2022年药品调剂差错整改报告

1、第7页共7页2022年药品调剂差错整改报告_年_月_日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午_点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员(当班全体人员、)进行了讨论，讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因，我们通过此事应该吸取的教训等，再次强调发药流程，“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双

2、人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。针对此次事件整改措施：一、事件责任落实到人，二、在科室内部作出检讨，三、因此次事件未造成医院经济损失，故对当事人进行内部通报批评、四、药房对此事件要组织讨论，拿出改正措施并有书面记录。_.4.182022年药品调剂差错整改报告（二）门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，

3、而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院_年药房出现的差错情况进行汇总分析：一、药品调剂差错原因分析：1、医师处方书写不规范或书写错误。处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。5、患者原因。患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而

4、忙中出错。二、药品调剂差错整改2022年药品调剂差错整改报告（三）1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错，用法用量错误，调配药品质量不合格(发霉变质等)，调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。4.差错发生后要积极处理，对药品进行重新核对调配，保证患者服下正确的药物。如患者已服下差错药物并产生不良影

5、响，应请求医生帮助，积极治疗。5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期组织讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。2022年药品调剂差错整改报告（四）一、药品存放1、各药房的药品存放应有相对固定的货位，应按药理作用系统分类，每类药品可按药品名称拼音首字母顺序存放，以利于调配。2、毒、麻、精神等特殊管理药品按规定单独存放。3、高浓度电解质、细胞毒药物等高危险药品应有明显标示。4、包装相似或名称

6、相似药品应间隔存放。5、相同药品不同厂家、不同规格药品应间隔存放。6、药架上标签注明药品的名称(规格)。7、按规定给药架补充药品时，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。二、药品调配1、调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。2、处方逐一调配，不可强调速度而忽视调配的准确性。3、调配人员调剂完结并核对后方可交发药人，发药人应再次核查无误后向患者发药，交代清楚用法、用量、注意事项。三、药房管理1、药房班组长应经常强调调剂过程中的注意事项和工作要点。2、根据患者的流量周期合理安排值班人数，管理性工作应安排在非工作高峰时间。3、当病人突增时，上报科室主任，调剂其他在岗人员或附

7、近休息的药剂人员。4、调配、核对岗位在一个上班周期有所交换，禁止长时间同一岗位连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。5、定期召开会议，及时让药房工作人员掌握药学信息和知识，讨论改正意见和建议及进行工作质量评价。2022年药品调剂差错整改报告（五）管理应急预案差错事故重要的是树立“预防为主”、“安全第一”的思想，增强责任心，增加医疗道德的观念。其次要严格遵守药品管理法的规定，认真执行有关规章和制度，实行岗位责任制。在处方调配上应执行四查十对。如发现药品调剂差错，按以下程序报告和处理：1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能

8、出现的危害程度和处理结果。2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，该报告应包括以下内容：(1)差错的事实；(2)药房是如何发现该差错的；(3)确认差错发生的过程细节；(4)经调查确认导致差错发生的原因；(5)事后对患者的处理；(6)对杜绝再次发生该类差错的建议；(7)该处方的复印件。4.改进措施(1)室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。(2)室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协

9、调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。(3)当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。2022年药品调剂差错整改报告（六）金星乡卫生院药品安全专项整治自查报告根据古蔺县药品监督局关于开展药品安全专项整治检查评估工作的相关要求，我院组织人员认真进行了自查，现将情况简要报告如下：一、领导重视，管理组织健全，成立药品分管副院长为组长，晏浩明为副组长，张娟、王化权、李雅宁、刘敖修负责药品质量管理工作，职能职责明确。二、建立健全药品质量管理制度，将药品质量和安全管理纳入科室责任目标进行定期检查和考核。三、购进药品时，建立供货单位和产品档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采

10、购合法药品。四、建立并执行进货检查验收制度。验收和使用过程中发现假劣药品立即停止使用并上报药品监督部门。五、实行药品效期储存管理，对效期不足_个月的药品应按月报各使用科室进行促用。六、按照药房规范化建设要求规范管理，药库药房面积达标，与生活区、诊疗区、治疗区分开。七、药品储存达到质量要求，库存药品按属性分类存放。八、药品储存设施设备齐全，定期进行检查和保养。九、精神药品按规定管理，专柜存放，专账记录，账物相符。十、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收集和报告工作。药品质量和管理责任重大，我院充分利用院委会、职工大会组织职工学习药品质量管理实施方案，同时利用专栏宣传医疗平安创建相关知识，让全院职工明白药品质量管理的目标、任务，充分认识实施药品质量管理的重要性、必要性和紧迫性。在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：(一)加强院与组两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。(二)提高服务意识，改善服务态度，加强医患沟通，构建和谐医患关系。(三)建立医院药品质量科学