医院医疗服务质量控制与评价体系

1、重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行）医疗质量部份单位名称：一级指标二级指标三级指标控制办法评价标准分值评价细则评价方法得分备注一、质量与安全管理组织（10分）（一）医院质量管理组织有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。组织健全1缺1个扣0.1分。查阅资料2、各委员会有明确职责与组成人员。1职责不明确扣0.2分；人员组成不合理扣0.2分查阅资料3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。院长每半年主持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情况。修订或制定医疗质量和安全管理实施方

2、案1次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作1次/季度；定期深入临床一线查房1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量情况汇报1次/季度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作报告1次/年。1缺一次会议、缺一次检查记录扣0.1分。查阅资料4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质量考核指标1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作1次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范1次/季度；研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况1次/季度；深入科室调研医疗管理情

3、况，解决实际问题，定期检查协调部门间工作1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训1次/季度；定期召开全院医师和护士大会1次/年；参与全院病例讨论2次/年；及时组织重大会诊和抢救工作；亲自处理重大医疗纠纷。开展活动真实，资料保存完整1检查记录缺1次扣0.1分。查阅资料5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标1次/年；组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术规范1次/年；定期组织医疗质量管理相关培训1 次

4、/季度；定期开展医疗质量评比和临床技能竞赛1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改情况1次/季度；深入临床科室解决存在问题1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。1无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配备不足酌情扣0.01分。未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。查阅资料6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。质控科室定期组织开展医疗质量监督检查1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作1次/月，编写医疗质量情况通报1次/月，总结医疗质量管理中

5、存在的问题提出解决建议供领导决策1次/季度，督导医疗质量问题整改情况1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报1次/季度。1无组织架构图扣 0.1分，体现不出三个层次扣 0.1分。检查记录缺一次扣0.1分。查阅资料（二）科室质量管理架构科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作计划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理方法持续改进。资料保存完整2科室无质量与安全管理小组扣 0.1分。查阅资料2、科室有质量与安全工作计划并实施。无工作计划扣0.1分，

6、工作计划未实施扣0.1分。查阅资料3、科室有质量与安全工作制度并落实。无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。查阅资料4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管理的各项记录。缺质量与安全管理记录扣0.2分，记录不完善扣0.1分。查阅资料5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。未定期召开质量安全会议扣0.2分。查阅资料6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。未定期收集和分析质量与安全指标扣0.2分查阅资料7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。有持续改进案例加1分查阅资料（三）职能科室质量管理架构1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考

7、核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理和持续改进实施方案，职能科室落实医疗质量考核；有多部门质量管理协调机制，对重点部门、关键环节定期检查评估2缺一项扣0.1分。查阅资料2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考核，有考核工作记录。无指导或检查记录扣0.2分。查阅资料3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。缺一项扣0.2分。查阅资料4、有多部门质量管理协调机制。无多部门协调机制扣0.2分。查阅资料5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术室等）关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。无检查记录扣0.2分。查阅资料二、医疗质量管理与持

8、续改进（20分）（一）制度建设建立医疗质量管理制度、操作规范。有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。制度完善、明确3无制度扣3分，制度不完善扣1分。查阅资料（二）培训学习有医院及科室组织的培训学习。培训学习记录完整2无培训学习记录或资料不，扣0.5-2分。查阅资料（三）执行落实医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。1、参加1个病房的早交班，抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。交班内容完整，交班记录规范，危重病人处置情况同时在病历中体现12现场检查2、抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。医师掌握医疗核

9、心制度核心制度不了解或基本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣01分。现场检查3、抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。医师掌握首诊负责制不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分 。现场检查4、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。 医师掌握复合伤病人首诊处理流程对处理流程有缺陷的每人扣0.1分。现场检查5、抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。 医师掌握转科、转院流程现场检查6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽

10、查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历1份参加病历检查评比。医师掌握并落实三级医师查房制度抽查病历7、检查疑难病例讨论制度执行情况：抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本。医师掌握并落实疑难病例讨论制度现场检查8、检查会诊制度执行情况：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场；抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历。医师掌握并落实会诊制度抽查病历9、检查术前讨论制度落实情况：抽查外科系统2个病区三级以上手术且手术风险评分2分的术后运行病历各2份。医师掌握并落实术前讨论制度抽查病历10、检查死亡病例讨论制度落实情况：抽查死亡病例2份，内

