医院卫生技术人员执业资格审核管理规章制度

1、百色市人民医院卫生技术人员执业资格审核与执业准入治理制度 一、医师、医技类人员资格准入治理制度 1、严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药治理局制定的医师、士治理方法（试行）执行医师注册执业治理。 2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。 3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业：严格执行医疗技术准入与手术分级治理制度，严禁越级开展手术。 4、对取得医师资格证的人员，必须经医务科为其办理注册手续后方能授予处方权。5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，调入科室依照事实上际业务能力试用l至3个月，再由本人提出书

2、面申请、科室考核合格并签署意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。6、新分配来院并取得了医师资格的研究生或博士生，需按程序进行医师执业注册后，方能申请处方权。 7、己取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。 8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。 二、护理类人员资格准入制度 1、严格按照护士条例执行护士注册执业治理护理部负责本院护士注册治理工作，严格审查护士资质。 2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业

3、。 4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条例有关规定遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室依照事实上际业务能力试用l至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。 6、注册护士在专门护理岗位工作必须通过相应岗位技能培训方可从事相应的护理工作。 三、药师资格准入治理制度 l、严格按照药品治理法、医疗机构药事治理暂行规定、处方治理方法等法规治理医院药学专业技术人员（以下称药师）。 2药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技

4、术工作确因医院工作需要独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素养、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，能够独立从事药学专业技术工作。 3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用1至3个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，能够独立从事药学专业技术工作。 4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级不的工作，在上级药师指导下从事一般处方调配工作，并在药房、制剂，库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术

5、任职资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格治理；如未取得专业技术任职资格，同见习期治理。四、其他相关人员 其他相关人员从事相关技术工作的，应当取得相应的培训合格证或上岗证。百色市人民医院医疗准入制度1、新技术、新项目的准入为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、制造性，使临床工作有创新、有进展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。(1) 定义：我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。(2) 审批部门：医院学术委员会、院长办公会(3) 审批程序（流程）：申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作差不多具备的条件、医

6、疗风险和并发症、出现意外时的处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交科教科；科教科组织医疗质量治理委员会讨论、提问、申报者答辩；医疗学术委员会不记名投票；科教科记票、登记，上报院长办公会审批；医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批；科室定期向医务科汇报新项目开展的有关情况（安全性，效果，社会效益和经济效益等）。(4) 审批治理存档（见开展新技术、新项目登记表）2、医师资格准入(1) 住院医师的准入：按中华人民共和国执业医师法规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。(2) 对国外学成人员(或脱离临床工作人员)的准入：出国留学的手术科室临床医师，假如脱

7、离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后接着做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作或轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，并把把考核情况需报医务科备案。3、有创操作准入为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，依照医疗质量委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。(1) 临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严峻并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。(2) 有创检查项目将依照实际工作需要定期更新。

8、(3) 有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在百色市人民医院的医师；进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上预备重返临床的医师、外籍医师需完成有关审批手续后方可操作。(4) 执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成35例例后提出申请，每次应有相应医师签字。(5) 申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并报报医务科审查、批准、备案。 经医务批准后该执业医师才同意单独进行有创操作。 (6) 一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作作。(7) 因未按规范实施有创操

9、作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，临时取消实施有创操作的资格，3个月后方重新申请。4、手术资格准入目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。程序（流程）：各学科以专业为单位拟订初稿，经科室质控小组讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质量治理委员会讨论通过后实施。方案：通过医院医疗质量治理委员会认真讨论，通过了百色市人民医院外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：一、二级手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；三、四级手术，由正、副主任医师或科主任审批；毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意

10、见，报医院审批；开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。 各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，大夫要承担责任，并经医疗质量治理委员会讨论必要时给予暂停手术等处分。详见手术及高风险有创操作分级与分类治理方法百色市人民医院医疗技术损害中止制度1、临床各科室引进的新技术、新疗法、新检查，必须按照科研医疗技术准入治理规定程序报告审批，批准后方可开展。2、经各项报批手续完成并应用于临床后，应严密对新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行监测和评估，并做好记录，定时反馈到医务科。3、当该新医疗技术项目应用后，病员躯体受到阻碍或损害时，当事人须立即报告科主任，科主任组织救治

