麻醉科评审标准-电子版.总结

1、吴玉龙 郑庆义 李丹评审内容及要求评审细则准备材料台账目录第四章4.7 .1 实行 麻醉 医师 资格 分级 授权 管理 制度 与规 范， 有定 期能 力评 价与 再授 权的 机 制.4 . 7 . 1 . 1 实行麻醉医 师资格分级 授权管理，并 有明确的制 度.【C】有麻醉医师资格分级授权管理相关制度上麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医U独立实施麻醉的医师须具备中级以上专 4 .麻醉医师知晓率100%。3程序。币，权限设置与其资格、能力相符.化技术职务任职资格。分级授权管理制度 是核心各位麻醉医师资格 与授权（表格式）各位麻醉医师技术 资格证书复印件1 麻醉医师资格分 级授权管理制度 2各级

2、麻醉医师资格 与权限3.各级麻醉医师技术 职务【B】符合C,并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈处理。【A】符合B,并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况.4 .7 .1 .2 对麻醉医师有 定期执业能 力评价和再 授权制度.【C】1 .有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2 .麻醉医师均能知晓.1。各位麻醉医师执业 能力评价表:合格学 历，年资，职称，技术 专长1麻醉医师执业能力 评价【B】符合C,并有麻醉医币定期执业能力评价与再授权的档案资料.【A】符合”B”,并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。4.7 . 1 . 3麻醉医师经 过严格的专 业

3、理论和技 能匕培训，完成 继续教育。【C】1 .麻醉医师经过严格的专业理论和才 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程土 及时更新心肺复苏流程。支能培训，考核合格。奇川，能熟练掌握。跟踪最新指南，1。理论培训班：名称、 参加医师名单2。技能培训班名称（选 拔进修），参加医师名 单3。心肺脑复苏指南及 具体内容麻醉医师专业理论 培训情况（在收藏夹）2。麻醉医师技术培 训情况3心肺脑复苏流程培 训情况【B】符合C,并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新.【A】符合B,并 麻醉医师继续教育达标率290%。4 . 7 . 1 . 4手术麻醉人 员配置合理。【C】.人员配置合理,基本满足临床需要

4、。.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。麻醉科人员材料表 （包括姓名、年龄、学 历、职称）各级医师岗位职责 具体内容科主任及护士长技 术职务证书及复印件麻醉科人员材料表各级医师岗位职 责科主任及护士长技 术职务【B】符合C,并1 .麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务壬职资格。【A】符合B,并.麻醉医师人数与手术台比例2:1。.手术室护理人员人数与手术台比例2.5:1。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。梅琼 陈改炜4 .s2患者评度，订方/有 险 结 果记 病 中4 . 有 前! 和 论，7.2.1 患

5、者麻醉 病情评估【C】1 .有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2 )手术风险评估。术刖麻醉准备。对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行 综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进 行麻醉前讨论。1。麻醉刖评估制度 具体内容2。麻醉前讨论制度 (附：13年麻醉前 讨论病例台账)3。麻醉风险评估分 级标准1。麻醉刖评估制 度麻醉前访视制度麻 制,醉刖讨 度。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，有监管检杳、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。4.7.2.2 有资质 权

6、的麻 师进行【C】1 .由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问 题与对策等。3 .根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备.1。麻醉刖小结制度(附:麻醉前小 结单入病历)2。麻醉前各项准备 制度(具体)3。各种预案(如入 困难气道处理)1 IJ-4-ittiMan / |，士生 11和: 醉 麻 估 醉授医14.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级 医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。麻醉前小结制度2。麻醉前准备制 度醉风险评 ,制定麻 计划.【B】符合“C,并1 .科室对变更麻醉方案的病例

7、进行定期回顾、总结、分析。2.主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进 措施。【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。王桂兰 陈康 何孟秋4 .7 .4 执 行 手 术 安 全 核 查， 实 施 麻 醉 操 作 的 全 过 程 必 须 记 录 于 病 历/ 麻 醉 单 中。4.7.4.1 执行手术安 全核查，麻 醉的全过程 在病历/麻 醉单上得到 充分体现。【C】.按照规定,执行手术安全核查。.按规定内容书与麻醉单。.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得至II充分体现。1 手术安全核查表附麻醉单1份3。手术室病人安全 核查规范流程1。手术室安全核 查制度公麻醉单填

8、写制 度【B】符合“C”，并1 .科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。4.7.4.2 有麻醉过程 中的意外与 并发症处理 规范。【C】.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。处理过程应该得到上级医师的指导。(3 )处理过程记录于病历/麻醉单中.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%.3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位【B】符合“C,并主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题 讨

9、论，定期自杳、分析、整改。处理规范与流程 具体内容强调及时识别各种并发症与意 外的防治措施1。并发症及意外 处理规范与流程【A】符合“B”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效.4.7.4.3 有麻醉效果 评定。【C】有麻醉效果评定的规范与流程.【B】符合“C,并科宰能耕对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【A】符合“B”,并 麻醉效果优良率高。蔡绍平 贾玲4.7 .54 . 7 . 5 . 1 麻醉后复苏【C】1 .麻醉后复苏室床位与手术台比 1 : 3.1麻醉复苏室各种制.度1。麻醉复苏室制度 及流程王亿顺麻后苏，理施 ,施范全监，录 有醉复室管措到位实规的程测记麻室合

