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文档简介
1、内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】 岁,咳嗽、咳痰10 余年,每年秋冬季节明显,且持续34 1 次/分,R32 次/分,BP130/75mmHg,双肺可闻及湿啰音。初步诊断为:慢性与无效咳嗽、痰液粘稠有关。体温过高 与慢支并发感染有关。【症状】 慢性咳嗽、咳痰,部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重,白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】 啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】 单纯型、喘息型【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】 早期胸部X 感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续
2、三个月;连续两年或以上;排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗同本节“日常护理”【护理诊断/问题】1清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。2体温过高 与慢支并发感染有关。【护理措施】1保持呼吸道通畅 湿化痰液、配合药物治疗(雾化吸入、气体位引流、机械吸痰、环境舒适。2配合使用抗生素 配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。3日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】 宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。阻塞性
3、肺气肿【病例】病人,男,69 岁,吸烟 40 年,反复咳嗽、咳痰 30 年,每年发作持续超过3 个月。近5天前开始发热,咳黄粘痰,痰不易咳出,喘息加重。体检:体温38.6,脉搏102次/分,呼吸 26 次/分,血压 130/70mmHg。病人神志清楚,消瘦,口唇发绀,胸廓呈桶状胸,呼吸运动减弱,触觉语颤减低,叩诊过清音, 12.210 线胸片:两肺透亮度增加。初步诊断:慢性支气管炎(急9交换受损 痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。【症状】 劳力性气促,在原有咳、痰、喘等慢支症状
4、的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。【体征】 呼吸运动减弱;触诊语颤减弱或消失;叩诊呈过清音,心浊音界缩小或不易叩出,肺下界和肝浊音界下移;听诊呼吸音普遍减弱,呼气延长,心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。【分期】 急性加重期、稳定期。【实验室检查】X 线检查两肺野透亮度增加,胸腔前后径增大 P波肺功能检查指残气量增加,第一秒用力呼气容积减少动脉血气分析早期可无变化。随着病情发展至 COPD 后,可见 PaO 降低,PaCO 升高22【诊断要点】 慢支病史,逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变【治疗要点】 加强锻炼,增强体质。2、有慢支症状者 同慢支治疗。
5、3、发展至COPD者(1)急性加重期治疗:控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食,积极治疗并发症等。(2)稳定期治疗:避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰调节治疗。【护理诊断/问题】1气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。2清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。3营养失调:低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄人不足、消耗量增加有关。4知识缺乏:缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。【护理措施】1、早期无明
6、显症状者护理 见“COPD2、有慢支症状者护理 3、COPD 急性加重期护理保持呼吸道通畅适当体位氧疗效果、不可擅自变动氧流量用药护理病情观察观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生4、COPD 稳定期护理全身运动日常护理 营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。【健康指导】 加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。慢性肺源性心脏病【病例】 岁,吸烟40余年,慢支病史20 余年,气短5 年。体格检查:T36,P96 次/分,R20次/分,BP130/85mmHg,桶状胸,双肺叩诊过清音,触觉语颤减弱,肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线外
7、 1.0cm。辅助检查:白细胞 11.010 L,9 线胸片:双肺透亮度增加,肺动脉扩张。初步诊断 与低 与心、 知识缺乏:缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 础疾病的症状和体征。 的症状和体征外,还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征,如PA,22三尖瓣区出现收缩期杂音,剑突下心脏搏动增强。【症状】1、呼吸衰竭症状 呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状,即肺性脑病的表现。2、右心功能衰竭症状 主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的表现。【体征】1、呼吸衰竭体征 紫绀、心悸、胸闷,严
8、重时可有视网膜血管慢、球结膜充血、水肿,面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。2、右心功能衰竭体征 颈静脉怒张、心率增快。肝大且有压痛,肝颈静脉返流征阳性,身体下垂部位及下肢水肿,重者有腹腔积液。【实验室检查】X 线检查肺动脉高压和右心室肥大的征象增加或有核左移血气分析呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症心电图检查心室肥大、肺型P波等心室前壁厚度增大【诊断要点】 有慢支、肺气肿病史,或其他胸肺疾病病史。肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭。X 线、EKG、超声心动图有右心肥厚大征象。【治疗要点】1、呼吸衰竭治疗 通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治。
