护理核心制度

1、护理核心制度 护理核心制度1、护士注册、执业管理制度 2、护理质量管理制度 3、查对制度 4、手术安全核查制度 5、分级护理制度 6、抢救工作制度 7、护理安全管理制度 8、护理安全用血管理制度护理核心制度9、患者身份识别制度10、值班、交班制度11、护理文件书写与医疗文件管理制度12、医嘱执行制度13、护理查房制度14、护理会诊制度15、护理病例讨论制度 护理核心制度16、消毒灭菌隔离制度17、护理不良事件管理制度（护理差错事故管理制度）18、术前患者访视制度19、患者健康教育制度20、护理新业务、新技术准入制度一、护士注册、执业管理制度 1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。2、护理部

2、严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。5、护士注册管理： 护士首次注册每年一次（1）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。（3）工作1年，工作表现好，年度考核合格者。 护士再注册每五年一次（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守护士条例有关规定。（3）年度考核及继续教育学分合格者。6、护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二、护理质量管理制度1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指

3、导、检查、考核、监督和协调职责。2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。5、检查护理质量标准落实情况，并有记录： （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%； （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位； （3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率90%；（ 4）、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品

4、齐备完好率100%； （5）、按照卫生部病历书写基本规范（试行）和四川省护理文件书写规范（试行），每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90%。（6）、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。（7）、有重点护理环节得管理、应急预案及处理程序。（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。二、护理质量管理制度6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等； 7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制

5、度、投诉管理制度等； 8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度； 9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中；三、查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、输液执行单、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签全名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、一般情况下不执行

6、口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 三、查对制度4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。6、抽取各种血标本在

7、注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误 三、查对制度7、手术查对制度A、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)切开皮肤前查(5) 关闭体腔前后查(6)患者出手术室前。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。B、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。C、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 三、查对制度8、消毒供应中心查对制度1）、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物

8、完好程度。 2）、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。3）、包装时：做到三查七对：准备时查、核对时查、包装时查，对品名、规格、数量、性能、灭菌日期、有效期，双方签名等进行核对。4）、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5）、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、灭菌包的包装完整性、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6）、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌效期标识等。7）、随时查消毒供应中心无菌区存放备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求

9、。8）、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9）、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 四、手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像

10、学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 五、分级护理制度分级护理是根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理。护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、护理级别的确定：1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。

11、a病情危重，随时可能发生病变化需要进行抢救的患者b重症监护的患者 c各种复杂或大手术后的患者d严重创伤或大面积烧伤的患者e使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者f实施连续肾脏张替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者g其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者 五、分级护理制度2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理。a病情趋向稳定的重症患者b手术后或治疗期间需要严格卧床的患者c生活完全不能自理且病情不稳定的患者d生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理。a病情稳定，仍需卧床的患者b生活部分自理的患者4、具备以下情况之一的患者

12、，可以确定为三级护理a生活完全自理且病情稳定的患者b生活完全自理且处于康复期的患者 五、分级护理制度二、分级护理要点1、对特级护理患者的护理包括以下要点：a 严密观察患者病情变化，监测生命体征b 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施c 根据医嘱，准确测量出入量d 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施e 保持患者的舒适和功能体位f 实施床旁交接班 五、分级护理制度2、对一级护理患者的护理包括以下要点：a 每小时巡视患者，观察生命体征变化b 根据患者病情，测量生命体征c 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施d 根据患者病情，正确实施基础护理和专

13、科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施e 提供护理相关的健康指导五、分级护理制度3、对二级护理患者的护理包括以下要点：a 每2小时巡视患者，观察生命体征变化b 根据患者病情，测量生命体征c 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施d 根据患者病情，正确实施基础护理和安全措施e 提供护理相关的健康指导4、对三级护理患者的护理包括以下要点：a 每3小时巡视患者，观察生命体征变化b 根据患者病情，测量生命体征c 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施d 提供护理相关的健康指导 六、抢救工作制度 1、各科室得抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士

14、长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门；2、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急试用；3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法4、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误；5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生

15、命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施；六、抢救工作制度 6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况； 7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去；8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明； 9、抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及