11、、外科系统各1份。医师掌握并落实死亡病例讨论制度抽查病历与查记录本（四）持续整改对存在问题持续整改对上一年度检查提出问题制定切实有效的整改方案，明确责任领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限，有督促检查及改进效果评价 整改方案切实有效，有持续整改措施3无整改方案、督促检查和效果评价每项扣1分。查阅资料三、住院诊疗管理与持续改进（10分）（一）多学科综合诊疗1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序有制度4无制度扣2分查阅资料2、按照制度要求认真开展多学科综合诊疗工作有开展多学科综合诊疗支撑材料。没有开展扣2分。查阅病历及相关记录（二）住院患者平均住院日对各科室出院患者平

12、均住院日有明确的规定。1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。规定明确3无规定扣2分。查阅资料2、有缩短平均住院日的具体措施。措施具体明确无措施扣0.5分。查阅资料3、缩短平均住院日措施有成效。与上一年对比无缩短扣0.5分。查阅资料（三）住院超30天患者管理对住院超30天患者进行管理与评价。1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定。规定明确3无规定扣1分。查阅资料2、科室将住院超30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。抽查内外科各1个科室超30天住院患者病历各2份，了解有无主任大查房及评价分析。有主任大查房记录及评价分析无主任大查房及评价分析记录，每例扣0.5分。抽查病历3、主

13、管科室定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。有分析、反馈和改进措施无监管、无分析反馈扣0.5分。查阅资料四、手术治疗管理与持续改进（10分）（一）手术医师授权管理有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。有制度与程序3无制度与程序，缺一项扣1分。查阅资料2、手术医师的手术权限与其资格、能力相符。不符扣1分。查阅资料3、手术分级授权管理落实到每位手术医师。未做到扣1分。查阅资料4、主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实行动态管理。有动态监管记录未监管或未进行动态管理扣1分。查阅资料5、抽查手术病例5例，检查手术医师资格分级授权管理执行情

14、况。执行良好越级手术或未经授权擅自开展手术1例扣0.5分查病历（二）手术医师定期评价与再授权有定期手术医师能力评价与再授权机制。1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。有制度与程序3无制度或未落实扣1分。查阅资料2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。有档案资料无档案资料扣1分。查阅资料（三）非计划再手术管理有“非计划再次手术”的监测、原因分析、整改和控制体系。1、有“非计划再手术”管理制度有制度3无制度扣1分。查阅资料2、将控制“非计划再手术”作为手术科室质量评价的重要指标有评价指标无指标扣1分。查阅资料3、将“非计划再手术”作为手术医师资格评价、再授权的重要依据有

15、评价记录无评价扣1分。查阅资料4、主管部门对“非计划再手术”有检测、原因分析、反馈、整改主管部门履行监管职责无监管扣1分查阅资料（四）手术标本送检管理手术标本要求送检凡是手术取得的标本需要通过病理诊断的必须送检，科室要有统计记录。标本送检率95 1无统计记录扣1分查阅资料五、患者安全（10分）（一）手术部位标识制度有手术部位标识制度与工作流程并落实。1、有手术部位标识制度与流程有制度与流程3无制度与流程扣1分。查阅资料2、对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术，应在患者进入手术室前对手术侧或部位进行规范标识。标识规范、落实到位未标识或不规范每例扣1分。现场检查（二）手术安全核查与手术风险评估

16、1、有手术安全核查制度。有制度4无制度扣1分。查阅资料2、按照要求实施“三步安全核查”。按照要求核查未按要求核查每例扣0.5分。现场检查3、认真填写手术安全核查与手术风险评估表。填写完整填写不完整每例扣0.1分。现场检查（三）危急值报告与应答根据医院实际确定“危急值”项目，建立危急值管理制度并落实。1、建立危急值管理制度及项目。有制度及项目3无制度及项目扣1分。查阅资料2、检查“危急值”知晓度：抽查医技部门相关人员12名，了解其是否知晓本部门“危急值”项目及内容 相关人员掌握本部门“危急值”不知晓本部门“危急值”项目及内容每人扣0.1分。现场检查3、医师接获危急值后及时追踪、处置并记录。有处置