9、2控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧,使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。【护理诊断/问题】1气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。3活动无耐力 与心、肺功能减退有关。4知识缺乏:缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。5潜在并发症:肺性脑病。【护理措施】 2右心衰竭护理 休息、适当体位、饮食护理、观察病情。3肺性脑病护理 休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。【健康指导】 质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。提醒病人发现病情加重立即就诊。肺炎球菌肺炎【病例】 天前淋雨后寒战
10、,高热达40,伴咳嗽、胸 mmHg,右下肺部闻及管状呼吸音;X 线示右下肺大片状阴影,呈肺段分布;理诊断/问题:体温升高 与感染有关。气体交换受损 与肺部 与病情重,病人对疾病不了解有关。潜在的并发症 感染性休克。【症状】 突然起病,寒颤、高热(达 3940 0【体征】 病人呈急性病容,呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动,口周可有单纯疱疹,皮肤干燥,心率快;早期肺部体征无明显异常体征,实变时视诊呼吸运动减弱,触诊语颤增强,叩诊呈浊音,听诊有【实验室检查】血常规白细胞计数多数在1010 /L2010 /L,中性粒细99胞多在80%以上,并有核左移或中毒颗粒出现的双球菌或链球菌。痰培养2448h可以确定
11、病原体胸部X 变期可见大片状均匀致密的阴影【诊断要点】 X 线大片状均匀致密阴影;痰检测到肺炎球菌。【治疗要点】 抗菌药物治疗、对症治疗。【护理诊断/问题】1体温升高 与感染有关。2气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。3疼痛 与胸膜反应有关。4潜在的并发症 感染性休克。5焦虑 与病情重,病人对疾病不了解有关。【护理措施】 缓解不适、胸痛护理、改善呼吸,促进排痰、病情观察、心理护理。【健康教育】 适量参加体育锻炼,增强体质,预防肺炎的发生。支气管扩张【病例】 岁,咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2 天因 次/分,R32次/分,BP100/70mmHg,消瘦,表情紧张 /L 线检查:左
12、下肺野纹9理紊乱呈蜂窝状改变,可见小的液平面。初步诊断:支气管扩张伴感染。护理诊断/问题:清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、 与慢性感染导致机体消耗增多有关。焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。【症状】 慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。【体征】 【实验室检查】痰细菌学检查痰涂片或培养可发现致病菌影像学检查典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断【诊断要点】 闻及固定而局限的湿啰音;影像学提示有蜂窝状透亮阴影。【治疗要点】 控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。【护理诊断/问题】1清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无
13、力、咳嗽方式无效有关。2有窒息的危险 与痰液粘稠、大咯血有关。3营养失调:低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。4焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。【护理措施】1体位引流的护理 向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。2保持呼吸道通畅。3大咯血护理 绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑尽快协助配血、输血。4预防窒息 咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅。5窒息抢救 有大咯血窒息征兆时立即取头低足高45 俯卧位,0托起头部向背屈,轻拍背部,嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道
14、吸引血块,也可以直接刺激咽喉,咳出血块,或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块,或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。告诉病人不能屏气,以免诱发喉头痉挛,血液引流不畅形成血块,加重窒息。6日常护理 环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。【健康指导】 防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。肺结核【病例】病人,男,27 岁,因气急、咳嗽、咳痰1 年半、痰中带血1 周, 次/分,血压105/70mmHg,消瘦。门诊查胸片示:锁骨下片状、絮状阴影,边缘模糊。农民工,对疾病认识不够。初步诊断:浸润性肺结核。护理诊断/问题:活动无耐力 与活动性肺结核有关。知识缺乏:缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识
15、 与缺乏指导或缺少信息来源有关。营养失调:低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。【症状】1、全身症状 表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状。2、呼吸系统症状 痛;呼吸困难。【体征】 上下部位听到细湿啰音,有一定的诊断价值。【临床分型】 核(浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞【实验室检查】1痰液结核菌检查 养、PCR(聚合酶链反应法)检查。 在前壁屈侧中部皮内注射 后测量皮肤硬结直 5mm 为阳性,20mm 以上或局部有水泡、坏死为强阳性。若呈强阳性,常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染