16、时与病人家属联系或通知有关部门； 10、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒；七、 护理安全管理制度1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督检查、评价和整改；2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键关节、薄弱环节的管理，确保病人安全；3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故；4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生；5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。七、 护理安全管理制度6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训；7、严格执行各项操作规

17、程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生；8、严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记；9、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）；10、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施；11、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教； 八、 护理安全用血管理制度为保障临床用血安全，根据卫生部颁布的临床输血规范及医疗机构临床用血管理办法，并结合我院实际，特制度我院护理安全输血管理制度。1、决定输血治疗前，经治医师应

18、向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2、确定输血后，护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 采集标本时只能采集一人血液标本，禁止同时采集2人。3、由采集血液标本的护理人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。 4、配血合格后，由血库通知使用科室医护人员到输血科（血库）取血。 八、 护理安全用血管理制度5、取血

19、时，医护人员携病人病历到血库，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 6、护理人员取回血液后，应尽快在30分钟内予以患者输注，在输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 7、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 8、 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成

20、分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 八、 护理安全用血管理制度9、 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 10、输血过程中应先慢后快，观察15分钟后再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 输血反应的处理1）.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2）.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血

21、，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 如怀疑细菌污染性输血

22、反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。 八、 护理安全用血管理制度11、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 12、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 九、患者身份识别管理制度为加强医疗安全管理，严格执行查对制度，确保患者安全，特制定我院患者身份识别制度和程序，请全院医护人员认真执行。一、对就诊患者施行唯一标识管理1、就诊患者施行医保卡、新型农村合作医疗

23、卡编号、身份证号码等唯一标识管理。2、门诊病人由病人本人陈述自己姓名、年龄，并有其家属或委托人确认（有身份证的出具身份证）。3、门急诊留观病人、门急诊输液、门急诊抢救病人、住院患者均使用腕带，由首诊护士核对相关信息，正确填写，并佩戴在健侧手腕部，特殊情况无法佩戴在上肢时，可以佩戴在下肢踝关节。4、就诊患者中儿童、意识不清患者、语言交流障碍、镇静期间等患者，由陪同人员陈述患者的相关信息（姓名、年龄、出生年月等）5、对于无法确定身份的患者，由首诊护士确定患者相关信息，并与医师核对，并正确填写腕带，佩戴在患者健侧手腕部。1）门诊留观患者腕带上信息：护士确定患者性别、大致年龄、受伤部位、留观床号。2）

24、住院患者腕带上信息：护士确定患者性别、大致年龄、受伤部位或主要诊断、住院号，床号。6、腕带使用区别：成人均使用蓝色腕带，婴幼儿及儿童使用粉红色腕带。九、患者身份识别管理制度三、关键流程的患者识别措施，落实好交接制度 严格落实急诊科与手术室之间患者交接、急诊科与病房之间患者交接、急诊科与ICU之间患者交接、病房与手术室之间患者的交接。（一）、急诊科与手术室之间患者的转接1、转接制度 1）、由急诊科直接送手术室急诊手术的病人，手术科室医师评估后，由急诊科护士先电话通知手术室做好准备，简单介绍病人病情及注意要点。2）、手术室护士接到电话通知后立即通知麻醉师并做好抢救及手术的准备工作，必要时通知二线值

25、班。3）、急诊科护士根据病人情况正确书写腕带上相关信息，并再次与病人本人和家属或委托人核对后，佩戴在病人健侧手腕上。4）、病人离开急诊科前，急诊科值班护士评估病人的一般情况、生命体征等，查对医嘱执行情况，检查输液通道是否通畅，协助病人做好各种必要的检查并收集好结果，按照要求完善记录。九、患者身份识别管理制度二、在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1、在标本采集、给药、检查、输液、输血或血液制品、采集临床检验标本及病理标本、诊疗活动及操作前均操作人员应认真核对患者身份，确保其正确性。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈

