18项医疗核心制度(年)(印刷版)

1、- - - 第一章首诊负责制度师为首诊医师。步诊断与处理，并且认真书写病历资料。理部门或医院总值班协调节决。或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。好相关记录。七、首诊医师关于需要紧急抢救的患者，须先抢救，同号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救济危重症患者，在病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师及以上职称人员亲自观察病情，决定是否可以转院，关于需要转院而病情允许转院的患者，须由首诊医师(必要时由医疗管理部门或医院总值班)先与接受医院联系，准备作好交代和妥善安排，与患方勾通好再予转院。者的病情及需考前须知交代清楚，并且认真做好交接班记 录。十、凡在接诊

2、、诊治、抢救患者或转院进程中未执行上述规则、推诿患者的，将追究首诊医师、当事人和相关科室的责任。十一、非我院诊疗科目范围内的疾病，接诊医师应告知患者或家属并且建议其前往相应的医疗机构就诊。第二章三级医师查房制度医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗效劳,不医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次即时限2房应在其入院48小时内完成，每周至少3次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗方案。关于危重患者应随时查房。24即时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化手术患者术者必需在术前和术后24小时内查房。二、查房根本标准查房前，在交班会上应明确查房的患者及

3、患者数， 以掌握本次查房的概况并且能关于查房时间加以控制，防止顾此失彼。下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备 材等。要求，不能越级行使权限。查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必需戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不言，以免造成不良影响及后果。医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任副主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任副主任医师相关于：护士长站立于床尾：其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并且必需征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求主治医师查房：要求关于新入院、危重、诊断

4、未明、护士的反映、倾听患者陈述，关于出、转院标准进行判断并且住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、新第三章会诊制度一、总那么凡经本专科诊查后仍不能明确诊断或考虑需他科 患者，应即时申请会诊。根据会诊涉及范围，分为科间会诊、院内多科联合会诊、院外会诊；根据患者病情缓急程度，会诊又分为急会诊和一般会诊。间。术特长人员前往会诊。各科室应有相应的机制保证每日有相关于固定的人员负责接受会诊通知，安排医师按规则即时进行会诊。应邀会诊的医师应详细了解病情并且认真检查、分整理记录在病历中。不能按时参加的，应提前与申请科室做好勾通。二、科间会诊24单上明确会诊时间要求。应邀科室在会诊时假设遇疑难问题无法提供明

5、确的诊疗意见时应即时向上级医师汇报上级医生必需快前往会诊，不得会诊。2排更高级别的医生参加。科间急会诊请急会诊。急会诊除在提交会诊申请外，应同时通知会科室，简单交代患者病情。10场会诊。急会诊时，被邀请科室主治及以上职称医师不在或科主任汇报，不能处理者，应请上级医师再次会诊。三、院内多科联合会诊主要适用于疑难、危重症涉及多科疾病或多种治疗方法、需联合诊疗的患者。多科联合会诊时，会诊申请应由科主任签字同意， 确定会诊时间，提前报医务科由医务科通知各会诊科室按时参加会诊。医师应由主治医师及以上职称人员参加。诊必要时可请分管院领导参与并且主持。四、院外会诊会诊的特殊要求者。会诊申请经科主任签字同意后

6、，报送医务科审批， 由医务科负责与所邀请单位医务管理部门联系。院外会诊由申请科室科主任主持，科室各级医师、护士长应参加。长应参与，医院分管院领导、医务科科长应亲自参加。五、门诊间会诊医师会诊。门诊首诊医师诊治的病历，如发现或高度考虑有超出本专科的疾病，而且需要即时处理的，首诊医师必需依照“首诊负责制记录好门诊病历，进行必要的初步处理后，联系相关专科医师会诊。门诊患者就诊33出院内多科联合会诊申请。第四章分级护理工作制度4一、特级护理病情依据：患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；者；实施连续性肾脏替代治疗CRRT护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监

7、护生命体征的患者。护理要求：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；措施；保持患者的舒适和功能体位；二、一级护理病情依据病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；措施；三、二级护理病情依据病情稳定，仍需卧床的患者；生活局部自理的患者。护理要求：2根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和