16、结核菌,还见于:结核感染后 48 周以内处于变态反应前期。免疫力下降和变态反应暂时受抑制等。3影像学检查 可见肺部阴影。4其他检查 血沉增快、贫血等。【诊断要点】 状;X 线检查典型征象;痰中找到结核菌,是确诊的主要依据。【治疗要点】 化疗原则(早期、规律、全程、适量、联合用药 2个月强化期和46常用抗结核药物及主要不良反应药 名【护理诊断/问题】1活动无耐力 与活动性肺结核有关。2知识缺乏:缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。3营养失调:低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。4有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。5有窒息的危险 与大咯血有关。【护理措施
17、】反应病情观察观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆咯血护理见“支扩护理措施”日常护理饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等【健康教育】 指导用药。定期复查。支气管哮喘【病例】病人,男,18 岁,2h 前游园时突然张口喘息、大汗淋漓,入院 仅能说单字,表情紧张,端坐位,口唇发绀,双肺叩诊过清音,呼气明显延长,双肺野闻及广泛哮鸣音,有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难,其母患有支气管哮喘。初步诊断:支气管哮喘(重 体液不足的危险 有关。恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。【症状】 哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸
18、闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣,有时伴有咳嗽,症状可自行缓解或经治疗后缓解,缓解期可无任何症状及体征。【体征】无有无有有无有有有有无无有无严重的哮喘发作持续 24 小时以上,经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者,称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。【实验室检查】 X 肺功能、过敏原检测等方面改变。【诊断要点】 4条或后 2 条者可以诊断为支气管哮喘。【治疗要点】教育肺功能测定环境控制常用平喘药物 受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、2糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等哮喘急性发作的治疗祛除诱因、吸氧、合理用药哮喘持续状态的抢救除上述哮喘急性发作的治疗措施外,还应进行补液、纠正
19、电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素随访【护理诊断/问题】1低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。2气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。3. 有体液不足的危险 不能进食有关。4. 恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。5. 知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。【护理措施】调整体位观察病情变化给氧协助排痰配合药物治疗重症哮喘的护理病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理日常护理环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理气雾剂使用护理【健康指导】 8、原发性支气管肺癌【病例】病人,男,65岁,吸烟35年。近数月来人较消瘦,且有刺激性呛咳,剧咳时感胸痛,咯白色泡沫痰,有时带少量血丝
20、,经抗感染治次/分,R22次/分,BP100/70 mmHg,听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检断为:中央型支气管肺癌(右侧)。护理诊断/问题:疼痛 与肿瘤 折磨和预感到死亡威胁等有关。营养失调:低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗,摄入不足,感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。【分类】1按解剖学分类 分为中央型肺癌和周围型肺癌。2按组织学分类 鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。 【临床表现】(一)原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦,甚至恶液质等。(二)肿瘤局部扩散引起的症状和体征胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静
21、脉阻塞综合征、Horner综合征、臂丛神经压迫征等。(三)肿瘤远处转移引起的症状和体征脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。(四)肺外症状 又称为副癌综合征或伴癌综合征。常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现。【实验室及特殊检查】1胸部影象学检查 是发现支气管肺癌的最基本的方法。2细胞学检查 痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。3纤维支气管镜检查 是早期诊断肺癌的方法之一。4活组织病理学检查 取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查,可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型。【诊断要点】顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦;胸部听诊有局限、持续存线胸片有肺癌的直接征象;细