11、的同时临时中止此项技术，并向医务科报告，医务科依照损害程度向业务副院长汇报，必要时提交医疗质量治理委员会讨论，决定是否中止该项技术。4、当医疗技术力量、设备、设施发生改变时，可能会阻碍到医疗技术的安全和质量时，应立即中止此项技术，并向医务科报告，作出预警。5、当某项医疗技术已阻碍医疗安全、医疗质量时，应立即中止此项技术，如相关负责人接着实施，则应按照相关医疗法规对责任人进行相应处罚。百色市人民医院手术分级治理定期能力评价与再授权制度（?）实施手术操作权限化治理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级治理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种手术授予一种手术权限，实施动态化

12、治理，具体实施内容如下：一、明确手术分类标准：依照我院开展的手术目录，将手术分为一级、二级、三级、四级共四类手术级不，一级手术类不难度最小，四级手术类不难度最大。要求相关科室的各级人员掌握手术分类标准，对比手术分类标准申报手术权限并操作，低一级不手术种类完成80%方可开展高一级不的手术类不。二、明确手术权限申报及审核程序：申请人依照自己的职称年资及完成规定手术例数后，科主任依照事实上际操作能力等条件，决定是否上升手术级不权限。申请时术者要填写手术权限申报表，注明完成手术情况，撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写手术权限申报表后交科主任，科主任依照事实上际操作能力等条件，同

13、意后则签署意见上报医务科。医务科依照其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量治理委员会；医疗质量治理委员会，依照手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。三、各级医师手术权限申报条件：1、低年资住院医师二年后可担任一级手术术者、二级手术助手。一级、二级手术从二助、一助依次分不完成该种手术5例方可上升一个级不，由科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中，并签署意见。一级某种手术一助例数完成5例后，申请一级该种手术术者权限，填报手术权限申报表。低年资住院医师年资满三年，一级手术完成80%，并完成二级某种手术助手例数可申请担任

14、二级该种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。2、高年资住院医师可担任一级、二级手术术者和部分三级手术术者。参与三级手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级不完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。申请担任三级某种手术术者时，需填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。3、低年资主治医师可担任三级手术术者和四级手术的助手。四级手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级不完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。低年资主治医师年资满三年，三级手术术种完成80%，并完成四级某种手术助手5例后可

15、申请担任四级该种手术术者，填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。4、高年资主治医师可担任三级手术术者，在上级医师指导下可担任部分四级手术术者。5、副主任医师及主任医师可担任四级手术术者。6、新调入的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核3个月后，参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医疗质量治理考核认定。四、手术权限复评和取消、降低权限的规定1、手术医师能力评价时刻为每两年度复评一次。2、当出现下列情况之一者，可取消或降低期手术操作权限 (1)达不到操作许可必须条件的； (2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在

16、操作过程中明显或屡次违反操作规程的； (4)在本级不手术种类完成达不到50%； (5)承担本级不手术期间无医疗过错或事故要紧责任(以我院医疗质量治理委员会讨论结果为准)。五、手术权限的监督治理 1、医务科及质控科履行手术医师能力评价与再授权工作的治理、监督职责。 2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量实施细则的相关规定追究其责任。百色市人民医院医疗不良事件主动报告制度为持续改进我院的医疗质量，及时妥善处理医疗不良事件，尽量幸免或减少不良事件对患者的损害，确保医疗安全，依照卫生部提出的患者安全目标和医院评价标准和细则的具体要求，结合我院实际，制定本制度。医疗不良事件报告的内容医疗

17、不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害， 包括诊疗的失误及相关的设施，设备引起的损害等。按医疗不良事件发生后对病人或家属的阻碍程度，从小到大分为6类，分不为：迹近错失（潜在不良事件）、无损害、轻度损害、中度损害、重度损害、极重度损害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。 二、医疗不良事件分类医疗不良事件划分为 24 类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤等四大部门。1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或躯体部位错误，包括手术病人或部位错误； 2、治疗、检查或手术后异物留置体内；3、手术事件：麻醉、手术及复苏过程中的不良事件；4、呼吸机事件：呼吸机

18、使用相关不良事件； 5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件；6、专门药品治理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；7、烧烫伤事件：治疗或手术中发生烧烫伤；8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面、坠床；9、管路事件：管路滑脱、自拔或滞留事件；10、院内感染相关事件：可疑专门感染事件；11、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误、知情同意争议等；12、医疗处置事件： 诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件，包括并发症；13、非预期事件：非预期重返 ICU、延长住院、非打算二次手术或非预期心跳骤停等；14、输血事件：医嘱开立

