主动脉内球囊反搏的临床应用现状和进展

1、主动脉内球囊反搏的临床应用现状和进展徐承义;刘成伟【摘要】主动脉内球囊反搏泵(IABP )通过主动脉内球囊在心脏舒张期快速充盈 和收缩期快速排空的方式，改善冠状动脉血流灌注，同时降低心脏后负荷及心肌耗 氧量。现广泛应用于急性心肌梗死合并心原性休克、血流动力学不稳定的高危经皮 冠状动脉介入治疗等临床情况，取得了较好的临床疗效，但最新一些临床研究结果 却得出了不同的结论，部分学者对IABP的临床应用有不同的意见及争论。当 IABP 主要的传统适应证面临极大的挑战时，而其潜在的适应证在临床中相继报道， IABP的适应证范围正逐步扩大，可能是未来IABP临床应用的发展方向。现就 IABP临床应用的现状

2、与进展做一综述。Intra-aortic balloon pump ( IABP) can improve coronary flow and decrease after load and oxygen consumption by counterpulsation due to diastolic inflation and systolic deflation. Currently it is widely used for acute myocardial infarction ( AMI ) complicated by cardiogenic shock, high-risk pe

3、rcutaneous coronary intervention (PCI) with hemodynamic instability,and so other clinical conditions,achieved good clinical efficacy. However,some recent clinical study results do not fully support routine use of IABP in these settings. Some scholars have different opinions on this issue. When the m

4、ajor traditional indications of IABP are facing great challenges, potential indications have been reported progressively. Indications for IABP are gradually expanding outside traditional range. It may be the future development for IABP clinical applications. Now we discuss the clinical current situa

5、tions and advances of IABP in this review.期刊名称】中国心血管杂志年(卷),期】2016(021)004【总页数】5页(P327-331) 【关键词】 心肌梗死;主动脉内球囊反搏泵;高危经皮冠状动脉介入治疗;进展【作 者】 徐承义;刘成伟【作者单位】 430022 武汉亚洲心脏病医院心内科;430022 武汉亚洲心脏病医院心 内科【正文语种】 中 文主动脉内球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump , IABP)在1968年首次应用于 急性心肌梗死合并心原性休克的救治后，已逐步成为心肌梗死合并心原性休克患者 循环支持应用最广泛的机

6、械辅助装置1。然而，随着急性心肌梗死再灌注治疗策 略的进展和更多新的循环机械辅助装置的应用，已对IABP的传统适应证提出了质 疑。最新的欧美指南亦下调了对IABP在急性心肌梗死合并心原性休克中应用的推 荐级别，2013年美国指南中提到IABP治疗急性ST段抬高型心肌梗死合并心原性 休克的推荐级别为口a2, 2014年欧洲指南中此类患者IABP推荐级别为口b3。 由此，给临床医生带来了许多困惑。本文将结合最新的文献资料，探讨在再灌注时 代，IABP在急性心肌梗死和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI)领域的应用价值，以期能为IAB

7、P在临床实际工作中合理应用 提供帮助。目前全球主动脉内球囊反搏BENCHMARK注册研究纳入了 22 663例应用IABP 的患者，结果显示，在IABP的临床应用中，前三位的主要原因包括导管介入诊疗 术前或术后血流动力学不稳定、心肌梗死合并心原性休克、辅助体外循环脱机等， 详见表14。研究中约5 500例急性心肌梗死患者因合并心原性休克或PCI术前 血流动力学不稳定行IABP置入辅助循环。其他适应证包括外科术前循环辅助、心 肌梗死后心绞痛和心肌梗死机械并发症等5。急性心肌梗死合并心原性休克、高 风险患者术前辅助仍是IABP常用的适应证。IABP在急性心肌梗死合并心原性休克中的应用IABP改善静

8、脉溶栓治疗急性心肌梗死患者预后临床证据充分。NRMI-2注册研究 6纳入23 000例患者进行分析，静脉溶栓治疗辅以IABP治疗，死亡率进一步降 低18%(OR=0.82 , 95%C10.720.93)。但当急诊PCI成为急性心肌梗死血运重 建主要治疗策略后，IABP的临床应用价值却面临争议。第一个关于IABP在心肌梗死合并心原性休克的单中心、随机临床研究7 显示， PCI术后应用IABP辅助不能改善心脏指数、降低APACHE 口评分、血清脑利钠 肽浓度和炎症指标。而IABP-SHOCK口研究8发表后，欧美指南降低了急性心肌 梗死合并心原性休克中应用IABP治疗的推荐级别2-3。该研究是IA