17、、追踪记录无处置、追踪记录，每例扣0.1分。现场检查六、医疗技术管理（10分）（一）依法开展医疗技术管理依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。1、依照法律法规开展医疗技术。依法、依规开展医疗技术5发现违法、违规开展医疗技术，扣5分.查阅资料2、建立医疗技术与手术管理委员会。未建立扣2分。查阅资料3、管理资料完整，流程统一，制定医院医疗技术管理目录与院科两级手术分级管理目录。资料完整，流程统一，有医疗技术管理目录和手术分级管理目录管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。未制定医院医疗技术管理目录，扣1分。未制定院科两级手术分级

18、管理目录，扣1分。查阅资料（二）建立医疗技术管理制度，实行分级分类管理医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。1、建立健全医疗技术临床应用管理制度建立制度5无制度扣1分。查阅资料2、开展医疗技术应经批准，不得开展未经批准或已经废止和淘汰的技术。开展技术应经审批发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术扣5分。查阅资料3、一类技术应经医院审核，二类、三类医疗技术应经上级部门审核和卫生部门批准。开展技术应经审批一类技术未经医院审核，二类、三类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准擅自开展扣5分。查阅文件资料

19、4、落实分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术落实分级分类管理未落实扣2分。查阅资料5、二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告。二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.1分。查阅资料6、建立二、三类医疗技术管理档案，有医疗技术分类目录。建立档案未建立二、三类医疗技术管理档案，无医疗技术分类目录每项技术扣0.1分。查阅资料七、医技科室质量管理（10分）（一）成立质量管理小组，开展质量管理活动成立质量管理小组，制定质量管理计划和质量控制指标。开展室内质控和室间质评。1、科室成立质量管理小组，开展质量管理活动。成立小组2.5科室无

20、管理小组，扣0.5分；查阅资料2、制定质量管理计划和质量控制指标，对各种仪器有定期的质量检测记录，保证仪器处于正常工作状态。有计划和控制指标，开展仪器质量检测未制定管理计划和质量控制指标，扣0.5分；无仪器定期的质量检测记录扣0.5分。查阅资料3、开展室内质控与室间质评，保证检验质量开展室内质控和室间质评无室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.1分；查阅资料4、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，保证每批次至少有1次室内质控结果室内质控应全部开展未全部覆盖扣0.5分，未保证每批次至少有1次室内质控扣0.5分查阅资料5、对POCT项目开展院内比对。开展院内比对POCT项目未开展院内比对

21、扣0.5分。查阅资料（二）建章立制建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。1、建立健全规章制度和技术操作规范。有规章制度和操作规范2无规章制度和技术操作规范，扣1分查阅资料2、对员工开展岗位培训，让其知晓本岗位职责。员工知晓岗位职责员工不知晓本岗位职责，扣0.5分；现场检查3、开展质量控制，并有记录。质量控制有记录无质量控制记录，扣0.5分。查阅资料（三）规范医学影像诊断报告，提高检查阳性率。医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程；提高检查阳性率。1、医学影像诊断报告出具应及时、规范，出具医师资质、报告时间、报告流程符合要求。及时、规范，医师资质、报告时限符合要求

22、2出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.1分；查阅资料2、建立审核制度与流程，并执行落实。执行制度与流程未执行审核制度，每份扣0.1分。查阅资料3、大型影像设备检查阳性率有统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%。定期进行统计分析，阳性率达要求未定期进行统计分析扣0.5分，阳性率未达要求扣0.5分查阅资料4、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。定期进行统计分析且达要求无统计分析扣0.5分，符合率不达标扣0.5分。查阅资料（四）与临床建立有效沟通方式，对重点病例随访建立有效沟通方式，有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析

23、与读片会。1、与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径及时接受临床咨询有沟通机制和途径接受咨询1.5无多形式、多途径沟通机制及时接受咨询扣0.5分查阅资料2、放射、超声、病理建立重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会。有制度，定期召开疑难病例分析与读片会无重点病例随访制度，扣0.5分；未定期召开疑难病例分析与读片会，扣0.5分。查阅资料3、落实重点病例随访，并有记录。重点病例随访有记录无重点病例随访扣0.5分。查阅资料（五）应急物资齐备医技科室危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。抽查放射科、超声科、胃镜室、无痛人流室等部门危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况，各抽查1名