8、平安措施；四、三级护理病情依据生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：3根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。附：住院患者根底护理效劳工程试行 PAGE PAGE 40 PAGE PAGE 41一、特级护理项目工程内涵整理床单位晨间护理面部清洁和梳头口腔护理整理床单位面部清洁晚间护理口腔护理会阴护理备注1 次/日次/日关于非禁食患者协助进食/水足部清洁协助患者翻身及有效1次/2小咳嗽卧位护理协助床上移动压疮预防及护理失禁护理排泄护理床上使用便器留置尿管护理必要时次/日床上温水床上温水擦浴1/2-3协助更衣需要时其他

9、护理床上洗头1/周指/趾甲护理需要时患者平安管理A、患者生活不能自理二、一级护理A、患者生活不能自理项目工程内涵备注整理床单位晨间护理面部清洁和梳头1 次/日口腔护理整理床单位面部清洁晚间护理口腔护理1 次/日会阴护理足部清洁关于非禁食关于非禁食患者协助进食/水协助患者翻身及有效咳嗽协助床上移动1/2卧位护理必要时压疮预防及护理失禁护理需要时排泄护理床上使用便器需要时留置尿管护理2/日床上温水1/2-3擦浴协助更衣需要时其他护理床上洗头1 次/周指/趾甲护理需要时患者平安管理B、患者生活局部自理B、患者生活局部自理项目工程内涵备注晨间护理整理床单位1/日协助面部清洁和梳头协助面部清洁晚间护理协

10、助会阴护理1次/日关于非禁食患者协助进食/水协助足部清洁协助患者翻身及有效1次/2小咳嗽卧位护理协助床上移动压疮预防及护理失禁护理排泄护理协助床上使用便器必要时协助温水擦浴留置尿管护理协助更衣2 次/日1 次/2-3 日其他护理协助洗头协助指/趾甲护理患者平安管理需要时三、二级护理A、患者生活局部自理项目晨间护理工程内涵整理床单位协助面部清洁和梳头协助面部清洁备1次/日晚间护理协助会阴护理协助足部清洁1 次/日关于非禁食患者协助进食/水协助患者翻身及有效1次/2小时咳嗽卧位护理协助床上移动必要时压疮预防及护理失禁护理排泄护理协助床上使用便留置尿管护理协助沐浴或擦浴需要时需要时2/1 次/2-3

11、 日协助更衣其他护理协助洗头协助指/趾甲护理需要时患者平安患者平安管理B、患者生活完全自理项目工程内涵备注理床单位患者平安管理1/日四、三级护理项目项目工程内涵备注理床单位1/日患者平安管理第五章医师值班、交接班制度一、医院设置总值班，各临床、医技科室必需设有值班人员，值班人员分为一线值班和二线值班，一线值班人员必需留宿医院内，二线值班人员必需保证通讯畅通，根据科室患者情况和一线值班人员能力， 或留宿医院，或保证接到呼叫后能即时回到科室。二、值班医师必需为具备独力处理临床医疗事务能力的注册执业医师，非我院执业医务人员不得单独值班。三、医务人员应服从科室的值班安排，如确有特殊情况需要调换班者，须

12、经科主任同意方可调班。四、医师值班期间必需坚守岗位，值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符的活动；严禁擅离职守，如因参加其他科室急会诊、协助抢救等情况需要接到呼叫后应即时回应并且尽快赶回病房。五、夜间及节假日等非正常办公时间科室的临时性医疗处治由值班人员负责。临床病区值班医师须负责科室一切急危重症患者的观察、治疗和抢救以及急同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师技师应做好本专业所负责之各项检查、试验工作，以保证配合临床诊疗抢救需要。六、一线值班人员遇疑难问题时，应即时报告二线值班，必要时报告科主任，遇重大事件须同时报告医院总值班。15班。在接班的人员未到岗，或两班人员未完成有效