19、、备血、传送及输血相关不良事件；15、职工资质：超范围行医、越级手术；16、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件；17、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件；18、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件；19、损害事件：言语冲突、躯体攻击、自伤等事件；20、病人不满：病人或家属对工作人员不满；21、病房治理事件：院内自杀、走失；22、病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致不良事件；23、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等；24、医疗器械事件：内固定断裂、松动或滞留；25、其它事件：非上列之异常事件。三、医疗不良事件报告程序 医疗不良事件报告，处理流程：不良事件发

20、生当事人上报上级医师上报科室主任（护士长）科室讨论、分析缘故、整改措施科室讨论、分析缘故、整改措施及处理意见 上报医务科（护理部）医务科（护理部）组织相关医务科（护理部）组织相关专家讨论、分析缘故、提出改进意见并通报全院医务科备案四、不良事件报告要求1、实行科室医疗行为不良事件零报告制度，每月上报医务科（护理部）一次；2、不良事件一旦发生，在及时处理患者的同时，当事人应在第一时刻向上级医师（护师）报告，上级医师（护师）及时向科室主任、护士长汇报；科室记录不良事件通过，科室主任（护长）视事态的变化组织科室进行讨论、分析、整改及处理意见，并及时向医务科（护理部）汇报；3、医务科（护理部）将不良事件

21、在全院通报，各个科室组织学习、讨论，吸取经验教训，提高认识，增强安全防范意识，杜绝不良事件发生。五、奖惩原则 奖励为主，为报告者保密原则。（一）奖励 1、每年由医疗质量治理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。2、定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。（二）处罚以我院考核细则基础，结合不良事件的级不，对以下情形分不予以不同处理。 1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚。2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时在按我

22、院考核细则基础上，酌情减轻（50%）。3、不良事件发生后，不及时报告，尽管最终未形成医患纠纷，但被职能科室或其他科室发觉，给予处罚（按每一例不良事件扣考核分2分进行处罚）4、不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，在按我院考核细则基础上，加倍处罚。百色市人民医院二九年一月一日百色市人民医院围手术期治理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后差不多恢复生理功能的一段时期。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分预备和促进术后康复，为更好地落实术前预备内容及术后康复措施，保障医疗安全。特制定本制度。一、术前治理1. 凡需手术治疗的病人，各级大夫应严格手术适应症，及时完成手术前的各项预

23、备和必需的检查。预备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2. 手术前主刀医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，由医务科负责人或业务副院长负责审核签名，并在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、专门病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上

24、，必要时上报医务科备案。4. 手术医师的确定应按手术分级治理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5. 手术时刻安排提早通知手术室，检查术前护理工作实施情况及专门器械预备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识不用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。二、手术当日治理：1. 医护人员要在接病人时及手术开始前要认真核对病人姓名、性不、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2. 当日参加手术团

25、队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提早进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3. 手术过程中主刀医师对病人负有完全责任，助手须按照主刀医师要求协助手术。手术中发觉疑难问题，必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施，必要时向医务科或业务副院长报告。6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在护理记录

26、单的背面。7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病历中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科不、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行爱护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的情况。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。三、术后治理：1. 手术结束后，术者对病人术后需要专门观看的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

27、2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或重症监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。3、术后由麻醉医师及手术室护士护送病人至病房（包括复苏室），接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准；重大手术或专门手术手术医师要一起护送病人到病房。4. 凡实施中等以上手术或同意手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有专门情况必须做好书面交接工作。5术后转重症监护室的患者，主管医师或主刀医师必须联系3天到重症监护室参与查房，一般手术患者术后3天之内必须至少有1次主刀医师

28、查房记录。四、围手术期医嘱治理：1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权托付的医师开具。2. 对专门治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。百色市人民医院“临床危险值”报告制度为加强医院治理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实患者安全目标，促进医疗质量持续改进，医院按照国际惯例（JCI的标准），结合我院的实际情况，进一步修订检验科、放射科、心电图室及超声诊断科等“临床危险值”报告制度和流程。一、“危险值”的定义：是指某种检验（或检查）结果出现高度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师如不及时处理,迅速采取干预措施或治疗，有可能危及患者安全甚至生命，需要临床紧