10、理配置， 管理措施到 位。（）麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻 醉医师。复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复 苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。2。麻醉复苏室工作流 程麻醉复苏室登记本麻醉复苏室人员情 况5。麻醉复苏室硬件配 备2。麻醉复苏室配置 情况【B】符合C,并1 .对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。【A】符合B”，并配置符合规定要求，管理措施到位。4 . 7 . 5 . 2 有麻醉复苏 室患者转入、 转出标准与 流程.（）【C】1 .有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程

11、。2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3 .转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录 在病历中。有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。1。转入标准具体内容2。转出标准具体内容3。Steward评分标准4。麻醉复苏室记录单1。麻醉复苏室转入 标准2。麻醉复苏室转出 标准3。病人进出麻醉复苏 室流程【B】符合C,并1 .科室定期自查、分析、整改.2.主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】符合B”,并患者的监护和处理记录真实、准确、完整病历记录完整率100%。4 . 7 . 6 . 1 建立术后、慢 性疼痛、癌痛

12、 患者的镇痛 治疗管理的 规范与流程， 能有效地执 行。【C】1 .有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛冶疗规范。2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果 正确评价，有记录。.相关器材与药品使用合理.1 .术后镇痛制度与规 范具体内容术后疼痛评分标准术后镇痛记录单术后镇痛常用药物 配方1。术后镇痛制度与 规范2。术后镇痛效果评 价标准【B】符合C,并.科室定期自查、分析、整改。.主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】符合B,并 持续改进有成效.李胜 胡师施4.7 .3 患者 麻醉 前的4 . 7 . 3 . 1 履行

13、麻醉知 情同意。【C】有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制 度.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处 和其他可供诜择的方案。1 .麻醉刖知情同意书 的具体内容（需患者或 委托人签名）1.麻醉前知情同意制 度知情 同 意， 包括 治疗 风 险、 优点 及其 他可 能的 选 择。3 .签署麻醉知情同意书并存放在病历中.【B】符合C,并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合B”，并1.患者对知1情同意内容充分理解。2 .知情同意书内容完整性100%。4.7 .7 建立 麻醉 科与 手术 科室 和输 血科 的有 效沟 通

14、， 积极 开展 自体 输 血， 严格 掌握 术中 输血4 . 7 . 7 . 1 建立麻醉科 与手术科室 和输血科的 有效沟通,严 格掌握术中 输血适应症， 合理、安全输 血。【C】.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征.有麻醉科与输血科沟通的流程。.积极开展自体输血.4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5 .相关人员知晓术中用血的制度与流律并严格执行。1。制度与流程具体内 容2。输血指征指南3。麻醉科与输血科沟 通流程的具体内容4。自体输血：急性扩 容血液稀释技术说明、 病例、成果及证书手术期间用血制度 及流程手术期间输血指征麻醉科与输血科 沟通流程开展自体输血情况【B】符合C

15、,并.麻醉科与与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合 理、安全。.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3.主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【A】符合B,并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达295%。廖林 李应清 王靠4 . 7 .8科 主任、 护士 长与 具备 资质 的人 员组 成的 质量 与安 全管 理团 队，能 用麻 醉工 作质 量和 安全 管理 制度、 规章、 l_J_|/-A-冈位 职责、 各类 麻醉 技术 操作 规程、 质量 与安4.7 . 8 . 1 由科主任、 护士长与具 备资质的人 员组成质量 与安全管理 小组，开展 质量与安全

16、 管理。【C】.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组， 负责科室质量与安全管理。.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规.3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。质控小组工作内 容及职责制度人员构成情况(表 格)质控小组活动登 记，质控工作计划 及记录检查反馈台账药品管理制度(具 体)质控小组工作内 容质控小组人员名 单质控小组活动情 况各项诊疗常规与 操作规范质控检查反馈 情况药品管理制度【B】符合“C,并1 .质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分 析，有整改措施。(1 )术后随访制度.(2 )麻醉不良事件尢责上报制度。(3)手术安

17、全核查与手术风险评估制度。(4 )麻醉药品管理制度。2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【A】符合“B,并 持续改进有成效。4.7 . 8 . 2 开展质量与 安全管理培 训。【C】.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划 并实施.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规 范、技术操作常规并严格遵循.1.培训计划具体内 容2参加质控学术活 动情况。3核心制度4。各项常规与指南1。麻醉科质量与 安全培训计划【B】符合“C”，并1 .对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B

18、”，并 培训覆盖率高，培训效果明显。全指 标来 确保 患者 麻醉 安全， 定期 评价 服务 质量， 促进 持续 改进.4.7 . 8 . 3 定期开展麻 醉质量评 价。【C】.定期开展麻醉质量评价。.运用适宜的评价方式与工具。3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与 评价的重点内容。4 .定期评价手术安全核杳与手术风险评估制1度”的执行情况.医务科质控反馈 情况省质控部门质控 反馈麻醉并发症发生 情况并评估院省质控部门反 馈情况2。质控关键指标【B】符合“C”，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效，质量有提高.4.7 .8.4 建立麻醉质 量管理数据 库.【C】.建立麻醉质量数据库。.麻醉质量与安全相关的数据。(1)麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 (2 )严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉 复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。(3 )各类术后患者自控镇痛(PCA).1.麻醉质量数据库， 质量与安全相关的 的数据，质控报表 2.Steward评分标 准附:PACU记录单 3。术后镇痛记录单 附：疼痛评分标准1.麻醉