24、医务人员对危重病人抢救预案掌握情况。有特殊部门危重病人抢救预案，抢救设备和药品齐备，医务人员掌握预案。2现场检查八、实施临床路径管理（10分）实施临床路径管理组织实施临床路径相关工作1、建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。2未建立的扣1分。查阅资料2、制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个。 临床路径病种数符合要求3每少1个扣0.5分，资料不完备总体扣1分；查阅资料3、科室应成立临床路径管理实施小组，制定具体实施计划，常见病种临床路径入组率（50）、完成率（70）。抽查1个科室临床路径的实施情况。入组率、完成率达标5科室未成立临床路径

25、管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率（50）、完成率（70）未达标的，每1项扣0.5分。现场检查九、医疗质量安全管理（5分）加强医疗质量安全管理开展医疗质量安全管理工作1、建立医疗质量安全事件报告制度。 有制度1未建立扣1分。查阅资料2、各科室发生的医疗质量安全事件按规定及时上报医院相关科室。有报告记录2未按规定上报的扣1分。查阅资料3、本单位发生重大医疗纠纷，处理完毕后2周内进行分析总结，落实责任，切实整改，并上报主管部门。有分析总结整改记录2未整改、上报分别扣1分。查阅资料十、输血管理（5分）（一）规范临床用血申请落实临床用血申请、审批制度，履行用血报批1、有输血申请审

26、核登记和用血报批登记制度。有制度2无制度扣0.5分；未落实每例扣0.5分。查阅资料2、紧急用血必须履行补办报批手续。有审批流程抽查紧急用血病例5例是否履行补办报批手续，未执行每例扣0.1分。抽查病历（二）加强临床用血过程管理加强临床用血过程管理，加强培训，执行输血前知情同意、完成输血前相关检查1、开展临床医护人员输血知识的教育培训每年至少1次。 有培训记录3无培训扣1分。查阅资料2、按照规定对准备输血患者进行血型及感染筛查的相关监测。执行落实抽查输血病例5份，每缺1例扣0.1分。现场检查3、医师应向患方告知输血目的和风险、并签署知情同意书。 执行落实抽查输血病例5份，每缺1例扣0.1分。抽查病

27、历检查人员： 检查时间： 检查得分：重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行）护理质量部份单位名称: 一级指标二级指标三级指标控制办法评价标准分值评分细则评价方法得分备注组织管理（7分）（一）组织体系有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。1.成立护理质量管理委员会，院长或分管院长牵头制定全院护理工作计划，每季度召开一次护理质量管理委员会，专题研究护理工作。组织体系健全，有效运行。开展活动真实，资料保存完整1未成立质量管理委员会扣0.5分，缺会议记录扣0.1分/次查阅资料2.护理部组织结构；有护理部主任-科护士长-护士长结构体系并开展工作。护理部制定或

28、修订护理管理目标、工作计划并组织实施1次/年；召开全院护士长会议1次/月；召开全院护士大会2次/年；总结分析护理质量和护理安全问题，制定整改措施并检查整改情况1次/月；妥善处理护理纠纷投诉，分析原因并落实整改。3.各层次护理管理者考核规定及实施记录；有考核，记录真实完整缺扣0.2分（二）计划总结医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。1.医院护理长期规划；结合本院实际，资料保存完整。护理管理工作者知晓2缺扣0.5分/项，回答不全扣0.2分/处查阅资料；访谈分管院长护理工作的情况；访谈护士长对规划、计划的了解情况2.护理年度计划；3.护理工作总结；4.有对规划、计划落实情况的追踪分析，持续

29、改进护理工作。（三）科学设岗按照科学管理按需设岗，保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件1.按照科学管理按需设岗，保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位岗位设置合理，护士安排符合要求2不符合扣0.2分/处实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈不同岗位护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件4.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称与岗位的任职条件相匹配5.建立护士技术档案6.

30、对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效（四）相关制度适时修订并有修订标识的护理制度、职责，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、操作规范、服务规范和标准等制度、规范健全，常规体现专科性并能很好执行2缺扣0.5/项，不符合要求扣0.2分/处实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅资料2.护理常规体现专科性3.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；4.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实5.对制度的执行效果，有追踪与评价，有持续改进护理人力资源管理（7分）(一)资格准入具备护士执照且注册在所在医院具备护

31、士执照且注册在所在医院1不符合扣0.5分/人查阅护士执业证书(二)护士数量护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求1.临床护理岗位的护士数量占护士总数95达标1未达标扣0.2分/项实地查看护士配置比例是否符合要求；访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理； 2.医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1；病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)；.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天3.ICU护士与实际床位之比不低于2.53：14.手术室护士与开放手术间之比不低于3：15.

