急性心力衰竭-急诊急救

1、急性左心衰竭2014-04-03 病 例男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦燥不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查：BP200/100mmHg，R40次/分，神志不清，全身紫绀，端坐位，双肺满布湿罗音及哮鸣音，心音被罗音遮盖。请问诊断什么病？怎样处理？急性左心衰竭急性左心衰竭：急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。输出量减低组织器官灌注不足急性淤血综合症急性心力衰竭心力衰竭不等同于心功能不全心功能不全 病理名词：器

2、械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常心力衰竭 临床名词：出现典型症状和体征病因与冠心病有关的疾病 如急性广泛前壁AMI、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。感染性心内膜炎 瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。 其他 高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。病理生理心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压（LVEDP）迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随着病情持续进展，血管反应减弱，血

3、压逐步下降。 临床表现咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰呼吸急促、紫绀发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍临床表现两肺哮鸣音及湿性罗音心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后期常下降严重者可出现心源性休克辅助检查可见支气管和血管影增粗，可有KerleyB线，肺泡水肿时有双侧肺门附近云雾状影窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等 心脏结构、瓣膜状况、心功能状况PaO2、PaCO2、pH心脏指数（CI）2.5L/min.m2肺小动脉楔压（PCWP）12mmHg心衰标志物BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L 心衰可能性很小，阴性预

4、测值为90%； BNP 400ng/L或NT-proBNP1500ng/L 心衰可能性很大，阳性预测值为90%； BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低 基本可以除外急性心衰。急性左心衰诊断条件：有引起急性心功能不全的心脏病基础；突发性严重呼吸困难、端坐呼吸；咳嗽伴大量粉红色泡沫痰；双肺对称性布满湿罗音及哮鸣音；X线检查示支气管和血管影增粗，可有KerleyB线，肺泡水肿时有双侧肺门附近云雾状影；PCWP 30mmHg心衰危险分层心衰危险分层 高危人群：有心衰表现， BNP/ NT-proBNP水平又显著增高者评估心衰预后 心衰病人，如BNP/ NT-proBNP持续走高，预后不良急性左心

5、衰严重程度分级 急性心肌梗死的Killip分级分级症状与体征级无心衰级有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野1/2级心源性休克、低血压（SBP90mmHg）、紫绀，出汗、少尿急性左心衰的Forrester分级分级 PCWP（mmHg） CI（ml.s-1.-2）组织灌注状态1836.7无肺淤血，无组织灌注不良1836.7有肺淤血1836.7无肺淤血，有组织灌注不良1836.7有肺淤血，有组织灌注不良心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病因高血压、冠心病、风心病等，过敏与哮喘史症状常夜间发作，坐或站起后减轻，

6、白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限明显延长胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿征心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，电轴右偏治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质激素急性左心衰的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床表现、ECG改变、胸部X线检查、血气分析、超声心动图有初步诊断（拟诊）初始治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，作出心衰分级、评估严重程度、确定病因进一步治疗无考虑肺部疾病或其他疾病异常正常AHF治疗目标有效目标近期目标远期目标最终目标呼吸困难缓解、尿量增多、血氧饱和度增

7、高等改善症状稳定血流动力学状况等限制心肌进行性损害改善左室重塑改善生活质量，降降低死亡率治 疗急性左心衰竭治疗最有挑战性的是急性肺水肿，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁 其来势迅猛，情况危急，要求多种急救措施，同时到位一般治疗体位坐位或半卧位双腿下垂吸氧 纯氧或高流量吸氧SPO2达95%BIPAP，呼吸机泡沫消除剂治疗吗啡急性左心衰其它血管扩张剂肾上腺皮质激素氨茶碱利尿剂药物治疗洋地黄吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。35mg iv 15min可重复510mg 皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支

8、气管哮喘禁用利尿剂呋塞咪通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。2040mg iv 30min未起效加大剂量重复1次25min起效0.51.5h达峰注意低钾低钠低氯及碱中毒血管扩张剂血管扩张剂选择原则若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动静脉扩张剂血管扩张剂硝酸甘油酚妥拉明硝普钠乌拉地尔血管扩张剂血管扩张剂硝普 钠酚妥拉 明硝酸 甘油均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开始，510ug/min开始，根据血压和临床情况逐渐增量。 半衰期短，需

9、维持给药，长期应用防止氰化物及硫氰酸盐中毒。受体阻断剂，主要扩张小动脉，初始剂量为0.1mg/min，可逐渐增量，监测血压作用于血管内皮细胞产生NO，主要扩张小静脉，从510ug/min开始，根据血压及临床调整剂量，连续应用24h可产生耐药。乌拉地尔外周及中枢双重作用用于高血压，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿初始量12.525mg稀释后iv，继以100400g/min静滴ACEI扩张小动静脉，减轻前后负荷在AHF急性期病情尚不稳定者不宜应用ACEI但AHF和伴有心衰症状或左室收缩功能障碍的AMI患者具有发展为CHF的高危因素，因此应早期应用ACEI初始剂量应较低，同时监测

10、血压和肾功能，稳定者逐渐增加剂量，直至合适剂量ARBARB治疗心衰有效，不劣于ACE 抑制剂。但目前还不能取代ACE抑制剂在心力衰竭治疗的地位。在更多循证医学证据出现之前，仍宜首选ACE抑制剂。 ARB 可用于不能耐受ACE 抑制剂不良反应的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。ARB 和ACE 抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，ARB可与ACE抑制剂合用。 主要用于CHF洋地黄制剂伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者西地兰0.4mg iv如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起重度主动脉瓣狭窄

11、，急性心梗禁用或慎用肾上腺皮质激素解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用地塞米松510mg 琥珀酸氢考100mg甲基强的松龙80160mg ivd进一步治疗根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉球囊反搏 无创或有创机械通气 血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案其 他氨茶碱 解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根据情况选择应用多巴胺、多巴酚丁胺 通过作用于受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，可有受体作用，可增

12、加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制剂 氨力农（amrinone）无循证医学证据肾上腺素 多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan) 通过增加肌丝对钙的敏感性从而达到增加心肌收缩力的作用，还可扩张冠状动脉及外周血管，改善顿抑的心肌功能。 适用于收缩功能不全所致的有症状的低输出量而没有严重低血压患者。 心功能的改善呈剂量依赖，1224ug/kgiv，时间10分钟，然后以0.050.1ug/kg/min的速度持续静滴，大剂量时会引起心动过速及低血压。 非药物治疗机械辅助循环 对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊反搏（IABP），左心辅助泵CRRT 顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾功能恶化、容量负荷过重，可有效清除水、钠负荷机械通气治疗 无创正压通