29、急处理。二、凡检验科、放射科、超声科、心电图室等科室检查出的结果为“危险值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。三、临床科室要保持科室电话通畅，医务人员接到“危险值”电话后，并要求复述一遍结果后，认真填写危险值报告登记本。四、护士在接获“危险值”电话时，除按要求记录外，还应立立即检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时刻、汇报医师姓名。五、医师接获“危险值”报告后，应依照该患者的病情，对该患者的病情做进一步了解，对“危险值”报告进行分析和评估，及时采取相应诊治措施并在病程记录中详细记录报告结果、分

30、析、处理情况，必要时向上级医师报告。由于在检验、检查时常存在一些阻碍和干扰因素，因此临床医师若发觉“危险值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，幸免误诊误治。六、各科“危险值”项目及范围：见附件。七、“危险值”报告流程和要求：（一）医技科室报告流程和要求1、 检查、检验人员一旦发觉病人检查结果达到上述“危险值”，首先应检查标本质量和该项目的室内质控是否达标，确认无误后再重复检查，有必要时须请上级大夫复查。2、关于首次出现危险值的病人，操作者应及时与临床联系并告知验结果及检查人员姓名，并询问同意报告人员的姓名；属门诊病人的应及时与开单诊室医师或科室所属的分诊处护

31、士联系。3、按危险值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时刻、出报告时刻、结果(包括记录重复检查结果)、向临床报告时刻、报告接收人员姓名和检查人员姓名等。4、检验科必要时应保留标本备查。（二）临床科室处理流程和要求1、辅助检查科室发觉危险值后，立即电话通知相应的临床科室。医师或护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时刻、检查报告人员姓名、电话等记录在危险值登记本上；临床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。2、接电话的护士作完记录后必须尽快（10分钟内）通知到一名相关大夫，包括开单医师、主管大夫、值班大夫或科主任。3、被通知大夫应当在登记本上确认

32、签字。4、大夫接到危险值报告后应及时采取相应诊治措施并记录。由于在检验、检查时常存在一些阻碍和干扰因素，因此临床医师若发觉“危险值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，幸免误诊误治。八、医务科对“危险值”报告制度的执行情况进行考核，考核结果纳入科室月度绩效考核。九、医务科定期（每年至少一次）检查和总结“危险值报告”的工作，提出“危险值报告”的持续改进的具体措施。十、危险值的定义进行不定期的维护：各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发觉所拟定“危险值”项目及“危险值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，由医务科统一协调，以进一步完善医院“危险值”报告制度。附件

33、：百色市人民医院“危险值”报告项目及报告范围。一、心电检查1、心脏停搏。2、急性心肌缺血。3、急性心肌损伤。4、急性心肌梗死。5、致命性心律失常。心室扑动、抖动。室性心动过速。多源性、RonT型室性早搏。频发室性早搏并Q-T间期延长。预激综合征伴快速心室率心房抖动。心室率大于180次分的心动过速。二度型及二度型以上的房室传导阻滞。心室率小于40次分的心动过缓。大于2秒的心室停搏。二放射影像检查1、 HYPERLINK /view/122861.htm t _blank 中枢神经系统： 严峻的颅内血肿、挫裂伤、 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛网膜下腔出

34、血的急性期； 硬膜下/外血肿急性期； 脑疝、急性脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。 2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统： 气管、支气管异物； 液气胸，尤其是 HYPERLINK /view/1228953.htm t _blank 张力性气胸； 肺栓塞、肺梗死 4、循环系统： 心包填塞、纵隔摆动； HYPERLINK /view/793731.htm t _blank 急性主动脉夹层动脉

35、瘤 5、消化系统： 食道异物； 消化道穿孔、急性肠梗阻； 急性胆道梗阻； HYPERLINK /view/1326161.htm t _blank 急性出血坏死性胰腺炎； 肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6、颌面五官急症： 眼眶内异物； 眼眶及内容物破裂、骨折； 颌面部、颅底骨折。 三、超声诊断检查 1.急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 2. 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者； 3.考虑急性坏死性胰腺炎； 4.怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； 5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； 6.心脏普大并合并急性心衰； 7.大面积心肌坏死； 8.大量心包积液合并