32、新生儿：1：0.6；6.每位护士平均负责病人数8人。7.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好。(三)护士薪酬有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定有且符合国家规，护士知晓1不符合扣0.2分/处实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率。访谈护士对相关制度规定的了解2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度3.聘用护士知晓相关制度、规定4.护士每年离职率5达标未达标扣0.2分(四)人文环境医

33、院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”, 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务1.护士有良好的工作环境相应制度和规定得到落实1不符合扣0.2分/处实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定3.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效(五)护士调配对护理人力资源实行弹性调配，动态管理有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备护理人力资源有储备，有弹性调配方案并在工作中实施；紧急情况人力调配有

34、效且能达到效果1不符合扣0.2分/处2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案；有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配4.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。5.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程6.对储备人员有培训、考核7.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进(六)培训与考核根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划有各级护士培训制度、计划，并严格按照计划实施1不符合扣0.2分/处实地查看护士培训与临床需

35、要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表。2.有护士在职继续教育培训与考评制度3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定4.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩5.有培训的实施记录培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士有医院专科护士培养制度，方案，计划并严格按照计划实施，专科护士使用得当实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床

36、，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等。2.医院有专科护士培养使用制度3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划5.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才6.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好（七）护士积极性1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案有绩效考核方案并且能够调动护士积极性1不符合扣0.2分/处实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知

37、晓情况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见3.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合4.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；临床护理质量管理（30分）落实分级护理制度根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。1.医院分级护理制度；分级护理制度落实到位3不符合扣0.2分/处实地查看患者护理级别与实施护理措施是否相符；访谈护士对分级护理制度的掌握情况；查阅医院分级护理制度及监管记录2.护士掌握分级护理制度并运用于临床；3.患者护理级别与病情相符并且护理措施得到有效落实。4.主管部门监管记录。

38、落实优质护理在优质护理服务全覆盖的基础上，深化优质护理服务1.医院优质护理工作方案；有医院优质护理工作方案并且组织实施，患者满意度调查至少1次/季度,深化优质护理服务4缺、未体现扣0.5分实地查看各护理单元护士排班情况，医院是否开展延伸护理服务电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。查阅满意度问卷等资料2.排班体现分组包干；3.定期对患者满意度调查并分析；缺0.5分/次4.优护病房覆盖率100%；每位护士平均负责患者人数8人未达标扣0.5分/项5.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务未开展扣0.5分/项6.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行

39、效率，降低医疗费用发挥作用落实责任制整体护理1.医院实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士熟练运用护理程序。护士能正确运用“责任制整体护理模式”，患者护理措施落实到位5不符合扣0.2分/处实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况；所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、健康指导；访谈相关管理人员指导与改进的机制；查阅检查资料2.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容3.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施4.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，

40、及时反馈，并提整改建议，体现持续改进为患者提供心理与健康指导服务，出院指导1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用心理护理、健康指导内容全面，方式多样，护士运用好，患者掌握相关知识好2不符合扣0.2分/处2.护士知晓主要内容3.通过多种方式将上述内容传递给患者4.对指导内容及时更新5.针对不同的患者运用不同的指导方式6.对指导效果进行分析评价，有记录7.指导效果良好仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态必备仪器、设备有保障制度、流程、预案并实施，护士掌握好2不

41、符合扣0.2分/处实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院相应科室对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；抽查护士对输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器的使用；访谈护士日常仪器设备使用制度及意外情况预案的了解；查阅资料2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容4.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备5.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施6.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进7.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求查对制度执行执行查

42、对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务1.有医嘱核对与处理流程护士严格执行查对制度，主管部门有督查，体现持续改进5不符合扣0.2分/处实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅相关资料2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容5.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程6.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应7.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议8.有监督与评价机制，有分析、改进措施

43、，相关记录完整输血制度执行遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程有输血相关制度、规定、流程并很好执行，主管部门有督查并体现持续改进2不符合扣0.2分/处实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程3.执行输血制度、规范、流程及应急预案4.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误5.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应6.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程，