13、交接前，上一班值班人员不得离开岗位。八、医师交接班时，应巡视病房，危重患者和当天新入院患者应床边交接。交接班内容应记录在交接班记录本上，并且执行交班人员和接班人员双签名。九、一线值班人员不能“一岗双责，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应交由备班人员进行处理。十、每日晨会上值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并且向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。第六章疑难、危重病历讨论制度周以上诊断不明或者疗效较差的病历；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病历以及科室认为必需讨论的其他病历。二、讨论应由各科室自行提出，

14、科主任或者副主2上专业技术职称的人员参加，本科组其他各级医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加，或者由医院组织全院性讨论。必要时提前将病历资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；本科组上级医师进行必要的补充，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针关于并且确定进一步诊疗方案。四、讨论情况应指定专人详实记录在病历内，并且讨论记录本?中。第七章急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任、主治及以上职称医师负责组织并且主持抢救。科主任或主治及以上职称医师不在场时，由在场

15、的职称最高的医紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救不受其执业范围的限制。特殊患者或需跨科协同抢救以便组织有关科室协助抢救事宜。二、各科室接到抢救济会诊通知后，原那么上由主治医师及以上职称人员在10并且即时将情况向上级医师汇报，不得以任何借口拒绝、延误抢救。上级医师在其他医疗工作结束后应即时到达现场，指导抢救工作。三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防过失事故和医疗纠纷的发生。四、急危重患者的抢救工作必需全力以赴，各科五、参加抢救工作的护理人员应当严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执

16、行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并且与医师核关于药品后执行，防止发生过失事故。医师在抢救结束后应即时补开医嘱。六、抢救进程由责任医师即时、详实、准确记录在病程记录中，抢救进程中来不及记录的应在抢救结6持抢救的人员要审核签字。定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修八、严格执行交接班制度和查关于制度，关于抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿需经二人核关于前方可弃去。各种抢救物品、器械用后应即时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。九、安排有权威的专门人员即时向患者家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。涉及医疗纠纷或法律法规者，应即时报告医务科、投诉管

17、理科等相应部门。十、需跨科抢救的急危重患者，即时请相关科室参与抢救，必要时由医务科正常上班时间或总值班节假日及夜间负责组织抢救工作，并且指定主持抢救工作者。十一、药房、试验、放射或其他特殊检查科室， 应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或延误，后勤部门应保证水、电、气等供给。十二、科主任、护士长应组织医护人员关于重大抢救病历进行讨论，总结经验，吸取教训，不断提高急危重患者的抢救水平。第八章术前讨论制度一、除以紧急抢救生命的急诊手术外，一切住院患者三级手术、重大手术、非方案再次手术、高风险手术、新开展的手术必需进行术前讨论，术者必需参器官摘除、特殊患者以及需要他科配合的手术，必需3二

18、、术前讨论由科主任或其授权的副主任、科内高年资医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加，必要时可请医务科和相关科室人员参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并且症的，应当邀请相关科室参与讨论，或者事先完成相关学科会诊。三、术前讨论内容囊括手术指征和手术禁忌症、术前准备如特殊检查、血源等能发生的困难与意外以及防范措施、麻醉选择、术后护理、术后并且发症的预防和处理等。负责介绍病史、病情及检查情况，提供有关材料，做好讨论记录，参加人员充分进行讨论，提出针关于性意见和建议，最后由主持人总结并且确定手术方案，首次讨论难以确定适宜的治疗方案时应进行屡次讨论。五、术前讨论结束前方

19、可开具手术医嘱、签署?手术知情同意书?。六、术前讨论记录随病历归档。第九章死亡病历讨论制度一、凡死亡病历均应进行死亡病历讨论，一般要尸检病历可待病理报告出具后一周内必需再次讨论。二、由科主任主持，科室全体医护人员参加，必三、死亡病历讨论程序：讨论前主管医师必需完成死亡记录。讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。讨论内容应囊括诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和即时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改进措施。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，关于诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行分析，最后由主持人关于讨论进行总结。四、讨论情况及结论应由主管医师详实记录在病历和?死亡病历讨论