22、胞学和病理学检查找到肺癌细胞。【治疗要点】化疗;对症治疗。【护理措施】1化疗的护理(参见第六章白血病护理措施)2放疗的护理。讲明放疗的目的、方法、副作用,做好皮肤护理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理。3疼痛护理。如评估疼痛,减轻病人心理压力,分散病人的注意力,为病人营造良好的休息环境,应用物理的方法止痛,应用药物止痛等。4心理护理5饮食护理 增强病人的抗病能力。 他们在临终期的身心痛苦,提高生命质量。【健康指导】 减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘,戒烟,对高危人群进行重点普查。9、慢性呼吸衰竭【病例】岁,咳嗽、咳痰伴气喘15年,近两天来因受风寒,咳嗽加剧,痰呈黄色,不易咳出,夜间烦
23、躁不眠,白昼嗜睡。体问话回答有时不切题,发绀,皮肤温暖。球结膜充血水肿,颈静脉怒张,桶状胸,呼吸浅而快,肺部叩诊呈过清音,两肺散在哮鸣音,肺 /L,9动脉血 PaO43mmHg,PaCO70mmHg。初步诊断:COPD、慢性呼吸衰竭22与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。营养失调 :低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。有受伤的危险 与意识障碍有关。【分型】 型呼吸衰竭:即低氧血症型,仅有氧分压(PaO)2低于)正常或降低;II型呼吸衰竭:2即高碳酸血症型,PaCO高于50mmHg,同时有PaO下降。22【临床表
24、现】1呼吸困难 是最早最突出的症状。2紫绀 紫绀是缺氧的典型表现。3精神、神经症状 由于CO潴留,慢性II呼吸衰竭病人可以2严重者可因脑水肿、脑疝而死亡。4心血管系统症状【实验室及特殊检查】1血气分析 动脉血气分析可作为诊断的依据。2电解质、痰液检查、肺功能、肝功能、肾功能也可以有相应变化。【诊断要点】病程呈缓慢经过,并结合病史、诱因、临床表现判断;海平面平静呼吸时PaO260mmHg和(或).PaCO250mmHg。【治疗要点】1通畅气道 气道通畅是纠正缺O和CO潴留的先决条件。222氧疗 氧疗是改善低氧血症的主要手段。3增加通气 呼吸中枢兴奋剂、机械通气。4纠正酸碱失衡和电解质紊乱5积极控
25、制感染6并发症的防治 等并发症需进行相应处理。【护理诊断/问题】1气体交换受损 和弥散障碍有关。2清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。3营养失调:低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关。【护理措施】1氧疗护理 高流量(46L/min)吸氧。型呼吸衰竭采取持续低流量、低浓度给氧,氧流量12L/min,浓度在25%29%。观察用氧效果,防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。2保持气道通畅3机械通气的护理 见急救护理学有关内容。4观察病情变化 监测生命体征、意识状态等。5配合药物治疗 慎用抑制呼吸类药物。6肺性脑病护理 注意休息和安全,
26、密切观察病情变化,持续低流量、低浓度给氧,注意用药护理。7休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理。【健康指导】 及时处理呼吸道感染等诱因。指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗。【比较】急性发作二、循环系统疾病护理慢性心力衰竭【病例】病人,女,39 岁,原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全 6 年,反复活动后心悸、气促3 年,加重伴不能平卧、水肿、尿少 C,0P110 次分,R24 次分,BP11070mmHg,颈静脉怒张,两肺底可闻及湿啰音,啰音的分布可随体位改变而变化,心界向两侧扩大,肝肋下3cm。初步诊断为:风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全,全心衰竭,心功能IV 与肺瘀血有关。体液过多
27、 与水钠潴留、体循环瘀血有关。活动无耐力 并发症:洋地黄中毒、水电解质紊乱。【症状】1、左心衰竭 肺循环瘀血为主要表现:呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。2、右心衰竭 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。【体征】1、左心衰竭 肺部湿啰音、心脏增大,心率增快,心尖部闻及舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。2、右心衰竭 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。【心功能分级】I 级:病人有心脏病,但体力活动不受限。II 级:体力活动轻度受限。III 级:体力活动明显受限。IV 级:病人不能从事任何体力活动。【实验室检查】1、影像学检查胸部X 线心影扩大超声心
28、动图显示心腔增大放射性核素、磁共振显像心影扩大、心腔增大2、创伤性血流动力学监测 可以有心排血量(CO)减少,肺毛压增加等情况。3、心电图 可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。【诊断要点】呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血,低心排血量症状。左心衰竭心率快、左心大,双肺底可闻及湿啰音,且随体位改变。消化道症状体循环淤血右心衰竭颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿【治疗要点】1、一般治疗 治疗原发病、诱因、改变生活方式等。2、药物治疗增加心肌收缩力洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药减轻心脏负荷利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞-受体密度改善心室重构改善心肌
29、能量代谢【护理诊断/问题】1气体交换受损 与肺瘀血有关。2体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力 与心排血量降低有关。4焦虑 与病程漫长及担心预后有关。5潜在并发症:洋地黄中毒、水电解质紊乱。【护理措施】 按心功能分级护理。1、减轻心脏负荷 适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑。2、病情观察。3、缓解呼吸困难 适宜体位、吸氧。4、水肿的护理 休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。5、洋地黄类药应用的护理(1)观察洋地黄毒性反应:胃肠道反应、神经系统症状、视觉异常、心律失常。(2)使用洋地黄类药物的护理:解释、观察、准确用药、慎重静脉注射。(3)洋地黄类药物中毒诱因
