者终点事件*发生率CURE. Fox KAA, et al. Circulation. 2004; 110(10):1202-8. 药物治疗血运重建 * 终点事件：心血管死亡、心梗、卒中CURE研究是

20、一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者。研究结果显示：氯吡格雷治疗12个月，显著降低不同治疗策略的ACS患者终点事件发生率ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂累积风险发生率 累积风险发生率 PCICABG ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂ASA+安慰剂随访时间（月）随访时间（月）累积风险发生率 累积风险发生率 随访时间（月）随访时间（月）ASA+氯吡格雷ASA：阿司匹林300.2015.008.008第三十六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月PCI-CURE：氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗12个月较单用ASA显

21、著降低累积风险*发生率达31%PCI-CURE. Mehta SR, et al. Lancet. 2001; 358: 52733.累积风险发生率随访时间（天）8.8%12.6%ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂31%*累积风险：心血管死亡、心梗CURE研究中2658名接受PCI治疗的NSTEMI患者被随机、双盲分配到氯吡格雷治疗组（n=1313)）或安慰剂治疗组（n=1345）。主要复合终点为PCI术后30天内心血管死亡、心梗或紧急靶血管血运重建研究结果显示：阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月显著降低累积风险发生率达31%。轻微出血为氯吡格雷组3.5% vs. 安慰剂组2.1%

22、，P=0.03，但并未增加严重出血发生率。ASA：阿司匹林300.2015.008.010第三十七张，PPT共七十三页，创作于2022年6月38CREDO：PCI后使用氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗12个月较单用ASA显著降低严重缺血事件*达26.9%CREDO. Steinhubl SR, et al. JAMA. 2002;288(19):2411-2420.随机后时间（月）ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂死亡、心梗、卒中（%）8.5%11.5%26.9%95%CI (3.9%, 44.4%)P=0.02*严重缺血事件：死亡、心梗、卒中CREDO研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，入组2

23、116名择期PCI或接受PCI可能性高的患者。主要复合终点为1年死亡、心梗、卒中发生率；28天死亡、心梗或紧急靶血管血运重建研究结果显示：治疗12个月，氯吡格雷组显著降低严重缺血事件达26.9%，并不显著增加大出血风险，氯吡格雷组8.8% vs. 安慰剂组6.7%，P=0.07ASA：阿司匹林300.2015.008.011第三十八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月使用氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗12个月的PCI-DES患者，24个月死亡率较提前停用氯吡格雷治疗的患者降低达3.5%Eisenstein EL, et al. JAMA. 2007 Jan 10;297(2):159-

24、68. P=0.004死亡率（%）氯吡格雷治疗12个月（n=276）氯吡格雷治疗12个月（n=252）月一项观察性研究入组4666名置入BMS（n=3165）或DES（n=1501）的PCI患者，旨在评估氯吡格雷的使用与长期临床结果的关联。528名置入DES使用氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗且无事件发生的患者在随访12个月时被分成2组：276名患者停用氯吡格雷改用ASA单抗治疗，252名患者继续使用双抗治疗。主要终点为随访24个月后死亡、非致死性心梗、死亡或心梗复合终点研究结果显示：随访24个月时，置入DES继续使用氯吡格雷超过12个月的患者较提前停用者死亡率显著降低达3.5%3.5%03.

25、5%300.2015.008.012第三十九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月危及生命的出血事件 (%)CURE：双联抗血小板治疗不增加危及生命的出血事件发生率CURE. N Engl J Med 2001;345:494-502.CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者。研究结果显示：阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗大出血率3.7% vs. 安慰剂组2.7%，但不增加危及生命的出血事件发生率P=NSASA：阿司匹林300.2015.008.009第四十张，PPT共七十三页，创作于2022年6月412014年11

26、月AHA年会公布：双联抗血小板治疗里程碑研究DAPT研究结果Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. DES置入后双联抗血小板治疗12个月与30个月比较300.2015.008.015第四十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月42DAPT 实验设计25682例患者排除：2816例患者置入BMS22866例患者置入DES排除： 5261例不合格患者 7644例合格但没有被随机化的患者9961例患者在12个月时被随机化RASA+噻吩吡啶（n=5020）ASA+安慰剂（n=4941）双联抗血小板治疗DAPT研究是一项前瞻性、多中心、随

27、机、双盲研究，旨在评估支架置入后12个月至30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性。主要疗效终点为随机化治疗期间（12-30个月）支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件（复合死亡、心梗或卒中）。主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率（根据GUSTO评估标准），出血同时采用BRAC评估标准。研究入组25682名患者，12个月时，共计9961名患者被随机分配到ASA+噻吩吡啶组（n=5020）和ASA+安慰剂组（n=4941）。GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC：出血学术研究联合会标准随访至30个月Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec

28、 4;371(23):2155-66. 300.2015.008.016第四十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月DAPT 入组患者特征两组患者基线特征相似Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 总体特征 26%的患者患有急性心肌梗死 50.9%的患者至少有一个支架内血栓临床症状或病变相关危险因素 停药率在30个月时两组并没有明显区别，噻吩吡啶组21.4% vs. 安慰剂组20.3%，P=0.18其他主要特征噻吩吡啶组安慰剂组年龄61.810.261.610.1糖尿病31.1%30.1%高血压75.8%74.0%卒中/TIA（

29、短暂性脑缺血发作）3.1%3.4%充血性心脏衰竭4.8%4.5%外周动脉疾病（PAD）5.8%5.8%曾行PCI/CABG41.7% 42.8%曾患心肌梗死22% 21.1%300.2015.008.017第四十三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月44DAPT 涉及的支架类型与用药方案DES类型：西罗莫司洗脱支架、佐他莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、依维莫司洗脱支架用药方案： 噻吩吡啶类：氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天（60kg以下患者5mg/天） 阿司匹林：75-162mg/天Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66

30、. 300.2015.008.018第四十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月研究结果显示： DAPT治疗30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71%（0.4% vs 1.4%，P0.001）DAPT30个月较12个月显著降低支架内血栓达71%累积风险（%）登记后时间（月）DAPT12个月DAPT30个月1.4%HR 0.29, 95% CI (0.17, 0.48)P0.0010.4%71%Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.2015.008.019第四十五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月46研究结果显示：