20、登记本?中，讨论记录主持人须审核、签名。第十章查关于制一、临床科室开具医嘱、处方或各种检查诊疗申请单时，应查关于患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。在进行各种检查或治疗操作前，操作者应核关于患者姓名、性别、年龄、床号，操作前必需检查器械用品等是否适宜及完好。执行医嘱时要进行“三查十关于。三查：操作前、操作中、操作后；十关于：关于床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。清点药品时和使用药品前，要检查质量，是否有变质、浑浊、沉淀、絮状物等，察看标签、有效期和批号，如不契合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧、精神类药物时要经过反复核关于；静脉给药时要

21、注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两名医护人员认真核关于，核关于内容囊括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型；以及供血者条形码、血型、血袋号、血液成分种类、数量、质量、采血日期和保存有效期等， 并且仔细检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常， 核关于无误前方可进行输血治疗。医嘱查关于时发现有错误、不合理、或存在疑问时，应暂时停滞执行，并且即时向有关医师提出，更正或确认后再执行。二、手术室术前接患者时，必需查关于科别、床号、姓名、 配血报告、药敏试验结果等。麻醉实施前、手术开始前、术后患者离开手术工作。后清点核关于一切纱布、敷料和器械数

22、。手术取下的标本，由洗手护士与术者核关于，方能填病理试验单送检。三、药房调剂处方时：处方日期；查关于药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，关于药品性状、用法用量；查用药合理性，关于临床诊断。发药时：相符；查关于标签药袋与处方内容是否相符；查关于药品有无变质，是否超过有效期；四、血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共通查关于科别、床号、姓名、年龄、血型、交叉配血结果、血液有无凝血或溶血，血袋有无破裂、渗漏。血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献五、试验科采集标本时，查关于科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检测工程、样本容器及检查目的。接

23、受标本时，查关于科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、条形码编号、标本数量和质量。试验时，查关于试剂质量、标本质量、试验工程与标本是否相符。试验后，查关于目的、结果是否缺项等。发报告时，查关于试验工程、结果、患者姓名、科别。收集病理标本时，查关于科别、住院号、患者姓名、性别、年龄、标本固定情况、病检申请单。六、放射科检查时，查关于科别、姓名、性别、年龄、片号、部位及检查目的。治疗时，查关于科别、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时，应当查关于患者是否关于造影剂过敏。发报告时，查关于检查工程、诊断、患者姓名、科别。七、理疗针灸室各种治疗时，查关于科别、床号、住院号、姓名、

24、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，附加查关于极性、电流量、次数。高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异物。针灸治疗前，查关于科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、部位、针的数量和质量。取针时，查关于针数和有无断针。八、其他各检查室检查时，查关于科别、床号、姓名、性别、年龄、检查工程及目的。诊断时，查关于姓名、编号、临床诊断、检查结果。性别、年龄、科别。九、消毒供给室准备器械包时，查关于品名、数量、质量、清洁度。器械敷料消毒完毕，查关于数量、质量、清洁处理情况及是否注明失效期。发消毒物品时，查关于名称、消毒日期。收器械包时，查关于数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物

25、件要查验化学指示卡是否达标。第十一章手术平安核查制度为进一步加强医院手术平安管理，标准手术平安确保医疗平安，特制定本制度。一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方诀别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共通关于患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、各手术科室必需标准填写手术通知单，确保名称标准正确，尤其“左、“右必需正确注明。五、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持， 三方共通执行并且逐项填写 ?资源县人民医院手术平安核查表?。六

26、、实施手术平安核查的内容及流程。手术开始前：由手术者或助主持，三方共通核查患者身份姓名、性别、年龄部位与标识，并且确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并且向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：由手术室护士主持，手术者或助、麻醉医师和手术室护士三方共通核查患者输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。?手术平安核查表?由巡回护士根据三方检查情术平安核查表?上签名。七、手术平安核查必需依照上述步骤依次进行， 每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写表格。八、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需