30、:老年人;心肌缺血、缺氧;水、电解质和酸碱平衡紊乱;肝、肾功能不全;正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。(4)协助处理洋地黄类药物中毒:首先立即停用洋地黄;有低血钾者应给予补充钾盐,暂停排钾利尿剂;纠正心律失常。6、其他药物护理【健康教育】 疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。急性左心衰竭【病例】护士夜间巡视病房时,发现一病人突然坐起,张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰,两肺布满湿啰音、哮鸣音,心率 136 次/分
31、,呼吸 34 次/分,心尖部闻及舒张期奔马律,可触及交替脉。初步诊断为:急性左心衰竭。护理诊断/问题:气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。清理呼吸道无效 与心肌收缩力减低,心脏负荷过重有关。恐惧 与极度呼吸困难,严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。潜在并发症:心源性休克。【症状】 率可达3040 次/min,表情恐惧,面色青灰,唇指青紫,大汗淋漓,沫样痰。【体征】 两肺布满湿啰音、哮鸣音,可闻及舒张期奔马律。【实验室检查】X 线检查双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影,重度肺水肿可见大片绒毛状阴影动脉血液气体分析异常血液动力学监护异常【诊断要点】 痰;端坐位,两肺布满湿啰音、哮鸣音。【治疗要点
32、】减少静脉回流吸氧给药镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素【护理诊断/问题】1气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。3心排血量减少 与心肌收缩力减低,心脏负荷过重有关。4恐惧 与极度呼吸困难,严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。5潜在并发症:心源性休克。【护理措施】1、体位 坐位或半坐位,两腿下垂。2、配合抢救 立即吸氧、迅速建立静脉通路、进行监护、必要时止血带结扎四肢和静脉放血。3、用药护理 用吗啡或哌替啶、利尿剂、强心药、血管扩张药、氨茶碱的护理。4、病情观察。5、心理护理。【健康指导】 荷过重等诱因。心绞痛【病例】病人
33、,女,55 岁。发作性胸痛半年,每当急走或骑自行车上坡动脉有狭窄,初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食,睡眠时间较少,且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:疼痛与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。焦虑 缺乏预防发作及预防性用药的知识。潜在并发症:心律失常、急性心肌梗死。【症状】1、疼痛部位 为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。2、疼痛性质 典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感。3、疼痛诱因 体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等。4、疼痛持续时间 一般持续35分钟,很少超
34、过15分钟。 一般经休息或舌下含化硝酸甘油后35 分钟可缓解。【体征】 平时无异常体征,发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷。【分型】心绞痛合征、梗死后心绞痛混合性心绞痛【实验室检查】心电图检查非发作时无特殊改变异常【诊断要点】 要时结合心电图检查、放射性核素检查和冠状动脉造影结果。【治疗要点】一般治疗药物治疗硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抑制血小板聚集药物、中药治疗、低分子右旋糖酐冠状动脉介入治疗【护理诊断/问题】1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。2活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。3焦虑 与心绞痛发作时濒死感,心绞痛反复发作,影响工作、生活,担心预后等有关。4知识缺乏 缺乏预防发作及预防
35、性用药的知识。5潜在并发症:心律失常、急性心肌梗死。【护理措施】1一般护理 休息和活动、饮食护理、心理护理。2病情观察。3用药护理 遵医嘱用药、观察药物的不良反应。4其他治疗的护理 对需要介入治疗的病人,应积极作好准备并配合治疗。【健康指导】 避免体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速、过应急处理方法。急性心肌梗死【病例】病人,男,57 岁,既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年,近2周来发作频繁,每次发作疼痛程度较前加重。晚8点饱餐后看足球比赛,突感左胸剧烈压榨样疼痛,并向左肩、左上肢内侧放射,舌下含服硝酸甘油3 片,疼痛无缓解,并持续约1 小时, 导联可见病理性Q
36、段弓背向15 波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题:疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关。生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。活动无耐力 与氧的供需失衡有关。有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。恐惧 与担心再次梗死,对自身疾病不了解有关。潜在并发症:心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。【症状】发热低血压或休克【体征】 心脏体征无特异性。【实验室检查】31782、血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定(1)血肌钙蛋白测定 发病3h后增高,至少持续7h。病后失最迟(起病后间居中。【诊断要点】 白、血清酶测定。【治疗要点】1、监护和一般治疗 见本病护理措施。2、对