36、心包填塞；9、主动脉夹层动脉瘤（近段大动脉造成真腔狭窄的）；10、小儿肠套叠。四、实验室检查检验项目标本类型危险低值危险高值单位钾（K）血清2.56.0mmol/L钠（Na）血清110170mmol/L氯（Cl）血清75125mmol/L钙（Ca）血清1.53.5mmol/L碳酸氢根(HCO3-)血清1040mmol/L镁（Mg）血清0.415.0mmol/L磷（P）血清0.322.9mmol/L尿素（Urea）血清35.6mmol/L肌酐（Cr）血清654umol/L尿酸（UA）血清773umol/L血糖（GLU）血浆2.527.8mmol/L乳酸（LAC）血清5.0mmol/L血氨（NH3

37、）全血59mmol/L胆红素（BIL）血清257umol/L纤维蛋白原（Fb）血浆0.8g/L肌钙蛋白（cTnT）血清0.5ug/L肌红蛋白（MYO）血清70ug/L肌酸激酶（CK）血清1000U/L乳酸脱氢酶（LDH）血清1000U/L脂肪酶（LPS）血清700U/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）血清1000U/LPH值（PH）动脉全血7.27.6二氧化碳分压（PCO2）动脉全血2070mmHg氧分压（PO2）动脉全血40mmHg白细胞计数（WBC）全血2.530109/L血小板计数（PLT）全血50109/L血红蛋白（Hb）全血50200g/L血球压积（Hct）全血1560%凝血酶原时刻（PT

38、）血浆30S活化部分凝血酶原时刻血浆70S血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌阳性。百色市人民医院急诊手术治理制度 （一）目的：加强急诊手术的治理，确保急诊手术及时顺利开展。 （二）适用范围：全院各科室。 （三）各部门人员职责： 1、大夫：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。 2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。 3、手术室：及时安排急诊手术。 （四）急诊手术是指病情紧迫，经大夫评估后认为需要在最短的时刻内手术，否则就有生命危险或阻碍疗效的手术。 （五）特急手术是指由于病情危重危及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严峻的肝脾损伤、严峻的颅脑损

39、伤、严峻的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等等等。 （六）工作制度及要求 l、急诊手术权限：病房急诊手术由病区医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由专科大夫急会诊后决定，并遵照手术分级治理及审批制度执行。 2、急诊手术范围：急诊手术指稍情紧迫，需在撮短时问内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严峻感染、危及母予安全的产科急症等情况。 3、急诊手术工作流程：（见附件）。 4、接诊大夫发觉病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级不最高大夫，必要时应请示科主任。5、决定手术后，立即按急诊手术工作流程及工作要求通知手术室、麻醉科，并尽快完成必要的术前检查、配血、术前预备。 6、决定急诊手

40、术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属讲明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签名；同时，麻师要向患者和/或家属讲明麻醉的风险并征得患者和/或家属同意并签名；如患者因专门缘故（如昏迷）又无家属在周围时，应及时报医务科或业务副院长审批。 7、由手术医师、手术室护士共同护送病人进手术宝。 8、手术室急诊手术安排： (1)保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。 (2)同时有二台以上急诊手术，对以危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时刻安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。 (3)非危及生命的急诊手术，手术室依照情况安排接台，原则上由本科室接台、病

41、人等待手术时刻不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 （七）注意事项： 1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。 2、属特急手术患者应立即开“通绿色通道”。 3、急诊手术应提早通知手术室和麻醉科进行术前预备，专门情况下（如需立即手术），手术室可先同意患者，尽可能缩短抢救时刻，挽救患者生命。 4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高级不大夫或科主任负责确定，经治大夫在联系手术时应予以讲明。 5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成的后果由该台的主刀大夫承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。百色市人民医院非打算再次手术治理制度为进一

42、步加强我院手术分级治理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非打算再次手术的治理和评价严格操纵非打算再次手术的发生率，依照三级综合医院评审评价标准，制定我院非打算再次手术治理制度。一、非打算再次手术是指在同一次住院期间，因各种缘故导致患者需进行打算外再次手术，缘故分为：医源性因素，即手术或特9产后留产房观看二小时，由值班者送回病房，并做好交班。10分娩室要紧工作质量标准：（1）产程图正确使用率98；（2）产后出血率3；（3）滞产率1；（4）会阴感染率1；（5）孕产妇死亡率0；（6）子宫破裂发生率0；（7）活产新生儿死亡率0.5。（九）、新生儿科质量监测指标：殊诊治操作造成严峻并