27、要下达医嘱并且做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共通核查。九、住院患者?手术平安核查表?应归入病历中保年。十、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人，应加强关于本科室手术平安核查的管理。十一、医务科、质控科应加强关于本院手术平安核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并且加以落实。第十二章手术分级管理制度根据国务院?医疗机构管理条例 ?和卫生部?医院接合我院实际，制定我院手术分级管理制度。一、手术分级手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术进程简单、风险度较小的各种手术。险度中等的各种手术

28、。险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术进程复杂、风险度大的各种手术。二、医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规则手术医师的级别。一切手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师3以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作年以内者。3以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并且曾从2主治医师3年以内者。3年以上者。副主任医师：3年以上者。年以上者。三、手术权限低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开

29、展三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术。关于资格准入手术，除必需契合上述规则外，手术主持人还必需是已获得相应专项手术的准入资格者。四、审批程序手术科室科主任关于一切手术进行审批，并且组织1科，由医务科组织相关科室会诊并且审批。科主任审批本科每例手术的术者和助手名单， 确保医师级别与手术分类相关于应，签字奏效。原那么上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必需保证有上级医师在场指导。患者选择医生以执行医师分级手

30、术制度为前提。五、审批权限手术审批权限是指关于拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。各级手术必需由科主任在手术通知单上签字。六、特殊审批资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权表明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责执行。急诊手术预期手术的

31、级别在值班医生手术权限级别内时， 可施行手术。假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术不得延误抢救时机。新技术、新工程手术新技术、新工程手术及重大手术、致残手术须经医务科备案。需要向医务科报告或审批的手术该学科新开展或高难度的重大手术；可能导致毁容或致残的手术；非方案再次手术；邀请省、市内外专家参加的手术；士县领导、县内知名人士的手术；以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必需按?执业医师法?、?医师外出会诊管理规则?的

32、要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细那么规则的相应手术级别。七、行政管理为了确保医疗平安，根据医师职称承当的责任， 实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规则，科室主任根据规则审批参加手术的术者和助手名单。手术依照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，依照医师分级手术范围规则进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并且必需有上级医师在场指导。除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊、未参加术前讨论、而直接参加手术。新技术、新工程手术必需征得患者或直系家属的

33、知情同意，并且签署知情同意告知书。医院根据各手术医师职称等相关资质的变动情21关于其手术权限进行动态调整。关于违犯本制度的科室和责任人，一经查实，将追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是标准医疗行为，保障医疗平安，维持病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必需严格遵照执行。第十三章新技术新工程准入及医疗技分类管理制度为促进我院持续开展，提高学科整体医疗技术水平，进一步标准新技术、新工程的申报和审批流程， 完备新技术工程的临床应用质量控制管理，保证医疗平安，提高医疗质量，接合我院的实际，特制定我院新技术、新工程临床应用管理制度。一、新技术、新工程是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技

34、术，囊括：使用新试剂的诊断工程；使用二、三类医疗器械的诊断和治疗工程；创伤性诊断和治疗工程；生物基因诊断和治疗工程；使用产生高能射线设备的诊断和治疗工程；其它可能关于人体健康产生重大影响的新技术、新工程。二、我院关于新技术工程临床应用实行三类管理。第一类医疗技术工程：平安性、有效性确切， 由我院审批后可以开展的技术。第二类医疗技术工程：平安性、有效性确切， 但涉及一定伦理问题或者风险较高，必需报上级卫生行政部门批准后才能开展的医疗技术工程。风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源， 必需报上级卫生行政部门审批后才能开展的医疗技术工程。三、新技术、新工程准入申报流程：开展新技术、新工程的临床

35、、医技科室，工程负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写?资源县人民医院申请开展新技术新工程备案1后报送医务科。在?申报表?中应就以下内容进行详细的阐述： 1.拟开展的新技术、新工程目前在国内外或其它省、市医院临床应用根本情况；临床应用意义、适应症和禁忌症；平安性、可行性等进行具体分析，并且关于社会效益、经 济效益进行科学预测；技术路线：技术操作标准和操作流程；配备和设施等和各种支撑条件；理预案。拟开展的新技术、新工程所需的医疗仪器、药证?等各种相应的批准文件复印件。申报的新技术、新工程需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。四、新技术、新工程准入审批流程：医务科关于科室