37、症处理 镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭。3、再灌注心肌 PTCA、溶栓治疗。4、其他治疗 抗凝疗法、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、极化液。5、恢复期处理 长期口服阿司匹林、潘生丁等。【护理诊断/问题】1疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关。2生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。3活动无耐力 与氧的供需失衡有关。4有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。6焦虑 与担心再次梗死,对自身疾病不了解有关。7潜在并发症:猝死。【护理措施】1、监护和一般护理(1)休息:绝对卧床休息13天,若3 天后无并发症可鼓励病 周后扶病人坐起,逐步
38、离床,室内缓慢走动。(2)吸氧:一般为24L/min 持续吸入。(3)监护:将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测35天。(4)饮食、排便护理:与心绞痛病人饮食相似;严禁用力排便,的泻药。(5)心理护理。2、解除疼痛护理 遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸果。3、溶栓护理(1)溶栓前:询问近期有无溶栓禁忌症、做18导联EKG、查血常规、血小板、出凝血时间和血型、建立静脉通道。(2)溶栓中:注意观察。 内每30分钟复查1 次EKG,观察有无出血、过敏情况,了解疼痛缓解情况,酶学改变情况。4、病情观察。【健康教育】 积极治疗原发病,避免紧张、劳累、情绪激动、指导病人
39、及家属自救方法等。原发性高血压【病例】 年,时服时停降压药,血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查:T37,P102 次/ 次/分,BP180/118mmHg,半卧位,神志清楚,焦虑不安,两肺底闻及湿啰音,心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm,心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压 3 与长期血压升高致心功能 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。【临床表现】1、一般表现 早期多无明显症状。2、高血压急症 伴有重要脏器进行性损害。分为:恶性高血压以脏器功能迅速衰竭为特点高血压危象以交感神经兴奋为特点高血压脑病以颅内压增高症状为特点【并发症】 脑、心、肾、眼
40、病变。【高血压诊断标准和危险度分层】1、高血压分级(1999 年WHO/ISH)123注:当收缩压与舒张压分别属于不同级别时,应按较高级别归类。单纯收缩期高血压也按收缩压水平分为1、2、3 级2、影响高血压预后的心血管危险因素 收缩压和舒张压水平(13 岁、女性65 岁、吸烟、高脂血症、腹型肥胖、一级亲属50岁前心血管病史、C反应蛋白1mg/dl。3、靶器官损害 心、脑、肾、眼病变。4、并存临床状况 心、脑、肾、眼疾病,糖尿病、外周血管疾病等。5、高血压危险度的分层【实验室检查】1、血液检查 空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血钾、血红蛋白、尿液分析等异常,
41、可以反映高血压对靶器官的损害情况。2其他检查 心电图、X 线、超声心动图、眼底、动态血压监测等检查对本病诊断及反映靶器官损害情况有一定帮助。【诊断要点】1、测量方法 静息和非药物状态下 2 次或 2 次以上非同日血压测定所得平均值或通过动态血压监测值。2、诊断标准 在未服抗高血压药物情况下收缩压140mmHg 和(或)舒张压90mmHg;患者既往有高血压史,目前正用将压药,使血压值正常;排除各种继发性高血压。【治疗要点】1、按危险度分层治疗低危病人以改善生活方式为主,监测血压及其他危险因素312 个月,若无效,考虑药物治疗中危病人以改善生活方式为主,监测血压及其他危险因素36个月,若无效,考虑
42、药物治疗高危及很高危病人无论经济条件如何,立即开始药物治疗。2、一般高血压治疗(1)非药物治疗:减轻体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力、戒烟。(2)常用 5 类降压药物:利尿剂、阻滞剂、血管紧张素转换 II受阻滞体剂、钙拮抗剂。3、高血压急症的治疗迅速降压首选硝普钠减轻脑水肿和降低颅内压用甘露醇、呋塞米等有烦躁、抽搐者则给予镇静用地西泮等【护理诊断/问题】1活动无耐力 与长期血压高致心功能减退有关。2有受伤的危险 与血压高致头晕和视力模糊有关。3睡眠型态紊乱 与高血压致心、脑供血减少有关。4焦虑 与血压升高带来身体不适有关。5知识缺乏 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识
43、有关。【护理措施】1用药护理 严格遵医嘱服药、观察药物不良反应、密切观察用药效果、坚持终身服药。2日常护理 宣传教育、建立科学的膳食习惯(低盐、低脂、3高血压急症的护理 绝对卧床休息,抬高床头1530 ;立即0建立静脉通道,遵医嘱尽早准确给硝普钠等药;给予氧气吸入;观察病情;注意休息和安全。4直立性低血压的防护立性低血压,要避免用过热水洗澡、改变体位时动作不宜过猛、避免久立不动,久蹲不起等。(2)处理:一旦发生直立性低血压,应平卧,取头低足高位。【健康指导】 指导病情监测、配合用药、规律生活、告知高血压急症应急常识、提醒定期复诊。三、消化系统疾病护理消化性溃疡【病例】病人,男,45 岁,反复中
44、上腹疼痛三年余。疼痛呈烧灼感,常有午夜痛,进食后疼痛能缓解,并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。近部粘膜潮红水肿,球腔变形变小,前壁近大弯处有一椭圆形溃疡,边溃疡。护理诊断/问题:腹痛 与胃酸剌激溃疡面,引起化学性炎症反应有关。知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。潜在并发症:上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【症状】1、腹痛部位:多位于上腹中部,DU 可偏右,GU 可偏左。2、腹痛性质:可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛,或呈饥饿样不适感。3、慢性过程:数月、数年反复发作。4、周期性发作:发作与缓解交替出现,多在秋冬和冬春之交发作。5、节律性疼痛1 【体征】 上腹中部压痛,DU偏右,GU偏左。【