9、BP应用于心 肌梗死合并心原性休克的第一个多中心、随机、非盲、前瞻性研究，该研究将 600例拟行早期再灌注治疗的急性心肌梗死合并心原性休克患者，分为IABP治疗 组和非IABP治疗组，结果显示IABP治疗组30 d病死率(39.7%比 41.3%非IABP 治疗组)与1年病死率(52%比51%非IABP治疗组)均无统计学意义，次要终点(包 括出血并发症、再发心肌梗死、卒中、败血症等)亦无统计学意义IABP-SHOCK 口研究结果使临床医师质疑IABP用于急性心肌梗死合并心原性休克的价值。但若 仔细分析此项研究的设计背景，不难发现其研究结论值得商榷，包括：(1)德国医 疗技术发达和医疗体系完善，

10、患者从症状发作至血运重建时间短，多数国家和地区 难以复制；(2)86.6%的患者在PCI术后置入IABP , 4.3%患者未接受IABP治疗， 研究结论更适用于探讨急诊PCI术后IABP应用的价值；(3)对照组17.4%的患者 因病情加重置入IABP交叉至研究组；(4)死亡率低于预期，且未对死亡事件进行校 正；(5)入选患者缺乏客观的血流动力学评估，且对照组血压、左室射血分数相对 较高，而1/3的患者为急性非ST段抬高型心肌梗死，病情缺乏一定的均质性； (6)IABP的使用无统一标准，研究中亦未对左心室辅助装置的使用进行具体规定， 完全由临床工作者自行决定9。以上不足均会对研究结论的可靠性产生

11、影响。 2013年Romeo等10发表的Meta分析，纳入21项临床研究，入组15 038例 患者，首次全面分析不同血运重建方式联合IABP治疗对心肌梗死合并心原性休克 患者生存率的影响。分析结果显示IABP治疗对整体死亡风险无显著影响 (RR=0.95，P=0.52)。亚组分析显示静脉溶栓治疗的患者，IABP治疗能有效降低 死亡率(RR=0.77，PV0.001)。然而，早期PCI治疗的患者，IABP治疗却使死亡 率增加(RR=1.18 , P=0.01)。尽管以上各项研究均存在一些不足，但这些研究依然提供大量证据表明，在特定的 情况下IABP对心肌梗死合并心原性休克患者的治疗无获益。临床实

12、践中，以及最 新欧美指南，并未完全否定IABP在心肌梗死合并心原性休克中的作用，而是提出 对IABP在这些患者中的使用需根据具体情况进行再评估，并应进一步细化此类患 者应用的适应证和置入时机。但如存在以下情况者，仍需积极置入IABP : (1)预估 首次医疗接触-球囊扩张时间90 min，或因其他原因无法行血运重建治疗，且休 克又难以用药物纠正；(2)急性心肌梗死后合并严重心力衰竭和(或)恶性心律失常， 如室性心动过速、心室颤动等且反复发作；(3)心肌梗死后出现机械并发症，如室 间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂等。此外，对于IABP应用的时机，血运重建治疗前较 血运重建治疗中或治疗后应用IABP辅助能

13、有更多临床获益11。我国目前急性心 肌梗死患者接受急诊PCI治疗比例低，症状发作至球囊扩张时间长12 , IABP对 于急性心肌梗死合并心原性休克患者的血流动力学支持仍具重要价值，2015年中 国急性ST段抬高型心肌梗死指南中对IABP的推荐级别仍是I类13。IABP在急性心肌梗死不合并心原性休克患者中的应用CRISP AMI研究，是一个多中心、随机、对照临床研究，主要终点是6个月随访 时的生存率14。结果显示，未发生心原性休克的前壁心肌梗死患者PCI术前常规 IABP置入不能减少心肌梗死面积(通过磁共振检查计算)，6个月随访时生存率两组 间亦无统计学意义(98.1%比94.8%对照组，P=0

