产房质量考核标准（护理部）

1、产房质量考核标准（护理部）您的姓名： 填空题 *_您的部门： 单选题 *一病区二病区三病区四病区五病区六病区门诊儿保新生儿产房手术室检查日期： 填空题 *_一、 人员管理（8分）（一）产房护士必须取得母婴资格保健证书以及护士执业资格后方可上岗；助产士本科以上学历占30%以上，分娩室护士长具有副高级职称或5年以上高年资主管护师（2分）矩阵量表题0-0.5-11.未取得母婴资格保健证书或无护士执业资格证书上岗2.助产人员学历及职称不符合要求3.其他1.其他扣分明细： 填空题_依赖于第4题第3个行标题中的第2;3个选项（二） 根据产科规模、分娩量、服务模式合理配置待产床、分娩床和助产人力；待产床与护

2、士之比：2:1，分娩床与护士之比1:3（2分）矩阵量表题0-0.5-11.产房待产床与护士之比小于2:12.分娩床与护士之比1:33.其他2.其他扣分明细： 填空题_依赖于第6题第3个行标题中的第2;3个选项（三）护士仪表端庄，着装符合产房规定，挂牌上岗（1分）矩阵量表题0-0.51.护士仪表着装不符合要求2.佩戴戒指、手链等3.其他3.其他扣分明细： 填空题_依赖于第8题第3个行标题中的第2个选项（四）出入产房衣帽鞋穿戴整齐、定点放置（1分）矩阵量表题0-0.51.出入产房未按要求更衣、换鞋2.衣帽鞋未按要求定点放置3.其他4.其他扣分明细： 填空题_依赖于第10题第3个行标题中的第2个选项

3、（五）无迟到、早退、无擅自离岗现象（2分）矩阵量表题0-0.5-11.上班迟到早退2.上班擅自离岗3.其他5.其他扣分明细： 填空题_依赖于第12题第3个行标题中的第2;3个选项二、 护理管理（22分）（一）健全产房工作制度及操作流程并严格执行、各班岗位职责明确（2分）矩阵量表题0-0.51.规章制度缺如或未及时更新2.护士对规章制度不熟悉3.未按规范流程操作4.各岗位职责不明确5.其他1.其他扣分明细： 填空题_依赖于第14题第5个行标题中的第2个选项（二）各室物品及药品定点、定位，标识明显，放置有序（2分）矩阵量表题0-0.51.未按要求定点放置物品及药品2.物品及药品无标识3.标识有模糊

4、、脱落4.操作后物品未及时整理5.其他2.其他扣分明细： 填空题_依赖于第16题第5个行标题中的第2个选项（三）抢救车、急救仪器（心电图、心电监护、吸引器、血糖仪、新生儿窒息复苏装置等）有专人保管、定点放置，呈备用状态（2分）矩阵量表题0-0.51.无专人保管2.未按要求定点放置3.无相关使用记录4.未进行定期保养和记录5.其他3.其他扣分明细： 填空题_依赖于第18题第5个行标题中的第2个选项（四）备用氧气筒有明显标识（空满）（2分）矩阵量表题0-0.5-11.无明显标识2.备用物品不全/过期3.氧气表未定期强检4.其他4.其他扣分明细： 填空题_依赖于第20题第4个行标题中的第2;3个选项

5、（五）产房意外情况、并发症处理应急预案齐全，并组织定期演练，消防标识规范，应急通道畅通无障碍（4分）矩阵量表题0-0.5-11.员工对应急预案未掌握2.没有对应急预案进行培训3.没有相关应急演练和记录4.消防标识不规范、应急通道不畅通，有障碍物5.其他5.其他扣分明细： 填空题_依赖于第22题第5个行标题中的第2;3个选项（六）产房各项监测指标合格并有记录，实施动态质量控制及质量持续改进（2分）矩阵量表题0-0.5-11.指标监测未合格2.未体现质量持续改进、记录不全3.其他6.其他扣分明细： 填空题_依赖于第24题第3个行标题中的第2;3个选项（七）建立产房设备档案，机器有故障及时维修，并有

6、记录（2分）矩阵量表题0-0.5-11.无维修/保养记录或未正确记录2.设备故障未及时通知厂家维修3.其他7.其他扣分明细： 填空题_依赖于第26题第3个行标题中的第2;3个选项（八）建立产后随访、沟通机制，征求产妇意见（1 次/周）；并有记录（2分）矩阵量表题0-0.5-11.无相关访视记录或现场询问产妇无产后访视2.产妇对助产服务反馈不满意3.其他8.其他扣分明细： 填空题_依赖于第28题第3个行标题中的第2;3个选项（九）制定助产士培训制度，有对助产人员培训外出学习计划及实施记录，每年至少有三分之一以上人员参加一类学分及相关继续教育项目；重视人才梯队培养，有助产专科护士/母婴护理专科护士

7、、新生儿复苏培训证；有重视助产队伍建设发展的具体措施（2分）矩阵量表题0-0.5-11.无助产士培训及继续教育计划2.助产士不知晓继续教育培训的要求3.其他9.其他扣分明细： 填空题_依赖于第30题第3个行标题中的第2;3个选项（十）护士每月业务学习和护理查房不少于一次，并做好考核（2分）矩阵量表题0-0.5-11.未完成每月的业务学习和护理查房2.考核无记录3.其他10.其他扣分明细： 填空题_依赖于第32题第3个行标题中的第2;3个选项三、 环境管理（8分）（一）环境清洁、舒适、安静（2分）矩阵量表题0-0.5-11.环境脏、乱、差2.安全设备措施不到位3.其他1.其他扣分明细： 填空题_