45、并发症】 上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【实验室检查】 胃镜和胃粘膜活组织检查、X线钡餐检查对溃【诊断要点】 慢性、周期性、节律性上腹痛症状;胃镜和X线钡餐检查结果证实。【治疗要点】1根除Hp治疗 三联疗法(质子泵抑制剂或胶体铋剂为基础加上两种抗生素。如奥美拉唑或枸椽酸铋钾(CBS)加上阿莫西林和2降低胃酸的药物治疗(1)抗酸药:氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁及其复方制剂等。(2)抑制胃酸分泌药:H受体拮抗剂(西米替丁、雷尼替丁、23保护胃粘膜治疗 米索前列醇等。【护理诊断/问题】1疼痛:腹痛 与胃酸剌激溃疡面,引起化学性炎症反应有关。2营养失调:低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍
46、有关。3知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。4潜在并发症:上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【护理措施】 观察病情、指导缓解疼痛(DU 若有空腹痛或午饮食护理、用药护理、心理护理、并发症护理【健康指导】 宣传疾病常识、避免病因(服用NSAID、烟酒,肝硬化病例】 岁。乙型肝炎病史20年,肝功能反复有异常。乏力、纳差2 个月,腹胀、少尿半月。体检:生命体征无异常。消瘦,3枚蜘轻度水肿。病人精神紧张,担心癌变。初步诊断为:肝硬化(肝功能 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。潜
47、在并发症:上消化道出血、肝性脑病。【肝功能减退的临床表现】1、全身症状 营养状况较差,精神不振,消瘦乏力,肝病面容2、消化道症状 食欲减退,餐后上腹饱胀不适,有时伴恶心或呕吐,稍进食油腻饮食易引起腹泻。3、出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向,女性常有月经过多。4、内分泌功能紊乱 雌激素、抗利尿激素增多,肾上腺皮质功能减退。【门静脉高压症的临床表现】1、脾肿大。2、侧支循环的建立和开放 食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉曲张。3、腹水。【肝脏情况】 肝缩小、质地坚硬、结节状。【并发症】 上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱
48、平衡紊乱。【实验室检查】 的诊断。【诊断要点】 肝炎、长期酗酒、血吸虫病、营养失调、长期用药等病史;肝功能减退、门静脉高压的临床表现;肝穿刺活组织检查证实。【治疗要点】抗纤维化药物保护肝细胞药腹水的一般治疗避免感染、钠盐摄入过多、肝病加重等诱因;应用利尿剂;提高血浆胶体渗透压顽固性腹水的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的处理脾功能亢进处理【护理诊断/问题】1营养失调:低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。3焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。4潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病。【护理措施】1、一般护理 休息与活动、
49、饮食护理、心理护理。2、腹水护理(1)体位:轻度腹水取平卧位,大量腹水取半卧位。(2)饮食:无盐或低盐饮食,钠维持在500800mg/d(氯化钠1000ml/d左右。(3)使用利尿剂护理:使用利尿剂期间准确记录出入液量,定水消长情况,注意监测血钾、钠、氯等电解质的变化。3、皮肤护理4、协助放腹水或腹水浓缩回输【健康教育】 及时复查、就诊。肝性脑病【病例】病人,男性,56 岁,有乙肝病史多年,双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2 年。一周前出现夜间失眠,白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊,答非所问。体检:T36,P80 次/分,R18 次/分,Bp100/70mmHg,嗜睡,构音困难,对答不切
50、题,注意力及计算力腹壁可见静脉曲张,脾肋下嗜睡 需要量 与肝功能减退、营养摄入不足有关。【分期】分 期表 现I 【实验室检查】 血氨增高、脑电图异常、简易智力测验提示智力减退。【诊断要点】 严重肝病史;可能有肝性脑病诱因;精神紊乱症【治疗要点】1消除诱因 避免高蛋白质饮食,避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物,及时控制感染和上消化道出血,注意休息,预防低钾性碱中毒,禁止肥皂液灌肠。2减少肠内毒物的生成和吸收 低蛋白饮食、灌肠、导泻、抑制肠道细菌生长。3、降低血氨 应用鸟氨酸-门冬氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸等药物。4、应用GABABz复合受体拮抗剂5对症治疗【护理诊断/问
51、题】1、意识障碍:昏迷 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。2、营养失调:低于机体需要量 与肝功能衰竭,限制蛋白质摄入有关。3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。【护理措施】1、消除诱因,减少有毒物质的产生和吸收 同治疗。2、饮食护理 足够热量、控制蛋白质的摄入、注意水、电解质的平衡。3、观察病情。4、并发症护理 注意休息、安全,防止皮肤、粘膜并发症,配合保护脑细胞,防止出血。5、用药护理 配合生理盐水或弱酸性溶液灌肠,25%硫酸镁导泻,谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸降氨治疗,新霉素、支链氨基酸应用等。【健康教育】 定期随访复诊。急性胰腺炎【病例】病人,男,36 岁,大量饮酒后左中上腹部持
52、续性钝痛 6 小时, 淀粉酶900 关。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。潜在并发症:肾衰、心衰、ARDS、DIC 等。【症状】1、腹痛 多为突然发作,常于饱餐和饮酒后 12h 发病,疼痛为持续性,有阵发性加剧,呈纯痛、刀割样痛或绞痛,常位于上腹或左上腹,亦有偏右者,可向腰背部呈带状放射,仰卧位时加剧,坐位或前屈位时减轻。2、发热。3、恶心、呕吐与腹胀。4、黄疸 较少见。5、休克 见于重症胰腺炎。【体征】 2、重症胰腺炎病人 上腹压痛显著,甚至腹膜炎体征。严重者 脐周皮肤青紫(Cullen 【实验室检查】1血、尿淀粉酶 血淀粉酶一般在发病后612h开始升高,超过 天
