医疗机构网上药品集中招标采购标书

1、投标资格证明文件通用文件格式样本三生产/经营企业使用资格证明材料医疗机构网上药品集中招标选购招标编号：ZJZB-2022-03投标人主体册投标人名称投标人序号投标品种数加盖投标人公章生产/批发企业使用投标人根本状况投标人名称 投标人序号 投标人所在地投标人联系 投标人 投标人通信地址邮政编码投标人开户名称投标人开户银行投标人开户账号投标人纳税人登记号投标人2022 年全年销售额投标人法人代表 签字被授权代表人姓名签字被授权人联系 包括手机投标产品根本状况汇总表第页共页共计品种招标序号通用名剂型规格包装小包装大包装包装材质单位最零售价元质量层次生产企业1甲磺酸培氟沙星注射液注射液5ml:0.4g

2、5支/盒 300盒/件支GMP6注射用头孢拉溶媒结晶粉1.0g10支/盒 50盒/件支专利定精氨酸盐针8头孢氨苄片糖衣片0.25g 24粒/盒 200盒/件铝泊板盒GMP留意：1、投标人应供给本表格的打印件一份，当供给的生产企业授权书、投标产品根本状况汇总表和产品授权书为准。2、投标人在“剂型”一栏中应具体注明，如片剂分为一般片、肠溶片、含片、分散片；胶囊剂分硬胶口服溶液、口服干混悬剂、糖浆剂；粉针剂、冻干粉针剂、溶媒结晶粉针剂；小容量注射液、大容量注明装量和有效成分含量，如2g:0.1g。3、在“包装材质”一栏中应具体注明，如玻璃瓶、塑料瓶、软袋、铝泊板等。4、在“单位”一栏中应具体注明，注

3、射剂、软膏剂、乳膏剂为支或瓶，片剂、胶囊剂、颗粒剂、“最零售价”相对应。“最零售价”应为最正式公布零售价格。5、药品排列挨次应以生产企业为单位即同一厂家的产品排在一起，与资格证明材料的装订挨次一注明。6、以上均为举例品种生产企业使用资质证明材料医疗机构网上药品集中招标选购招标编号：ZJZB-2022-03产品册投标人名称投标人序号本册投标产品名称、剂型、规格、包装 1、2、3、4、5、加盖投标人公章附件5生产/经营企业使用资质证明材料医疗机构网上药品集中招标选购招标编号：ZJZB-2022-031配送商册投标人名称投标人序号一级配送商加盖投标人公章附件6生产/经营企业使用配送商根本状况汇总表配

4、送序号商名性质地址联系 联系人手机备注称注：“性质”指一级配送商或安排送商待定。生产/经营企业使用一级配送商配送承诺书作为合法的药品经营生产企业，写药品经营或生产企业名称完全具备 省医疗机构网上药品集中招标选购文件招标编号：ZJZB-2022-03要求的配送力气。现在此承诺，作为写中标企业名称参与本次招标选购的中标药品写药品名称、剂型、一级配送商盖章:中标企业盖章:法人代表签字:法人代表签字:联系 ：联系 ：日期：年月日日期：年月日规格、包装、生产企业等，或另设附表的一级配送商，担当写安徽省直或某某市名称参与本次招标选购全部医疗机构选购上述药品的组织供给、配送等工作，我企业将严格执行上述招标选

5、购文件和省药招办规定，并依据医疗机构的要求，在整个选购周期内准时供给全面、完善的效劳。如本配送商或托付的安排送商，不能满足医疗机构选购上述药品的组织供应、配送等相关效劳需求，情愿依据上述招标选购文件和省药招办有关规定承受处理。药品配送企业和中标人及生产企业的权利义务关系，与招标人无关。承诺期限为：年月日至本次药品集中选购期限届满。药品购销合同规定的选购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。特此承诺。生产企业盖章:法人代表签字:联系 ：日期：年月日注：1如一级配送商发生变更，原一级配送商和一级配送商均需盖章、并需报省药招选购中心审核、备案；2生产企业具有配送资质而要求自行配送时也填此表；3此承诺书