44、有持续改进护理文书书写制度执行按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。1.认真落实卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，结合本单位实际，有本院护理文书书写规范、质量控制和考核标准有适合本院的护理文书书写标准并能体现护士书写负担减轻，主管部门有督查并体现持续改进5不符合扣0.2分/处查阅病历5份以及护理部督查记录；访谈护士对医院护理文书的看法2.护士文书书写标准体现护理工作量下降、护士书写负担减轻3.护理部对护理文书的专项检查，持续改进有成效。护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度1.护理查房记录；体现护理学科发展，护理查房至少10次/年2不符合扣0.2分/处查阅相关资料2.

45、护理病例讨论记录；3.护理会诊记录护理安全管理（30分）质控体系有健全的护理质控体系，人员职责明确，有监管措施1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施质控体系健全，质量标准适合本院实际，质量与安全会议1次/季度3不符合扣0.2分/处，质量与安全会议缺0.1分/次访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及资料 2.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确3.相关人员知晓上述内容并履行职责4.护理质量与安全管理委员会定期召开会议护理质量指标定期监测护理质量相关指标，对数据有

46、分析并整改1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标定期监测并分析，持续改进有成效3不符合扣0.2分/处查阅监测质量监控指标的资料2.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实3.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效有效落实有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案危重患者护理常规规范完善，具有可操作性；对危重患者风险评估和安全防范措施到位。3不符合扣0.2分/处实地查看危重患者护理情况；查阅相关资料。2.有危重患者风险评估、安

47、全护理制度和措施，并记录规范3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，持续改进有成效护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格护理危重患者的护士具备危重患者护理能力并与护士能力匹配，相关培训考核机制健全3不符合扣0.2分/处实地查看责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；查阅培训及监查的相关资料、措施的落实情况；访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；2.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容3.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理4.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案5.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的

48、考核评价机制6.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案围手术期常规、规范、流程、预案完善并有效落实，主管部门有督查并持续改进有成效3不符合扣0.2分/处实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅相关资料2.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录3.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，持续改进有成效风险控制有主动报告护理不良事件制度与激励措施1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士主动报告的激励机制不良事件报告制度健全，

49、培训有效，落实到位2不符合扣0.2分/处实地查看护理不良事件上报系统；查阅相关制度与流程以及培训资料；全院护理不良事件上报情况；访谈护士对不良事件报告制度的知晓情况2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训3.有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件4.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理5.护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率1006.护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改进有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制1.护理安全(不良)事件有原因分析针对不良事件有原因分析，定期培训并总结2不符合扣0.2分/处查阅资料，了解通过不良事

50、件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例以及培训课件2.定期对护士进行安全警示教育3.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等1.有患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施有护理风险防范措施并有效落实3不符合扣0.2分/处实地查看患者是否落实护理风险防范措施；药品的管理；查阅相关规定2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚3.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、

51、跌倒、压疮措施落实。执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范资料规范完整，护士有效掌握4不符合扣0.2分/处实地查看护士常见操作技术；查阅护理部相关资料2.有护理技术操作培训计划并落实到位3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程4.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练 1.有重点环节应急管理制度制度、预案完整，符合医院实际，有培训演练，护士掌握好4不符合扣0.2分/处实地查看制度、预案的落实情况；

52、查阅预案培训及演练的相关资料2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）等有应急预案3.相关岗位护士均知晓4.应急预案有培训或演练5.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进护理支持（2分）后勤保障后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度制度健全适用，落实到位1不符合扣0.2分/处实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性2.

53、病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好3.设备科定期下临床保养、维修设备4.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房5.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效信息系统医院信息系统能够为临床护理服务提供支持1.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求医院信息系统完善，满足临床护理工作需要1不符合扣0.2分/处实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率2.有门诊预约挂号系统3.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统4.信息系统符合基于电子病历的医

54、院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范特殊科室（24分）手术室（一）手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。手术室分区明确、标识清楚、洁污区域分开；符合规范1不符合扣0.2分/处实地查看（二）建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。1.手术室管理制度；制度、常规完善，符合医院实际并有效落实，人员符合要求2不符合扣0.5分/处查阅相关资料2.手术室操作常规；3.手术室分层培训计划、课件及考核；4.护士与手术间之比：3:1；5.手术室工作经历2年以内占总数20%。6.手术室护士长主管护