14、.12)。尽管CRISP AMI研究未能 得到阳性临床结果，但研究终点时IABP组中死亡时间、休克、新发生或加重的心 衰等次要终点事件明显少于对照组(5%比12%，P=0.03)，并且对照组中13例 (8.5%)患者因心原性休克交叉到IABP治疗组，且其中4例(26.6%)在30 d内发生 死亡。间接说明IABP在对心肌梗死合并心原性休克患者具有一定辅助作用。而 Ahmad等15发表的Meta分析，纳入12项随机对照研究和15项回顾性观察研 究，入组17 653例急性心肌梗死患者。随机对照研究未发现使用IABP能改善急 性心肌梗死患者的死亡率，无论患者是否合并心原性休克。故目前大部分研究均未

15、显示在急性心肌梗死人群中常规应用IABP治疗较标准治疗能有更多获益。2014年欧洲指南较以往指南有明显更新，提到不推荐常规使用IABP治疗未发生 心原性休克的急性心肌梗死，推荐级别皿，证据级别A3。因此，不推荐在急性 心肌梗死人群中常规应用IABP治疗。高危PCI患者定义为满足以下四条中的任一条：代偿性充血性心力衰竭(Killip 分级皿级)没有活动性缺血的证据，近期脑血管意外，恶性肿瘤，凝血功能障碍； (2)左室射血分数35%；(3)左主干狭窄50%或未进行过冠状动脉旁路移植手术 的三支血管病变(心外膜下血管狭窄70%)；(4)靶区域病变累及50%以上的存活 心肌2。单中心的回顾性研究16-

16、18发现，在高危患者行PCI术时预防性置入IABP的病 死率和主要并发症显著减少，这些研究显示高危PCI术前常规应用IABP可行并有 效。Lee等19发表的Meta分析，纳入13项研究，入组2 843例高危PCI患者，结 果显示，与标准的药物治疗比较，术前IABP置入并无整体生存获益。BCIS-1研 究20是目前唯一的多中心、随机对照临床研究，纳入301例高危患者，随机分 为研究组（IABP治疗组）和对照组（非IABP治疗组）。在PCI术前置入IABP，撤除 时间为PCI术后424 h不等。两组间总体主要不良心脑血管事件（定义为28 d 内死亡、心肌梗死、脑血管事件及再次血运重建）发生率差异无

17、统计学意义（15.2% 比16%对照组， P0.05）。 6个月随访存活率两组间差异亦无统计学意义（95.4% 比92.6%对照组，P=0.32）。BCIS-1研究长期随访结果20显示，中位随访51个 月时，总体全因死亡率33% ， 但研究组死亡率却显著低于对照组（27.8%比38.7% 对照组，P=0.039）。BCIS-1研究中12%对照组患者术中紧急置入IABP交叉至研 究组，提示对高危PCI患者应用IABP是需要的。BCIS-1研究长期随访结果的发表具有划时代意义，首次应用随机对照的研究方法 肯定了 IABP在高危PCI患者中的远期获益。IABP最大的局限性是不能主动辅助心脏，心输出量

18、增加依赖自身心脏收缩及稳定 的心脏节律，且支持程度有限，对严重左心功能不全或持续性快速型心律失常者效 果欠佳。TandemHeart、Impella、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation , ECMO）等因能提供主动的血流动力学支持，对部分IABP治疗无 效或效果欠佳的病例可考虑此类心脏辅助装置治疗。Werdan等21发表的Meta分析，纳入3个小型的临床研究，入组100例急性 心肌梗死合并心原性休克患者，比较分析了 IABP与其他短期心脏辅助装置（包括 TandemHeart、Impella 2.5）对血流动力学和临床终点事件的影响。与IABP

19、比较， 这类心脏辅助装置能有效增加心脏指数、平均动脉压力，并减低肺毛细血管嵌压， 但并未改善30 d生存率。相反，这类装置的应用却明显增加了出血并发症的发生 率（RR=2.35 , 95%CI 1.40-3.93 , Pv0.01）。此外，IABP 与 Impella 2.5 比较， 对心脏骤停后心原性休克28 d生存率的影响结果相似，但IABP严重出血并发症 的发生率明显低于后者(9%比26% Impella 2.5，P=0.06)22。在高危PCI的器械循环辅助方面，IABP与Impella 2.5两组30 d主要不良心血管 事件发生率相似，但后者能提供更为可靠的血流动力学支持23。相比较

