神经外科护理诊断及措施

1、常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护理措施护理诊断脑组织灌注异1、保持室内安静常2、抬高头部1530 ,头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转相关因素与脑出血、脑梗塞、脑水肿、相关因素与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关情况予采取休克体位。3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使血浆中的ADFM度升高，脑中水

2、分的存留量增加，若水分再不加 以限制，极容易造成颅内压增高。8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使 体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些 降低体温的护理措施。1 / 14下载文档可编辑一、有颅内压升高、 脑疝的危险 相关因素脑水肿，使脑体 积增大。继发性颅内出血。脑缺氧，造成脑水 肿。护埋不当， 造成颅内压升高。1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需 严格禁止。抬高床头15 -30 o2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每 1s2小时1次，或遵医嘱监测并记录。3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸 不

3、规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时 通知医师处理。4、高流量输氧(4-6L/min ),以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝 对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。6、避免护埋不当，造成颅内压开局。7、对有手术指征者，积极做上切术前准备。三、意识障碍相关因素脑水肿致脑组织 发生功能和结构上 的损害。脑缺氧致脑细胞 代谢障碍。颅内压升高致脑 血循环障碍。1、监测神志，并以 GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每 0.5-1小时1次。2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每 2小时1次。3、保持呼吸道通畅。4、预防

4、继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床。吞 咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒 息。病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角 膜炎。5、做好生活护理。参照本病躯体移动障碍中的相关内容。随 时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。翻身时注意保持肢体功能小。护理诊断护理措施2 / 14下载文档可编辑四、清理呼吸道低效（无效）相关因素气管插管、气管 切开或呼吸机的作 用，使咳嗽、排痰受 到限制。四、清理呼吸道低效（无效）相关因素气管插管、气管 切开或呼吸机的作 用，使咳嗽、排痰受 到限制。因意识障碍而不 能自行排痰。

5、后组颅神经损伤 致咳嗽反射障碍。卧床使痰液淤积。五、潜在并发症-颅 内感染相关因素：头皮损伤使屏障 功能破坏。开放性颅脑损伤。脑脊液外漏。2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%避免空气干 燥。3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4、监测体温每4小时1次。5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐 物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸 痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化 吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。意识 障碍、吞咽

6、咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。气管切开 者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。给鼻饲流汁病人 喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入 气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物 的粘稠度。1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施:（1）控制探视人数和 次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外 漏时不可强行填塞。2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、 气味，并做好记录。（2）抬高床头30 -60 ,

7、使脑组织移向颅 底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体 逆流。（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒， 勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感 染。（8） 口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9） 监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解 是否有颅内感染。5、遵医嘱合理使用抗生素。3 / 14下载文档可编辑K、潜在并发症一泌尿系感染相关因素：长期卧床。机体抵抗力下降。留置导尿管。1、留置尿管要保持引流通畅，

8、防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保 证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不 能接触地面以防污染。2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并 定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜， 若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次， 气囊导尿管一月更换一次。4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放 2次。每次放尿后 应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口， 然后拧紧。要防止尿液中尿盐 堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀 胱水平）处。5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱

9、冲洗或灌注 来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时， 可用生理盐水进行膀胱冲洗。6、尽可能缩短留置导尿的时间。7、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。8、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检 查。9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。护理诊断护理措施七、潜在并发症-上消化道出血相关因素应激性 溃疡。1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水 量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使具消除紧张心 理，保持安静。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。4、准确及时执行医嘱，给予止血药

10、物治疗，必要时输同型血。5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肽清洁， 及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的 基本生活需要。4 / 14下载文档可编辑6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。7、观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。8、协助医师完成各项检查。9、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食_ 也及含粗纤维多的食物。八、潜在并发症一癫 痫相关因素中枢神 经系统病变致大脑 皮质异常放电1、密切观察有无癫痫再发作。如有发作应及时通知医生予以处理， 并记录抽搐的时间、程度。2、按医嘱服用抗癫痫药，严格

11、遵循服药时间及药量，不可自行停药 或减量。酌情运用镇静剂。防止癫痫发生。3、床边备开口器、牙垫，防止癫痫发作时舌咬伤。上床栏，防坠床， 做好安全护理。4、发生癫痫时，立即以牙垫垫在上下臼齿之间，头偏向一侧，加大 氧流量，保持呼吸道通畅，不可用力强按抽搐肢体，防止骨折。5 / 14下载文档可编辑九、舒适的改变：头痛相关因素颅内出 血、水肿。 颅内压 增身。1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。2、耐心向病人解释头痛的原因：与颅内出血、水肿致颅高压引起头 痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人 配合。3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头