43、发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情进展或出现严峻术后并发症而需要进行再次手术。二、非打算再次手术由医务科、质控科、护理部协作治理，质控科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非打算再次手术登记治理。三、各手术科室必须严格执行围手术期治理制度及手术分级治理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实施非打算再次手术时科室必须及时主动上报，上报时刻视病情急危而定，术前2小时或术后2小时上报医务科及质控科，上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（入院诊断、手术名称、手术时刻、麻醉方式、手术医师等），再次手术的缘故和目的、再次

44、手术预备情况（包括手术方式、术前预备采取的措施、术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。质控科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。五、非打算再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。六、设非打算再次手术专项治理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时刻、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术缘故分析和手术方案、再次手术后情况。七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，幸免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、对非打算再次手术的病例，质控科每季度组织讨论一次，分析缘故、提出整改意见并通报

45、，同时纳入绩效考核。百色市人民医院住院时刻超过30天的患者治理与评价制度为进一步加强我院住院患者的治理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对严峻超平均住院日患者的治理与医疗质量评价，依照三级综合医院评审评价标准，制定本制度。一、各临床科室要采取有效措施，严格操纵住院时刻，缩短平均住院日。二、对各种缘故造成患者住院时刻超过30天的，由科主任负责在3天内组织全科进行讨论，分析患者病情和长时刻住院的缘故。讨论内容记录在住院超过30天病例讨论记录本中。 三、对住院时刻超过30天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责在第30天后3天内报告质控科，报告内容包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时

46、刻、入院诊断及当前诊断、诊治通过、长时刻住院的缘故分析、拟采取的进一步诊疗打算，由科主任签字确认。四、质控科接到报告后于48小时内会同护理部，组织医院有关人员进行讨论、评估。五、对住院时刻超过30天的患者，质控科每季度组织讨论一次，分析缘故、提出整改意见并通报，同时纳入绩效考核。百色市人民医院肿瘤多学科联合会诊制度 为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，我院实行肿瘤多学科专家联合会诊制度。联合会诊是由专科诊治科室和肿瘤科、影像诊断科、病理科和检验科等多科专家组成，依照卫生部下发的市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）对肿瘤患者依照疾病的分期、肿瘤病理类

47、型和病人的机体状况制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。一、肿瘤多学科联合会诊专家组成员组长：肿瘤科主任（兼秘书）组员：各相关专业临床科主任、（副）主任医师及放射科、超声诊断科、疼痛科、核医学科、检验科及病理科等的主任。二、职责组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医务科提出需改进的建议；对工作人员进行业务知识培训。秘书由肿瘤科主任兼职，负责会议记录和档案的保存。组员对患者本专业诊治方案有最终决定权，定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。三、工作

48、流程（一）、门诊肿瘤病人诊治流程1、各内科医师发觉门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到相应专业的手术科室或肿瘤科就诊。2、各手术科室或肿瘤科医师发觉门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，如需手术治疗的，则收住外科系列相关科室；如不需要手术治疗而需化疗和放疗的，则收住肿瘤科。（二）、住院肿瘤病人诊治流程1、住院过程中发觉的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请肿瘤多学科联合会诊专家组会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法，填写会诊单和肿瘤多学科联合会诊记录。2、确保患者能够得到科学合理及时有效的治疗。优先手术治疗的安排手术，优先化疗的安排化疗，优先放射治疗

49、的安排放射治疗。3、肿瘤患者外科手术后，一旦度过术后早期康复时期立即请肿瘤科会诊，将病人转至肿瘤科进行术后辅助治疗。术后如需化疗（指首次）或放疗，必须请肿瘤科会诊，共同确定化疗、放疗方案。后续化疗、化疗的患者，必须转到肿瘤科治疗。4、医技检查科室发觉肿瘤病人，要及时与临床医师进行沟通，对患者病情进行综合评估。医技科室建立肿瘤患者登记本，并按要求进行登记。四、相关讲明1、医务科将定期不定期对各相关科室进行督查，检查患者登记本，发觉没有按联合会诊制度执行或执行不到位的进行反馈，督促整改。2、各科室未认真遵守本规定内容的视为跨专业收治病人，一经发觉按医院检查标准进行考核分数扣罚，同时将该病人的收入划