20、IABP治 疗，急性心肌梗死合并心原性休克患者在ECMO辅助下行急诊PCI能改善预后 24-25，但其费用高昂、辅助时间不能过长，且并发症发生率高。虽然IABP在对血流动力学支持方面较其他机械循环辅助装置有一定的局限性，但 由于安置方便，价钱相对最低，并发症较少，且能满足临床绝大部分患者的需要， 故仍是目前临床应用最广泛的机械循环辅助装置。置入路径的选择经股动脉路径置入IABP是传统路径，但由于有极少部分患者双侧股动脉严重狭窄 或严重弯曲，使IABP球囊甚至导丝无法置入，此时，其他血管路径亦可作为 IABP置入路径，且相对安全。Russo等26研究中经锁骨下动脉路径置入IABP 作为心脏移植前

21、的桥接治疗，平均IABP留置时间(17.313.1)d(348 d)。 Umakanthan等27研究中经腋动脉路径置入IABP作为心脏移植前的桥接治疗， 平均IABP留置时间19 d(3 63 d)。Estep等28报道了经腋动脉路径置入IABP 留置时间保持了最长记录，平均留置时间18 d(4152 d) , IABP辅助期间患者存 活率92% ，严重血栓栓塞或出血并发症发生率8%。李强等29有经左侧肱动脉置 入IABP治疗的个案，目前尚无系统的临床研究。IABP应用时的抗凝治疗应用IABP时是否需要使用肝素或其他抗凝药物，一直是争论较多的话题之一。 Pucher等30Meta分析，纳入3

22、项研究，入组503例应用IABP患者，Meta分 析中比较了常规肝素抗凝与选择性肝素抗凝(如仅对未缓解的急性冠脉综合征、心 内血栓、人工机械瓣膜、房颤的患者抗凝)对缺血和出血并发症的影响，结果显示 选择性肝素抗凝能显著降低出血并发症风险，且不增加肢体缺血并发症的发生率。IABP应用时触发模式的选择IABP共有四种触发模式可供选择，分别为心电触发、压力触发、同有频率和起搏 模式，首选心电触发模式IABP球囊随着心脏的舒张和收缩急性充气和放气，以 提高心输出量，增加冠状动脉的灌注。当 R 波不能识别时，可选择压力触发模式。 压力触发以收缩压的上升波为触发信号，是心肺复苏时常用的触发模式。若心脏骤

23、停或电机械分离或在体外循环时，可选择同有频率触发模式，该模式下以设定好的 频率进行充放气。起搏模式适用于安装了起搏器的患者。Pantalos等31 发表的一项关于外科围术期IABP心脏辅助的研究，对比分析了主 动脉根部、胸降主动脉及桡动脉压力波形的特点。与经IABP球囊导管和桡动脉置 管传导的压力波形比较，从高保真主动脉根部波形观察到IABP球囊存在充气与放 气延迟。主动脉根部波形时限可导致舒张期压力增加和心脏后负荷减少。研究者认 为采用主动脉根部波形压力触发模式可能会造成IABP球囊充放气延迟，影响 IABP临床疗效。IABP的撤机指征与方式旦患者血流动力学维持稳定，应尽早撤除IABP。撤机

24、前常规将反搏比由1:1 下调至1:2。此外，IABP撤机亦可通过逐步减少(每次减少20%)气囊气体容积的 方式实现32，该方式不会造成血流动力学的急剧变化。撤机标准包括33：(1)低 灌注的症状与体征缓解；(2)心脏指数至少2.0 Lmin-1m-2，且下降不超过20% ; 肺毛细血管嵌压较撤机前增加不超过20% ; (4)尿量在0.5 mlkg-1h-1以上； 心率低于100 次/min ; (6)血压恢复良好，或无需高剂量血管活性药物维持。关于IABP撤机方式，近期研究表明34-35，与直接撤机比较，采用降低反搏比 (1 : 2或1 : 3)的方式逐步撤机，在稳定血流动力学以及改善临床终点事件方面并 无获益，却有延长住院时间的倾向，如长时间使用部分患者会增加产生血栓的风险， 建议符合IABP撤机指征的患者直接撤机。综上，虽然目前在急性心肌梗死合并心原性休克和高危PCI中应用IABP的循证医 学证据尚不足，但IABP使用后能显著改善和稳定血流动力学，包括欧洲和美国在 内公布的相关指南在争议中仍旧支持IABP的置入。对于不合并心原性休克的急性 心肌梗死患者，目前不推荐IABP治疗IABP与其他心脏辅助装置(