26、述患者姓名。2、核对时至少使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、住院号、床号等，禁止仅以房间号或床号作为唯一识别依据。九、患者身份识别管理制度5）、由急诊科根据病人的病情选派医生及护士共同护送病人至手术室。6）、急诊科护士与手术室护士转接好病人的门急诊病历及相关资料，并由医生或急诊科护士简单口述病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况、同时做好手术病人交接，并在记录单上双签字。2、转接流程 急诊科接诊需紧急手术病人急诊科电话通知手术室简单介绍病情同时手术室做好抢救及手术准备手术医师和急诊护士评估病情完善术前准备和护理

27、相关记录急诊科护士护送病人入手术室严格转接并记录施行手术 九、患者身份识别管理制度（二）、急诊科与ICU的转接1、转接制度1）、急诊科接诊急诊病人要根据病人病情及时遵照医嘱给予吸氧、建立静脉通道等处置，密切观察病人病情变化，急诊医生告知家属病人病情及转运风险，必要时由家属签字。2）、急诊护士接到病人需入住ICU通知后，立即电话通知ICU护士做好迎接新病人的准备，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断和简要病情。3）、ICU护士接到电话通知后立即通知值班医生并简要告知病人基本情况，根据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、吸氧用物、吸痰用物、呼吸机、气管插管等）4）、急诊科护士根据病人情况正确书写腕

28、带上相关信息，并再次与病人本人和家属或委托人核对后，佩戴在病人健侧手腕上。九、患者身份识别管理制度5）、急诊科护士与医生一起护送病人进入ICU，并主动协助ICU护士安置好病人，转接病人门（急）诊病历及相关资料，转接病人姓名、性别、年龄、初步诊断、简要病史及病情。包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间等，同时核对腕带上相关信息。6）、病人进入ICU时，需2名护士同时接收病人，根据病情需要，立即进行监护抢救，规范使用各种监护、设备救治病人。7）、ICU护士应认真听取急诊护士所交内容，并认真接、查所交内容。急诊护士将用物整理后带回急诊科

29、。ICU护士立即与值班医生一起积极抢救病人。2、转接流程急诊需要转入ICU病人先告知病情及转运风险电话通知ICU包括简单介绍病情 ICU做好抢救准备急诊护士应与医生一起护送病人进入ICU严格交接病人入住ICU九、患者身份识别管理制度（三）急诊科与病房的转接1、转接制度1）、急诊科接诊的急危重症病人待病情稳定后，需住院治疗的，应及时收住相关专业科室，经治医生应向病人（家属）说明进一步住院治疗的意见和必要性，由急诊护士护送入病房，与病房护士严格交接。一般病人的检查与入院，急诊科护士应予以热情指导，必要时予以护送。2）、为保障急危重病人急救绿色通道畅通，急诊科护士应电话通知相关科室做好优先检查和收治

30、病人住院的准备，并告知病人的姓名、性别、年龄、诊断、简要病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备。3）、急诊科护士根据病人情况正确书写腕带上相关信息，并再次与病人本人和家属或委托人核对后，佩戴在病人健侧手腕上。4）、病房护士接到通知后，立即通知值班医生，做好接诊准备，根据病人情况准备好床单元及抢救用物（如心电监护仪、吸氧用物、吸痰用物）并检查设备性能情况，主动迎接新病人。九、患者身份识别管理制度 5）、急诊科护士护送危重病人到相关科室时，主动协助科室安排病人，转接病人门（急）诊病历及相关资料。转接病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、抢救经过、所做检

31、查及结果，目前用药情况、所做检查及结果、穿刺部位、各种管道及就诊时间等，同时核对腕带上相关信息。6）、病房护士要认真听取、接、查急诊护士所交内容，在病人转接记录单上双方签字，急诊科护士将诊疗用物整理带回急诊科。2、转接流程急诊需转入病房病人先告知病情及注意事项电话通知相关检查科室及待住院科室简要介绍病情相关病房做好准备工作急诊护士护送病人检查后送入病房严格转接记录、病人入住病房九、患者身份识别管理制度（四）病房与手术室之间，手术室与病房之间患者的交接。1）择期手术患者，术前一日由病区责任护士核对患者腕带相关信息，并注明手术部位，告知患者腕带的重要性。2）根据术前医嘱，需进行手术部位标识的，由责