36、申报的新技术、新工程进行审查， 审查内容囊括：登记本?规和规章制度、诊疗操作常规；性、平安性、可行性和效益性；品资质证件是否齐全；究业绩、分工及职责、是否能够满足开展需要；其他应当提交的材料。医务科审核契合条件的，交医院伦理委员会、医疗技术管理委员会进行论证、审批，关于于开展的第一类新技术、新工程，经过医院同意后即可施行，并且1关于于各科室所提出的新技术、新工程的准入申请，无论批准与否，医务科均给予答复。五、新技术、新工程临床应用质量控制流程：批准后医疗新技术、新工程，实行科室主任负责制，按方案具体实施，医务科负责协调和保证，以确保此工程顺利开展并且取得预期效果。在新技术、新工程临床应用进程中

37、，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并且在?知情同意书?上签字前方可实施。新技术、新工程在临床应用进程中出现以下情并且启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向医务科报告。医务科根据实际情况报告医疗技术管理委员会，由医疗技术管理委员会决定是否启动新技术、新工程中止流程。开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或不能正常临床应用的；发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；发现该项技术存在医疗质量和平安隐患的；六、新技术、新工程监督管理流程：医务科做为主管部门，关于于全院开展的新技术、新工程进行全程管理和评判，制定医院新技术

38、、新工程管理档案，关于全院开展新技术、新工程不定期进行督查，即时发现医疗技术风险，并且催促相关科室即时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。医务科定期追踪工程的进展情况，关于其疗效、社会效益及经济效益进行分析评估。新技术、新工程时限周期为一年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准之日起计算。每季度科室向医务科上交?新技术、新工程季度2掌握情况、临床应用效果、并且发症、合并且症、不良反响、随访情况、平安性、有效性等。各科室在开展新技术、新工程进程中所遇到的各种问题，应即时向医务科汇报，周期满后将开展新3适应证掌握情况、临床应用效果、并且发症、合并且症、不良反响、随访情况、平安性、有效性、经济

39、效益、社会效益。关于于医疗平安好、有效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新工程将不再纳入新技术、新工程管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。第二类医疗技术和第三类医疗应当自准予开展技2适应证掌握情况、临床应用效果、并且发症、合并且症、不良反响、随访情况等。七、新技术、新工程的中止流程：新技术、新工程在临床应用进程中出现以下情形之一的，应当立即停滞该项医疗技术、工程的临床应用， 并且即时向卫生行政部门报告：该项医疗技术被卫生部废黜或者禁止使用；从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他扶助条件发生变化，不能正常临床应用；发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；该项医疗技

40、术存在医疗质量和医疗平安隐患；该项医疗技术存在伦理缺陷；该项医疗技术临床应用效果不确切；省级以上卫生行政部门规则的其他情形。八、各科室申报的新技术、新工程未在规则时间上报年度工作报告的，视为放弃本年度新技术、新工程评奖。九、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新工程，否那么，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承当全部责任。附件 1：?资源县人民医院申请开展新技术新工程备案登记本?23科室保存 医务科保存科室保存 医务科保存 PAGE PAGE 66 PAGE PAGE 67附件 1：资源县人民医院申请开展新技术新工程备案登 记 本申请科室：协作科

41、室：申请日期：说明：每项新技术新工程各登记一本说明：每项新技术新工程各登记一本新工程前都应填报本表报医务科。等进行评判。新工程论证会集中论证。程评奖。内容目录一、申请新技术、新工程国内开展现状附参考文献二、该新技术、新工程的适应症以及开展该新技术、新工程的目的、意义三、开展该新技术、新工程的技术路线、技术难点、实施方案四、开展该新技术、新工程的工作根底人员培训、设备、场地等及预试验情况含需要医院支持情况并且发症、不良事件等以及具体应急预案、处理措 施六、预期的社会效益和经济效益囊括每年可实施例数预测七、工程组成员名单及分工3九、科室讨论内容十、科室讨论意见十一、医务科审核意见十二、医学伦理委员