12、痛。4、指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔 音乐等。5、进行各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。6、尽量减少探视人员，保证病人充足的休息时间。7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。8、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症 状等，并作好记录，医师。护理诊断护理措施6 / 14下载文档可编辑十、体温过高相关因素伤后头皮、颅内感染。中枢体温调节失 常。继发肺部、泌尿系 感染。十一、营养失调：低 于机体需要量 相关因素意识障碍，不能进 食。十、体温过高相关因素伤后头皮、颅内感染。中枢体温调节

13、失 常。继发肺部、泌尿系 感染。十一、营养失调：低 于机体需要量 相关因素意识障碍，不能进 食。高热，致代谢增 加。缺乏营养知识。伤后机体修复，需 要量增加。2、体温38C以上，即采取降温措施。(1) 体温38-39C时，予以温 水擦浴。体温39C时，以30%-50c精200-300mL擦浴，置 冰袋于大血管处，头部置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境 温度，必要时撤除棉被。降温毯持续降温。物理加药物降温： 冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。3、降温30分钟后复测体温并记录。4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温： 用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸

14、减慢、血压 偏低，应报告医生更换药物。用药半小时后配合使用物理降温。降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况， 降温以肛 温32-34 C为宜，以免发生并发症。病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。由于 机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入 每天不宜1500mL冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为 3-5 天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。停止冬眠治疗 时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必 要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。5、降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射 性心跳减慢；酒精过敏者，不可

15、醇浴。醇浴时头部置冰袋，足 部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每 半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被， 保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体 消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分 表和热量要求。3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人， 教会家属鼻饲流质的 喂养方法及注意事项。6、监测病人体重

16、，每周1次。7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指 导治疗。7 / 14下载文档可编辑十二、有误吸的危险相关因素吞咽神经受损。意识改变。咳嗽和呕吐反射 降低。鼻饲。气管切开或有气 管插管1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健 侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。3、将食物和药物压碎，以禾悟咽。4、指导病人使用吸水管饮水。5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食 物。6、呕吐时平卧位头偏向一侧，及时清除口腔鼻内的分泌物。床 边备吸痰器。定时巡视病房。护理诊断护理措施十三.躁动相关因素

17、脑水肿、颅内血 肿、脑缺氧所致颅内 高压早期表现 尿潴留、排便反 射。物理刺激：呕吐物 或大小便浸渍、卧位 不适，肢体受压，冷 热、饥饿等。1、密切观察、分析躁动的原因。2、加床栏，以防坠床，必要时专人守护。3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血 液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单 位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤

18、。9、消除造成病人躁动的诱因：积极处理脑水肿和颅内高压。及 时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。尿潴 留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排 尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。8 / 14下载文档可编辑十四.便秘相关因素绝对卧床休息，活十四.便秘相关因素绝对卧床休息，活动量减少。液体量摄入不足。饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。2、介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹 菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维 持正常的肠道活动。3、了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味 俱全，增进病人的食欲。4、开始食用粗纤

19、维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。5、给予充分的液体：根据病情，每天饮水1500s2000ml。 早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。6、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。7、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由， 在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后 医护人员离开，以免干扰病人。8、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。9、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。10、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。11、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强

20、调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。9 / 14下载文档可编辑十五.大小便失禁：相关因素1、神经肌肉功能障 碍。2、脑溢血。1、出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。3、提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必 要时把尿壶、便盆放在病人方。4、准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。5、建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便6、必要时指导病人选择合适的便失禁器具。7、遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否

21、有泌尿 系感染。护理诊断护理措施十六、潜在并发症一 尿崩症相关因素脑部手术：垂体瘤严重的颅脑外伤1、准确记录出入量：患者有多饮、多尿，为观察病情需准确记录出 入量，应让病人了解记录的意义并主动配合，详细t吓饮水量、 尿量及进食情况等。2、饮食护理：患者应适当限制钠盐摄入，因高钠可使尿吊增多，而 摄钠减少及排钠增多时，尿量则可减少，因此在服用双氢克尿唾 治疗时应限制钠盐并注意失钾等电解质紊乱，因多食钠盐可减弱 疗效。此外应禁食咖啡、茶等利尿剂。3、治疗护理：应让病人按时正确服药、不要随便停药。在注射垂体 后叶素后，尿量减少，如继续大品饮水，可出现水中毒，因此需 注意观察。服用氯磺丙月尿片时需注意