6、一式四份。生产/经营企业使用安排送商配送承诺书作为合法的药品经营企业写安排送企业名称完全具备医疗机构网上药品集中招标选购文件招标编号：AHZB-AH2022-01要求的配送力气。依据与写一级配送商名称所达成的协议，在此承诺对写医疗机构名称担当写药品名称、剂型、规格、包装、生产安排送商盖章:一级配送商盖章:法人代表签字:法人代表签字:联系 ：联系 ：日期：年月日日期：年月企业等，或另设附表配送，严格执行上述招标选购文件和省药招办规定，并依据医疗机构的要求，在整个选购周期内准时供给全面、完善的效劳。如本配送商或托付的安排送商，不能满足医疗机构选购上述药品的组织供应、配送等相关效劳需求，情愿依据上述

7、招标选购文件和省药招办有关规定承受处理。药品配送企业和中标人及生产企业的权利义务关系，与招标人无关。承诺期限为：年月日至本次药品集中选购期限届满。药品购销合同规定的选购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。特此承诺。日医疗机构盖章:日期：年月日注：1生产企业具有配送资质而要求自行配送时也填此表；2医疗机构没有提出安排送商、一级配送商自动作为安排送商时，可不需医疗机构盖章；3此承诺书一式四份。医疗机构药品网上集中招标选购纸质备用投标报价表招标编号：ZJZB-2022-03招标序号药品通用名商品名剂型规格与最小包装包装材质质量层次单位零售价投标价格例：018甲磺酸培氟沙星注射液万 辅注射剂5ml:

8、0.4g每盒两支GMP盒130.00116.80例：028阿莫西林胶囊胶囊24粒/盒铝泊板GMP盒12.008.40投 标 人 名 称 盖 章 ：投 标 序 _ _ _ _ _留意：上述为举例品种。投标价格以最小包装计算投标报价小于10元的准确到小数点后二位，10元及10元以上的准确到纸质备用投标报价表用一档案袋或信封密封后，在封口处加盖投标人公章，于开标当天7:30 标人的电子投标报价表无法解密，将以纸质备用投标报价表的内容为准。第页， 共页中标药品成交确认合同编号：本合同于年月日，由安徽海虹公司受招标人及经办机构托付和中标企业名称按下述条款和条件签署。本合同在此声明如下：1、本合同中的词语

9、和术语的含义与招标文件的通用合同条款中定义相同。2、下述文件是本合同的一局部，并与本合同一起阅读和解释：中标企业提交的报价函和最终报价表见存档资料；中标品种一览表见附表；通用合同条款见招标文件；招标人发出的中标通知书见存档资料。3、招标人为获得以下药品和伴随效劳而进展集中招标选购，并承受了中标企业对附表所列药品的报价。4、中标企业在此对附表所列药品及价格予以成交确认，保证将全部依据招标文件和合同的规定向招标人供给药品和伴随效劳，并修补缺陷。海虹公司盖章 海虹公司代表签字 中标企业盖章 中标企业代表签字签订日期：年月日签订日期：年月日附表：中标药品成交确认合同中标品种一览表中标企业名称编号：第页

10、1序号2药品名称3剂型45规格与包装 单位6生产企业7中标价8零售价9备注中标药品购销合同编号：本合同于年月日由选购人名称为一方和供给商名称为另一方按下述条款和条件签署。鉴于选购人为获得以下药品和伴随效劳而进展集中议价选购，并承受了供给商对以下药品的报价详见附表。本合同在此声明如下：1、本合同中的词语和术语的含义与招标文件的通用合同条款中定义相同。2、下述文件是本合同的一局部，并与本合同一起阅读和解释：供给商提交的报价函和最终报价表见存档资料；通用合同条款见招标文件；选购人发出的中标通知书见存档资料；省药招领导小组及办公室的有关规定。3、中标企业在此保证将全部依据合同的规定向选购人供给药品和伴随效劳，并修补缺陷。4、合同所涉及的药品详见附表。5、选购人在此保证，将在收到供给商配送的药品后日时，向供给商支付合同价和其它按合同规定应支付的货款。鉴