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文档简介

1、急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)定义ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血诊断1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征,急性上消出血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVUGIB可确立。3.下列可误诊:某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入,服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分出血量大,肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循

2、环衰竭征象,而无显性出血,不应漏诊。病因诊断1.病因繁多 多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起。 最为常见:消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。 少见:Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。 全身疾病:感染、凝血机制障碍等。 病因诊断2.重视病历与体征在病因诊断中作用。呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现二者关系: 1.上消化道出血均有黑粪,呕血不定 2.幽门以下出血,一般只黑便,无呕血。幽门以 上出血,常有呕血。 3.出血量大,速度快呕血黑粪 出血量小,速度慢黑粪 临床表现呕

3、血颜色 棕褐色,咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快,未与胃酸充分作用黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。例外:上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小,速度慢黑粪 临床表现失血性周围循环衰竭症状:头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征:P(120次/分) 脉压缩小30mmHg) BP(收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。上消化道 出血严重程度分级分级失血量ml血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状休克指数轻度500基本正常正常无变

4、化头晕0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿1重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5临床表现发热 38.5C,持续35天 机制: 过去肠道血液吸收后引起,但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。病因诊断3.内镜是病因诊断中的关键检查应尽早24-48h进行,备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者:HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等,应先纠正。仔细检查易遗漏部位:贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。病因诊断4.内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血,应急诊动

5、脉造影,明确部位和病因,必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描,此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停,病急可考虑剖腹探察,术中可结合内镜检查明确出血部位。定性诊断对内镜发现的病灶,只要许可,应直视下活检明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。出血严重度与预后的判断1.必要化验检查常规项目:呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。为明确病因、判断病情和指导治疗,尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。临床表现氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升,

6、2448小时达高 峰,34日降为正常机制:肠源性;肾脏血流量减少,肾脏 排泄减少。临床表现 血象 早期: RBC、Hb、MCV无变化 34小时后:RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后:WBC 1-2万,23天恢复正常; 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右:网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。出血严重度与预后的判断2.失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为:大量出血、显性出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判断:轻度、中度和重度(见表)。诊断 出血量的估计粪便隐血试验阳性每日出血量5mL;黑粪每日出血量50100mL;呕血胃内积血达250300m

7、L;一次出血量400mL头昏、心悸等;短期内出血量1000mL周围循环衰竭。 上消化道出血病情严重程度分级分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb (g/l) 症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊出血严重度与预后的判断3.活动性出血的判断提示出血停止:症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血 (1)根据症状和化验情况判断 (2)根据内镜检查溃疡基底情况判断出血严重度与预后的判断(1)根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红或排出暗红血便,或伴有肠鸣音

8、活跃。经补液周围循环无改善,或暂时好转而又恶化,CVP仍有波动,稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降,网织持续增高。补液与尿量足够的情况下,Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。出血严重度与预后的判断(2)根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率(%) 1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5关于Forrest分级出血严重度与预后的判断4.预后的评估(1)病情严重程度分级:一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、

9、中、重度。(2)Rockall评分系统分级急性消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统高危人群积分5分,中危3-4分,低危0-2分。变量评分0123年龄(岁)100mm Hg,心率100mm Hg,心率100次/分;收缩压100次/分;出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分,中危3-4分,低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量 评 分 0 1 2 3年龄(岁) 80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变,Mallory-Weiss综合征溃疡

10、等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血治疗80%的消化性溃疡出血会自性停止,再出血或持续出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程上消化道出血评估失血量(症状、Bp、P、化验等)判断有否活动性出血(伴随症状、Bp、P、化验等) 病情严重度分级 (Rockall评分) 静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危(Rockall评分3分)低危(Rockall评分3分)鉴别出血病因(病史、临床表现、化验、内镜)监护病房普通病房口服PPIs液体复苏(晶体、胶体和血液) 静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访止

11、血治疗监测(出血征象和生命体征) 内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败(一)出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量;定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等;推荐对活动性出血或重度者应插入胃管,观察出血停止与否;监测意识状态、P和Bp、肢温,皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等;留置导尿CVP测定老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。(二)液体复苏立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。补液先晶体液后胶体液。在补足液体下,如血压仍不稳,可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。(二)液体复苏血容量补足征象:意识恢复;四

12、肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减少(1);脉搏由快弱转为有力,SBP接近正常,脉差大于30mmHg;尿量多于30ml/h;CVP恢复正常。输血指征为:(1)收缩压30 mm Hg;(2)血红蛋白5070gL,Hct120分)。(三)止血措施内镜下止血:首选,起效迅速、疗效确切。抑酸药物:1.推荐大剂量PPI治疗:埃索美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h2.H2RA:可用于低危患者。止血药物:不作为一线用药,避免滥用。(VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、凝血酶冻干粉)选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗:诊断明确但药物和介入治疗无效者,诊断不明确、但无禁忌证者,可考虑手术结合术中内镜止血治疗。原发病的治疗抗幽门螺杆菌治疗;长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。上消化道出血评估失血量(症状、Bp、P、化验等)判断有否活动性出血(伴随症状、Bp、P、化验等) 病情严

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