急危重症护学-第四章

1、 第四章 重 症 监 护1概 述 随着医学的发展，ICU，特别是综合ICU,正在逐渐建立。ICU是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。要求既有广泛的基本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富的临床经验，又要数量掌握多种操作技能。在ICU监护是手段，治疗才是目的。 ICU的发展史： 1860年，Florence Nightingle 术后复苏室 ICU先驱 1923年，美国，神经外科术后ICU 1942年，波士顿麻省总医院，外科ICU，收治大批大火烧伤病人 1951年，美国，心脏术后ICU 50年代，英国也建立了RICU 1959年，美国南加

2、州大学，休克监护病房 60年代，美国堪萨斯市，CCU，各种抢救设备仪器不断出现 60年代末，分科愈细，CCU、SICU、RICU、CSICU、NSICU、PICU、MICU等 美国已有7434个ICU，我国在70年代起开始设置CCU、SICU、RICU，差距巨大。2 第一节 ICU的设置与管理一、ICU设置：（一）ICU模式：1、专科ICU：二级科室设立，如CCU2、部分综合ICU：一级科室设立，如SICU3、综合ICU：院级独立科室，代表医院最高水平ICU 综合性ICU CCU 冠心病ICURICU 呼吸ICU EICU 急诊ICUNICU 神经科ICU PICU 儿科ICU SICU 外科

3、ICU（心外、脑外）3 第一节 ICU的设置与管理一、ICU设置：（二）ICU规模1、床位设置：2、监护站设置3、人员编制4、ICU装备5、其它12张。床位空间：开放式14-18m2，私人式18-23m2，独立封闭式20m2左右。病床离开墙壁，形成“生命岛”。所有的线路、管道、设备全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。面积：2-3倍的床旁空间，以支持运作。如以上述12张床icu计算，床旁空间需220m2，支持空间需440-660m2 。总面积应660-880m2。温度和湿度的控制：温度22-26，湿度60%。4 第一节 ICU的设置与管理一、ICU设置：（二）ICU规模1、床位设置：2、监护站设置3

4、、人员编制4、ICU装备5、其它原则：病房中央，可观察到所有病床，相关设备齐全。5 第一节 ICU的设置与管理一、ICU设置：（二）ICU规模1、床位设置2、监护站设置3、人员编制：4、ICU装备5、其它1、医师：科主任一名，主任医师/副主任医师1-2名，主治医师2-3名，高年住院医师4-5名，与其他专科医师合作良好，以保证患者的总体治疗；2、护士：与床位比为3-4:1，与病人比为2-3:l ，护士长1-2名，一对一进行治疗护理，必要时可两名护士对一名患者。6 第一节 ICU的设置与管理一、ICU设置：（二）ICU规模1、床位设置2、监护站设置3、人员编制4、ICU装备5、其它基本设备：中心供

5、氧，中心负压，中心正压，足够强大的稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号的气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰机，CRRT系统。特殊设备：IABP，小C臂，B超，NO吸入装置，血透机，CT机7二、ICU管理：（一）ICU的基本功能（二）ICU服务对象（三）组织领导（四）规章制度 重症监护病房的收治对象： （1） 严重创伤； （2） 呼吸衰竭及需要严密呼吸支持者； （3） 急性心力衰竭

6、（包括心肌梗死）； （4） 急性肾衰竭； （5） 肝功能衰竭； （6） 心肺复苏后（包括脑功能衰竭）； （7） 休克； （8） 败血症及中毒病人； （9） 昏迷 （10）严重心律失常。8三、ICU感染控制1、空气净化2、限制人员出入3、无菌要求： 工作服，器械 医疗无菌操作4、室内消毒5、严重感染可隔离9 第二节 危重病人监护一、ICU收治1、收治程序：申请会诊转入ICU 下病危通知2、治疗原则：ICU医师稳定病人生命体征； 专科医师原发病处理； 病情稳定后，及时转回原病区。10 第二节 危重病人监护一、ICU收治二、监护内容及监护分级（见下表）一级监护二级监护三级监护DCG，ABPMCVP/