53、内恢复正常。尿淀粉酶在发病12h后开始升高,一般超过 12周。2血脂肪酶升高、血钙下降、白细胞增多、影像学证实。【诊断要点】 呕吐等表现;血清或尿淀粉酶显著升高;影像学证实,并排除其他疾病;若病情急剧恶化,腹痛剧烈,发热不退,有休克、腹水、低血钙者,可诊断为重症胰腺炎。【治疗要点】1、轻症胰腺炎治疗 抑制胰腺分泌;降低胰管内压;减少胰液2、重症胰腺炎治疗 绝对禁食 710 天;应用抗生素、生长抑【护理诊断/问题】1疼痛:腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。3体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。4潜在并发症:肾衰
54、、心衰、ARDS、DIC 等。【护理措施】1饮食护理、腹痛护理、预防体液不足的护理。 备好抢救物品,严密观察生命体征、神志、尿量、临床表现、脱水情况,呕吐和胃肠减压量、性质,化验结果。【健康指导】 介绍本病常识,注意低脂低蛋白食物,忌饱餐,少饮酒,避免暴饮暴食,积极治疗胆道疾病。上消化道大量出血【病例】 岁,上腹节律性疼痛反复发作6年,每于空腹时腹痛,进食后缓解,有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血3次,总量约 1200ml,呕吐物初为咖啡色,后为鲜红色,同时有稀黑便、头晕、心慌。查体:T36,P110 次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,断为:十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克
55、。护理诊断 /问题:体液不足 与失血性周 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。【症状】1、呕血与黑便 出血部位在幽门以上者常呕咖啡色胃内容物,幽门以下出血多为柏油样黑便。2、循环衰竭症状。【体征】 循环衰竭体征、发热、贫血。【实验室检查】 大出血 34h 后红细胞计数、血红蛋白定量、血细胞比容下降,白细胞计数、血肌酐、尿素氮浓度升高;粪便隐血 2448h内进行紧急【诊断要点】 呕血、黑便甚至周围循环衰竭;血红蛋白浓度、注意排除消化道外出血干扰、排除药物干扰、呕血与咯血鉴别、与其【治疗要点】1、积极补充血容量。2、非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施胃内降温通过胃管以l014 C 水反复灌
56、洗胃腔0口服止血剂去甲肾上腺素、凝血酶抑制胃酸分泌常用H 受体拮抗剂、质子泵抑制剂2内镜直视下止血可用局部喷洒止血药、高频电灼血管止血、激光治疗、热探头、微波、止血夹等方法 三腔二囊管压迫止血、脑垂体后叶素、生长抑素、内镜下硬化剂注射和套扎术【护理诊断/问题】1体液不足 与上消化道大量出血有关。2活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。3有受伤的危险:误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。【护理措施】1适当体位、保持呼吸道通畅、输血、补液、配合用止血药。2三腔二囊管应用护理 插管前检测、消毒管子,插管期间密切观察、口腔护理,拔管前注意放气顺序,避免窒息。3病情观察 观察生命
57、体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等。(1)活动性出血或再出血证据:反复呕血,呕出物由咖啡色转为鲜红色;排便次数增多,由成形便转为稀便,由黑色转为红色;补持续升高等。(2)出血停止证据:大便次数减少,每日12 次成形便。补液不多,生命体征仍平稳。4饮食护理 凡是大出血都需禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也要禁食,且血止后仍禁食 12 天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。5心理护理、皮肤、口腔、肛周护理。【健康指导】 告知早期出血征象及应急措施。四、泌尿系统疾病护理慢性肾小球肾炎【病例】 岁,发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2 天前因上呼吸道感染使症状加重,伴头昏、剧烈头痛
58、、视物模糊。病人担心 150/100mmHg,红细胞3.010 12 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。营养失调:低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。有感染的危险 担心疾病的复发和预后。知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。【症状】 血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。尿蛋白是慢性肾炎必有的表现。【体征】 晨起多为眼睑、颜面水肿,下午双下肢水肿明显,一般为轻度或持续的中度以上的高血压,常以舒张压增高为主。【实验室检查】 尿蛋白定量常在13g/d,多为镜下血尿,晚理学检查有助于确定病理类型和预后。【诊断要点】 蛋白尿、血尿、水肿、高血压持续一年以上;排除继发性肾炎和慢性肾盂肾炎。【治疗
59、要点】一般治疗利尿双氢克尿塞、速尿等降血压低盐饮食、卡托普利、贝那普利、氯沙坦等抗血小板药物双嘧达莫、阿司匹林等【护理诊断/问题】1体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。2营养失调:低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。3有感染的危险 与大量蛋白丢失,抵抗力下降有关。4焦虑 担心疾病的复发和预后。5知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。【护理措施】l注意休息。2饮食护理 高维生素、高热量饮食。戒烟酒。(1)若有肾功能减退:给予低蛋白、低磷饮食。3预防及控制感染、病情观察、用药护理、心理护理。【健康指导】 进行宣教、避免引起肾损害的各种因素、指导病人进行自我检测。原发性肾病综合征【病
60、例】病人,男,28 岁,颜面浮肿 8 天,全身凹陷性水肿 3 天。病人 mmHg,血浆蛋白 20g/L,尿蛋白+,血胆固醇 18.8mmol/L,初步诊断:原发性肾病综合征。护理诊断/问题:体液过多 与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。营养失调:低于机体需要量 与大量蛋白丢失、食欲下降有关。活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关。有感染的危险 与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。【三高一低】 大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低白蛋白血症。【诊断要点】 大量蛋白尿、低蛋白血
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