50、拨到相应科室。3、造成医疗纠纷或事故的，按医院相关规定处理。百色市人民医院有创诊疗操作治理制度一、有创诊疗操作是指医师对病人进行有创伤检查，以进一步明确诊断和治疗。 二、经治大夫必须请科主任或上级大夫查房，共同讨论病人是否应当进行有创诊断和有创治疗，决定有创检查和有创治疗的方式及时机。科主任要严格按照各级医师权限合理安排，实习医师和试用期医师不得单独操作。 三、在进行有创诊疗前，经治大夫须加强与病人或家属的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态等等。重点交代清晰有创操作检查、治疗的重要性和必要性，要强调其可能引起的并发症和其他问题，使患者和家属充分知情。尊重患者及家属意见，待患

51、者在知情同意书上签字后，方可实施。 四、做好环境预备，备齐抢救物品和药品。进行操作前，须确定位置，必要时对实施有创检查和有创治疗的病人适时使用“腕带”，作为辨识病人的一种必备手段。按要求备皮、消毒，做好药物过敏试验及各种化验检查，。 五、局麻使用的麻醉药品，严格按照麻醉药品治理规定使用，必要时请麻醉大夫同意后方可使用，且麻醉大夫应观看麻醉过程，以防意外情况发生。 六、在进行有创检查和有创治疗操作前须再次确认手术病人姓名、手术部位。 七、手术操作期间医护人员应注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，注意时刻尊重病人。 八、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意紧密观看患

52、者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医师来解决。 九、操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项。十、操作完毕，必须及时规范书写有创诊疗操作记录，认真详细记录操作过程及病情变化等，同时做好交接班工作，预防各种并发症的发生。百色市人民医院患者病情评估治理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，大夫能够做出详细科学的治疗打算，当病情变化时能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，依照卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的

53、职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进

54、行门诊观看治疗。假如门诊大夫决定需要住院的患者拒绝入院治疗，接诊大夫必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字；或病房满无法收入院的，接诊医师必须做好必要的知情告知，并报告医务科，严禁拒收病人入院。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其托付人。8、对病人在入院后发生的专门情况的，应及时向上级大夫请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确信的，应及时与家属沟通，协

55、商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险推断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、关于急危重症患者实行患者病情评估，依照患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。13、临床大夫除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科大夫给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者

56、或其病情托付人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人托付的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。百色市人民医院院内大会诊即多学科综合诊疗制度一、属以下情况者可申请院内大会诊1、经科内讨论并请相关专科会诊无法确诊者。2、需联合制定治疗方案者。3、疑难少见病例、恶性肿瘤病例或有教学意义者。4、“六类”病人、专门医疗保健人员及我院职工。二、院内大会诊程序1、主管医师提交会诊申请书，经科主任签字后，报医务科批复。2、经医务科审批同意会诊，并由医务科与申请科室主任联系，确定会诊时刻，通知被邀请会诊医师。3、在指定时刻和地点进行会诊、讨论，由患者所在科室主

57、任本人或指定人员主持，主管医师记录。4、主管科室于会诊结束后向医务科反馈会诊结果，汇报综合诊疗方案，并由科主任填写会诊意见。5、医务科派专职人员参会，并做好记录备案。三、相关人员职责1、申请科室：预备详尽系统的病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟定邀请人员、会诊目的、时刻、地点。主管医师详细记录讨论意见于疑难危重病例讨论本，记录内容包括时刻、地点、主持人、参加人员名单、专业技术职务、病历汇报人、发言记录、总结意见，随后主管医师将会诊记录另立专页归入住院病历。2、被邀会诊医师：接到通知后，视情况提早诊察患者，阅读病历摘要，进行充分预备。3、医务科：派专职人员参会，协调会诊中出现的问题。四、

58、相关问题讲明2、院内大会诊主持人应为申请科室主任。3、无专门情况，院内大会诊应安排在工作日的下午。4、院内非急大会诊至少提早一日申请，以便应邀人员充分预备。百色市人民医院医院麻醉医师资格分级授权治理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV级ASA分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿时期；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿时期；第四级：有严峻系统性疾病，功用处于失代偿时期；第五级：不管手术与否，均难以挽救病人的生命。2、专门手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉

59、瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严峻创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，操纵性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、新展开项目、科研手术。4、参考手术分级标准。二、麻醉与镇痛医师级不依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级不。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资

60、格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。三、各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级12级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气