7、24hDCG，ABPMCVP/24hDCG，ABPMR/1h，SpO2监测，动脉血气/46hR/1h，SpO2监测，动脉血气/8hR/12h，动脉血气/24h尿量及比重/1h，出入量/46h尿量及比重/2h，出入量/8h尿量及比重/1h，出入量/24h12h查血生化、血常规及肝肾功能每日查血生化、血常规及肝肾功能46h测体温 8h测体温11 第三节 监测技术一、血流动力学监测：（一）心率监测（二）动脉压监测（三）中心静脉压监测（四）肺动脉压监测（五）心排出量监测12 第三节 监测技术一、血流动力学监测：（一）心率监测（二）动脉压监测（三）中心静脉压监测（四）肺动脉压监测（五）心排出量监测1、判

8、断心输出量：CO=SVHR注：HR160次/分2、求算休克指数：SI=HR/SBP注： SI=0.58为正常,表示血容量正常；SI1为轻度休克，失血2030；1 SI 12000，心肌耗氧增加。13 第三节 监测技术一、血流动力学监测：（一）心率监测（二）动脉压监测（三）中心静脉压监测（四）肺动脉压监测（五）心排出量监测1、SBP可克服各脏器CCP维持脏器血供：如肾CCP为70mmHg；2、DBP维持冠脉压(CPP)：CPP=DBP-LVEDP；3、MAP反映各脏器的血流灌注情况：MAP=DBP+1/3脉压=(2DBP+SBP)/3； 临界关闭压（CCP）随着灌注压进行性降低，直至血流停止，血

9、管内压仍大于静脉血压。血流停止时的灌注压称为临界关闭压或零流压。 14 第三节 监测技术一、血流动力学监测：（一）心率监测（二）动脉压监测（三）中心静脉压监测（四）肺动脉压监测（五）心排出量监测 CVP反映右心室前负荷和血容量。CVP的正常值是5-12cmH2O。若CVP在2-5cmH2O，表示右心房充盈欠佳或血容量不足；若CVP在1520cmH2O，表示右心功能不良。15 第三节 监测技术一、血流动力学监测：（一）心率监测（二）动脉压监测（三）中心静脉压监测（四）肺动脉压监测（五）心排出量监测心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉

10、舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP) 。临床意义：估价左右心室功能；区别心源性和非心源性肺水肿；指导治疗；选择最佳PEEP；确定漂浮导管位置16 第三节 监测技术一、血流动力学监测：（一）心率监测（二）动脉压监测（三）中心静脉压监测（四）肺动脉压监测（五）心排出量监测心功能曲线正常值48L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。 17二、心电图监测：应用范围:心脏病人心脏或非心

11、脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭18ECG临床意义：及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）19ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择20三、呼吸功能的监测：床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:1、屏气试验:嘱患者平静吸气后屏气

12、,正常30s；20s提示显著肺功能不全(受过训练者除外)。 2、吹气试验:深吸气后用力呼气,呼气时间5s示存在呼吸功能减低. 21呼吸运动的观察：呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸22呼吸功能测定：肺容量测定潮气量(tidal volume,VT)补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸气量(inspiratory capacity,IC)补呼气量(expiratory reserve vo

13、lume,ERV)残气量(residual volume,RV)功能残气量(functional residual capacity,FRC)肺活量(vital capacity,VC)肺总量(total lung capacity,TLC)23潮气量(tidal volume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400500ml(57ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。24肺活量(vital capacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀

14、度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值3070ml/kg。15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。15ml/kg为撤掉呼吸机指标。25肺通气量(VA) 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。26通气功能测定：每分通气量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s最大通气量(maximal ventilation volume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通气量(volmne of dead space,VD)VD /VT正常值0.20.35。VD /VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。27脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。 SpO2监测的影