55、师以上，5年工作经历以上；7.手术室专科护士资质要求。8.主管部门有监管；9.持续改进有成效。1.有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等制度并有效落实。制度、预案完善，符合医院实际，标本管理规范，持续改进有成效2不符合扣0.2分/处实地查看标本管理，安全制度的落实情况；查阅相关资料；访谈护士对手术安全核查制度的掌握情况2.手术室标本管理规范；3.手术室突发事件应急预案完善并有演练；4.建立手术病人交接本。5.主管部门有监管；6.持续改进有成效。1.手术感染预防与控制管理制度及质量控制标准；制度健全，符合医院实际并很好落实，持续改进有成效2不符合扣0.2分/处实地查看手术室器械

56、存放，护士洗手操作；查阅制度标准以及院感监测记录；2.手术室院感监测记录完整；3.手术室器械存放规范；4.护士操作规范；5.持续改进有成效。供应室1.辅助区域、工作区域等分区明确并有间隔；符合规范1不符合扣0.2分/处实地查看2.配备个人防护用品；3.洁污通道分明，不交叉、不逆流。4.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。5.缓冲间有洗手设施，无菌间无洗手设施。（二）实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。1.实行集中管理；集中清洗消毒，主管部门有监督，持续改进于成效1不符合扣0.2分/处查阅资料，访谈护士是否集中管理2.职能部门有监管；3.

57、持续改进有成效。（三）规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。1.供应室规章制度；制度、职责健全，符合医院实际，预案有演练，资料收集完整2不符合扣0.2分/处查阅资料2.供应室工作职责；3.供应室工作流程；4.各种应急预案并有演练。5.定期征求临床意见；（四）建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。1.供应室各种监测记录完整；清洗、消毒、灭菌效果监测制度执行好，各种监测记录真实有效。2不符合扣0.2分/处查阅资料2.主管部门监管记录；3.持续改进有成效。1.专科培训计划；有培训计划并实施，资料收集

58、完整。1不符合扣0.2分/处查阅资料2.培训课件；新生儿室（一）有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。1.新生儿室工作制度；制度、职责健全，符合医院实际，预案有演练，资料收集完整2不符合扣0.2分/处查阅相关资料；实地查看制度常规落实情况。2.新生儿室岗位职责；3.新生儿室护理常规；4.各种应急预案及演练。1.新生儿室护士需经理论操作考核合格方能进入；新生儿护士准入严格，培训资料收集完整真实1不符合扣0.2分/处查阅相关资料2.专科培训计划并组织实施（三）有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。1.重症新生儿护理规范；规范标准健全，符

59、合医院实际，职能部门有监管1不符合扣0.2分/处实地查看安全措施是否到位；查阅相关资料2.新生儿护理质量标准；3.有新生儿安全管理制度并落实；4.职能部门有监管；1.护士洗手操作规范；洗手、消毒暖箱、奶瓶、奶嘴符合规范，高危新生儿和疑似传染病新生儿隔离措施到位，主观部门监管有记录1不符合扣0.2分/处实地查看护士洗手操作；查阅相关资料；访谈护士消毒暖箱、奶瓶、奶嘴过程。2.护士严格按照规范要求消毒暖箱、奶瓶、奶嘴；3.高危新生儿和疑似传染病新生儿隔离措施到位。4.主管部门监管记录。急诊科（一）急诊科应当配备足够数量，经过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基本知识和基本操作技能，具备独立工作能力

60、的护士。1.急诊护士资质准入；符合要求1不符合扣0.2分/处实地查看护士排班；查阅相关资料2.急诊科固定的护理人员75%；3.急诊科护士长具备主管以上职称并有5年以上急诊护理工作经验；4.急诊监护室单独排班；（二）急诊护士经过专门培训，能够胜任急诊工作。1.急诊监护室护士有ICU护士培训合格证；有计划并落实，资料收集完整真实1不符合扣0.2分/处查阅相关资料2.专科培训计划；3.培训考核；4.急诊护士培训考核2年一个周期。（三）加强急诊分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1.急诊分诊制度并落实；急诊分诊制度健全并落实，职能部门有监管1不符合扣0.2分/处查阅分诊记录本以及护理监