32、任护士、主管医生、患者、患者家属共同确定手术部位，并在手术部位用蓝色记号笔以“+”表示。3）术日晨，手术室护士到病房接患者入手术室：带病历到床旁，与病区护士交接术前准备情况、腕带上相关信息、手术部位标识等，确定无误后在手术病人交接记录单上进行双签名及交接时间。4）患者接入手术间，由巡回护士、麻醉医生、手术主刀医生再次核对患者相关信息，核对时间段包括：麻醉前、切皮前、病人出手术前，患者出手术室前，由手术主刀医生、麻醉师、巡回护士共同在手术安全核查表上签名。九、患者身份识别管理制度5）患者手术结束，根据病情，危重患者由手术室巡回护士、麻醉医生、主刀医生共同护送回病区，一般患者由巡回护士护送至病区。

33、A 危重患者手术结束前，巡回护士提前通知病区做好相关准备（床单元、氧气装置、吸痰用物、心电监护仪等），手术结束由巡回护士、麻醉医生、主刀医生共同护送回病区，床旁与接诊护士交接术中情况、带回物品、生命体征、皮肤情况等，核对腕带上相关信息并在手术病人交接记录单上双签名及交接时间。B 一般患者，手术结束后由巡回护士护送患者回病区，床旁与接诊护士交接术中情况、带回物品、生命体征、皮肤情况等，核对腕带上相关信息并在手术病人交接记录单上双签名及交接时间。 十、值班、交接班制度一、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。二、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新

34、入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。三、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。四、白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。 夜班交班报告书写时间要求五、交班的种类1、集体交接班：（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚；（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟；2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。 十、值班、交接班制度六

35、、交接班内容1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题；2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚；4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名；5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适；十、值班、交接班制度七、交接班得要求1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类

36、用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交代。2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交代不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。十一、 护理文件书写与医疗文件管理制度 1、护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。 2、护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。 3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查

37、、评价、反馈，促进书写质量持续改进。 4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。 5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均按照管理要求严格执行。十一、 护理文件书写与医疗文件管理制度6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。7、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。 9、病人出院或死亡后，病历须按

38、规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。 10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。 11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。 十二、 医嘱执行制度 一、基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整得原则，严格执行查对制度； 2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱；

39、3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行； 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚；二、长期医嘱 1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名； 2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名；十二、 医嘱执行制度三、临时医嘱 1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。 即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行得准确时间并签全名；2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须

40、填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名； 3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名； 十三、护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。 一、护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房1、管理查房重点查与护理相关得法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等；2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等；3、教学查房主要包括临床护理教学计划得组织与落实，对教学质量和效果进行评价；二、

41、护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上；十三、护理查房制度三、护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量 3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主 四、管理查房得资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中十四、护理会诊制度 一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。 二、

42、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。 三、护理会诊种类 1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师人员），一般于24小时内完成，急会诊应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到 2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊 3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同

43、病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊十五、护理病例讨论制度一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例；二、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行；三、护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备；2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结；四、护理病例讨论重点 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临得疑难、特殊问题及时分析、讨论，提

44、出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平； 2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践得成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力； 3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容； 十六、消毒灭菌隔离制度 一、严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平；2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平；3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须”一人一用一灭菌”；4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具

45、不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理；二、加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、消毒供应中心、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1、按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施； 2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录； 3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法；十六、消毒灭菌隔离制度三、护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求： 1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行； 2、消毒隔离制度与相关措施到位

46、，人流、物流有明确的流程标识； 3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法；十六、消毒灭菌隔离制度四、按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求： 1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、负压吸引瓶、雾化管道、呼吸机管道等），由消毒供应中心统一处理。 2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。 3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专

47、室、专架存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。 4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。 五、协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。 十六、消毒灭菌隔离制度六、护理人员要加强自身防护，上班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽 子；遵循”标准预防“原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。七、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格

48、按先消毒后排放的原则进行处理。八、病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到一人一用一消毒，病人出院、转科或死亡后进行终末处理；九、治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒；十、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内；十八、术前患者访视制度（一）为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。（二）了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。（三）做好术前宣教工作：1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、皮肤准备、更换手术衣裤等。2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。（实施对择期手术患者心理评估，及时干预不良情绪，有登记）。（四）访视过程中要体现人文关怀，