42、会意见十三、医疗技术管理委员会意见十四、新技术新工程拟申报级别十五、备注、其它程的目的、意义：适应症：三、开展该新技术、新工程的技术路线、技术难点、实施方案：四、开展该新技术、新工程的工作根底人员培训、设备、场地等及预试验情况含需要医院支持情况：五、开展新技术、新工程的风险评估囊括医疗意外、并且术后可能发生的意外及并且发症：七、工程组成员名单及分工：序该技术工姓名职称 专业 进修情况程中分工成员签名号情况12343序意见号姓名职称 专1234同意/不同意签名九、科室讨论内容：关于工程的先进性、科学性、可行性的客观评判内打件；法有一定优越性；【 】其它具体写明：关于申请者的业务水平及承当该工程的

43、能力等进行评判内打【 】申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该工程技术，能胜任该工程的开展；预计可以完成；【 】申请者业务水平较高，关于该工程技术有一定了解，预计可以完成；【 】其它具体写明：关于技术路线、操作常规的意见和建议内打关于不良事件的应急预防措施得当；关于不良事件的应急预防措施得当；【 】其它具体写明：其它需要说明的问题请具体写明科主任签名：年月日接受材料时间：所交材料清单：审核意见：签章日期：十二、医学伦理委员会意见：十三、医疗技术管理委员会意见：委员会主任：日期：委员会主任：日期：十四、新技术新工程拟申报级别：国家级区级市级院十五、备注、其它：附件 2新技术、新工程第季度工作报

44、告表工程名称：科室：科室：工程负责人：科主任签字：工程开展时间：年月年月例开展情况囊括：病历号、患者疾病情况、有效评判科室自我评判诊疗病历数、适应证掌握情况、临床应用效果、并且发症、合并且症、不良反响、随访情况、平安性、有效性等：需说明的其它问题：医院职能部门评判及后续要求：年月日字数不限，不够可附页附件 3新技术、新工程年度工作报告表工程名称：科室：科室：工程负责人：科主任签字：工程开展时间：年月年月例开展情况囊括：病历号、患者疾病情况、有效评判科室自我评判诊疗病历数、适应证掌握情况、临床应用效果、并且发症、合并且症、不良反响、随访情况、平安性、有效性、经济效益、社会效益：需说明的其它问题：

45、医院职能部门评判及后续要求：年月日字数不限，不够可附页第十四章危急值报告制度一、“危急值的定义CriticalValues检查结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要即时得到试验、检查信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否那么就有可能出现严重后果，失去最正确抢救时机。这种可能危及患者生命平安的试验、检查数值称为危急值。二、“危急值报告制度的目的“危急值信息，可供临床医生关于生命处于危险边缘状态的患者采取即时、有效的治疗，防止病人意外发生，出现严重后果。“危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水

46、平，增强医技人员主动参与临床诊断的效医技科室即时、准确的检查试验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供平安、有效、即时的诊疗效劳。三、“危急值报告工程及参考值的维持在实际诊疗工作，如发现“危急值工程及其参考值范围需要增减或更改，请即时与医务科联系，以便即时完成“危急值报告的维持。临床科室如有修改或申请新增“危急值工程、参考值，请将要求书面成文，试验科主任签字后交医务科主任签字确认，信息科配合试验科在系统内完成修改。试验科将临床科室的书面申请保存备查。如遇科室间标准、要求不统一，提交院务会协商解决。四、“危急值工程及报告范围心电检查“危急值报告范围： 1.心脏停搏；急性心肌

47、梗死；心室扑动、颤抖；医学影像检查“危急值报告范围： 1.中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、中线结构移位超过 1cm、急性重度脑积水；CTCT15以上。耳源性脑脓肿。成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。呼吸系统：气管、支气管异物；肺压缩 90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。4.循环系统：5.消化系统：急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；6.颌面五官急症：颅底骨折。7.超声发现：急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并且急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；疑