22、有无低血糖发生。4、密切观察病情：治疗过程中应嘱病人减少活动，避免各种应激诱 因使病情加重，如出现头痛、肌痛、心率加快、烦躁及神志模糊、 瞻望、昏迷时应立即抢救纠止高渗状态。十七、躯体移动障碍相关因素因意识障碍，不能 有目的移动躯体。因疼痛和不适，不 愿移动躯体。因肢体瘫痪，躯体 移动受限。卧床限制活动。1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每 天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天 3次。6、补充足够的水分，多食纤维素丰富

23、的食物，以预防便秘。10 / 14下载文档可编辑十八、有压疮发生的 危险（有皮肤兀整 性受损的危险） 相关因素意识障碍、肢体瘫 痪病人不能自行改 变体位，局部长时间 受压。躁动造成皮肤磨 擦。被动、限制体位。营养不良、年老、 消瘦。局部物理、 化学刺激，如尿液、 汗液、渗出液等。1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水 温保持50c左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温 50C）,避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局吾B皮肤，避免物理、化学 刺激。5、皮肤瘙痒

24、者，禁用手抓，小儿适当约束双手。6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、 渗出液浸渍等。7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：使用便盆时，抬高 病人愕部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长， 30分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。 气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压 部位。8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。护理诊断护理措施十九、有足下垂发生 的危险相关因素颅脑损伤致神经功 能障碍1、卧床期：保持肢体功能位，不能让足悬空。改换体位，2小时更换一遍，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。在足部

25、置放软垫，平 卧时患侧魏、膝屈曲，并使足踏与软垫上，使其蹬实。侧卧位时 患侧足下应垫软垫，背部要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保持 下肢处于功能体位，保证偏瘫侧下肢不外旋。睡眠时可采取布鞋 疗法，即将患侧的布鞋垂直固定于患者的床栏杆上， 每晚临睡时 将患侧的足放进鞋内每2-3小时从鞋内脱出一阵进行按摩。2、四肢运动：瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节 行背屈运动，每天做2次每套动作15次。为促进瘫痪侧的被动 运动，健侧自动运动也作同样的运作，如果被动运动不够充分，11 / 14下载文档可编辑可运用健侧带动患侧作被动运动。3、离床期：轮椅乘车训练：过了急性期，经医生许可，开始作轮椅 乘

26、车训练，每日一次，一次5分钟，如果坐轮椅稳定可延长时间， 增加次数。坐轮椅时两脚必须放在踏板上。 必须考虑到患者的安 全，用安全带固定躯干，颈部不能保持稳定的患者，可使用设有 床的轮椅。4、坐位训练：以能坐轮椅的患者为对象，每天进行 2次，此时脚底 要着轮椅的踏板，保持功能体位。5、步行期：坐轮椅或是坐位时足底着地面作背屈训练。将 5-6公分 的海绵放在足底与地面之间，进行背屈训练，10次为本套，一日2次。二十、自理缺陷相关因素意识、精神、视力 障碍。瘫痪。卧床，活动限制。耐力下降，使活动 能力下降。舒适状态改变：头 痛。1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天二十、自理缺陷相关因素意识、精神

27、、视力 障碍。瘫痪。卧床，活动限制。耐力下降，使活动 能力下降。舒适状态改变：头 痛。2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。12 / 14下载文档可编辑一十一、语白沟通障碍相关因素失语症。意识改变。文化差异。气管切开术。1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人 自尊心的百行。3、指导病人使用肢体语言和手势语

28、言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等， 从简单开始，按照字一词一语段的顺序，循序渐进，教病人学说 话，表达自己的需要。5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战 胜疾病的信心。护理诊断护理措施二十二、有植物生存 的可能相关因素重症脑外伤后持 续昏迷不醒。脑干损伤过重。持续颅内高压引 起严重脑缺血、缺 氧。呼吸、心跳骤停复 苏后。1、防止营养不良发生。2、防止褥疮发生。3、防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次 10-30分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天 3次，尤其是魏、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止 关节僵硬。（3）给病人穿丁字鞋或用丁字板固定足部，防止 足下垂。4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时火闭引流 管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2） 导尿管尿道口每天以1: 1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月 经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分15002000min上， 以达到