48、心宫外孕破裂并且腹腔内出血；晚期妊娠出现羊水过少4cm，心率过快160bpm或过慢120bpm大量心包积液合并且心包填塞；睾丸扭转；主动脉夹层。试验“危急值报告工程和警戒值项目单位危急值低限危急值高试验标本或 备 注空腹血糖mmol/L 成人:新生儿成人:新生儿 血清umol/L3umol/L3U/L U/L12001000U/L600U/L2000胆红素ALT/AST胆碱酯酶CHE尿淀粉酶umol/L530血清(新生儿)肌 酐 尿酮体尿素氮疑难交叉配备不规那么抗体血、CSFumol/L( 透 析患 者除 血清外)+尿液血清外)出现阳性血、CSF 培及无菌部位标本霍乱弧菌 抗酸杆菌MRSA产E

49、SBLs阳性养及无部位标本阳性大便阳性痰阳性各类标本阳性各类标本耐万古霉素肠球菌阳性各类标本VRE耐碳青霉烯类肠杆菌种阳性各类标本细菌CRE耐碳青霉烯鲍曼不动杆阳性各类标本菌CRABA耐碳青霉烯铜绿假单胞阳性各类标本菌CRPAE项目单位低限高限试验标本项目或 备 注白细胞计数 109/L一般患者：30静脉血末梢血血小板计数血液一般患109/L者：化疗患501000静脉血末梢血血红蛋白 Rh血疟原虫g/L%者：205015阴性20060阳性静脉血末梢血静脉血末梢血静脉血末梢血静脉血末梢血U/L2000血清U/L500血清pHpO2mmHg45动脉血动脉血pCO2mmHg动脉血PT秒30血浆APT

50、T秒70血浆血钾血钠g/L mg/L mmol/Lmmol/L11208160血清血钙mmol/L血清五、“危急值报告程序和登记制度患者“危急值报告程序 查仪器、设备和试验进程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查验进程各环节无异常的情况下，反复检测标本有必要时须重新采样属实，并且进行双人核关于才可以将检查验结果发出，详细、标准登记后， 立即通知病区医护人员“危急值结果。试验科按危急值登记要求详细记录患者姓名门诊号(或住院号科室.床号)、收样时间、出报告时间、试验结(囊括记录反复检测结果)、向临床报告时间、报告接受人员姓名和试验人员姓名等。“危急值报告后，

51、详细、标准登记，立即人取回报告，并且即时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即接合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，即时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后即时记录处治细节。“危急值报告结果和诊治措施。登记制度 谁接受，谁记录的原那么。各临床科室、医技科室应诀别建立检查验急值处理的进程和相关信息做详细记录。六、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习 ?危急值报告制度?，人人掌握“危急值报告工程与“危急值范围和报告程序。科室指定专人负责本科室?危急值报告制度?实施情况的督察，确保制度落实到位。病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值报告进行检查，提出?危急值报告制度?执行

52、中存在问题的持续改进具体措施。第十五章病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完备医院“四级病历质量控制体系并且定期开展工作。四级病历质量监控体系：一级质控小组由科主任、质控医师主治医师病历质量检查。目标考评内容，进行量化管理。组成，负责关于归档病历的检查。四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室着重关于新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强关于运行病历和归档病案的管理及质量监控。手术记录、术后产后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断表明手

53、术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。8患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱，因抢救患者未能即时完成的，有关医务人员应在抢救结束后即时据实补记，并且加以注明。新入院患者，482主任医师查房记录，并且加以注明。1发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。关于233书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在 7 天内归档，特殊病历如1即时报病案室登记备案。五、加强病历平安保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送至病案室专人复印。第十六章抗菌药物分级管理制度842021精神，接合我院实际情况，修订抗菌药物分级管理制度如下：一、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据平安性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用表明平安、有效，关于细菌耐药性影响较小，价格相关于较低的抗菌药物；限制使用级抗