8、依赖于第34题第3个行标题中的第2;3个选项（二）布局流程合理，分区明确（2分）矩阵量表题0-0.5-11.布局不合理2.未区分各区域3.其他2.其他扣分明细： 填空题_依赖于第36题第3个行标题中的第2;3个选项（三）产房每班结束做好终末消毒、清扫（2分）矩阵量表题0-0.5-11.操作环境不清洁2.每班结束未进行终末消毒或终末消毒后无记录3.其他3.其他扣分明细： 填空题_依赖于第38题第3个行标题中的第2;3个选项（四）一般待产患者和HIV、梅毒阳性患者应严格分区（1分）矩阵量表题0-0.5-11.特殊感染患者未严格分区2.其他4.其他扣分明细： 填空题_依赖于第40题第2个行标题中的第

9、2;3个选项（五）待产家属陪伴应换鞋、穿隔离衣、戴帽子（1分）矩阵量表题0-0.5-11.家属陪伴未按要求着装2.其他5.其他扣分明细： 填空题_依赖于第42题第2个行标题中的第2;3个选项四、 消毒隔离（40分）（一）成立产房医院感染控制小组，制定并落实感染预防与控制的规章制度和工作规范。（2分）矩阵量表题0-0.5-11. 未建立产房医院感染控制小组，院感规章制度缺如2. 无护理部督查记录和持续改进3.其他1.其他扣分明细 填空题_依赖于第44题第3个行标题中的第2;3个选项（二）产房布局合理，严格区分“四区”，有三通道（1分）矩阵量表题0-0.5-11.“四区”、三通道不符合要求2.其他

10、2.其他扣分明细： 填空题_依赖于第46题第2个行标题中的第2;3个选项（三）临产室、无菌物品存放室、隔离产房每日空气消毒，每周总消毒一次（2分）矩阵量表题0-0.5-11.未按要求进行空气消毒或漏登记2.未进行每周总消毒3.其他3.其他扣分明细： 填空题_依赖于第48题第3个行标题中的第2;3个选项（四）定期对环境和设施进行消毒和细菌学监测，每月进行空气、无菌物品（不少于4 种）、物体表面（不少于2 种）、助产士手细菌检测，合格率100%（2分）矩阵量表题0-0.5-11.无检测记录2.助产士不知晓设施消毒和细菌监测方法3.其他4.其他扣分明细： 填空题_依赖于第50题第3个行标题中的第2;

11、3个选项（五）无菌物品专柜放置（离地20cm,离墙5cm，距天花板50cm），柜内清洁、无积灰；无菌物品按灭菌日期一次排列，无菌包清洁，干燥、无破损，规格符合要求（5分）矩阵量表题0-0.5-11.无菌物品未分类、定点2.无菌物品离地面不足20cm，距墙不足5cm，距天花板不足50cm3.无菌物品未按有效期排列4.无菌物品外包装破损潮湿5.无菌物品过期或指示带不达标6.其他5.其他扣分明细： 填空题_依赖于第52题第6个行标题中的第2;3个选项（六）设有隔离产房，并有管理流程；初诊、性病、肝炎病人按隔离病人要求分娩；隔离产房严格按照医院感染控制的要求进行处理（3分）矩阵量表题0-0.5-11.

12、无隔离产房管理制度或未按制度执行2.隔离分娩室外无标识3.助产士不知晓隔离产房工作流程4.其他6.其他扣分明细： 填空题_依赖于第54题第4个行标题中的第2;3个选项（七）分娩结束后，及时进行清洁消毒处理，器械处理符合要求，吸引装置处理规范，分娩室消毒符合要求；医疗废弃物严格按照医院感染管理办法及相关文件要求处理（2分）矩阵量表题0-1-21.助产士不知晓分娩后清洁消毒流程或医疗废弃物处理方法2.其他7.其他扣分明细： 填空题_依赖于第56题第2个行标题中的第2;3个选项（八）医务人员在接产过程中，遵循无菌原则，严格执行手卫生和标准预防；为医务人员提供标准预防物品（2分）矩阵量表题0-0.5-

13、11.无标准预防物品或不符合要求2.助产士不知晓标准预防物品取用和使用方法3.其他8.其他扣分明细： 填空题_依赖于第58题第3个行标题中的第2;3个选项（九）严格执行无菌操作规范，操作前后执行手卫生（4分）矩阵量表题0-0.5-11.洗手设施不规范、未配备擦手纸2.手卫生时机不规范/方法不正确3.手消毒液未标识开启日期及效期4.手消毒液过期5.其他9.其他扣分明细： 填空题_依赖于第60题第5个行标题中的第2;3个选项（十）消毒液定期更换，浓度监测符合标准，各类测试纸均在有效期内（4分）矩阵量表题0-0.5-11.消毒液或消毒棉球无开启日期/失效日期/签名2.消毒液未密闭保存3.工作人员对含

14、氯消毒剂浓度及配置方法不清楚/未现配现用、有效浓度不足4.消毒液过期5.其他10.其他扣分明细： 填空题_依赖于第62题第5个行标题中的第2;3个选项（十一）产房床单、被套等应一人一用一更换（1分）矩阵量表题0-0.51.床单未做到一人一用一更换2.被套未做到一人一用一更换3.其他11.其他扣分明细： 填空题_依赖于第64题第3个行标题中的第2个选项（十二）吸氧管一人一套，用后需终末处理（1分）矩阵量表题0-0.51.吸氧管未做到一人一套2.吸氧后未进行终末处理3.其他12.其他扣分明细： 填空题_（十三）术后器械处置符合规范（1分）矩阵量表题0-0.51.术后器械未做预处理2.术后器械未定点

15、放置3.其他13.其他扣分明细： 填空题_依赖于第68题第3个行标题中的第2个选项（十四）垃圾分类放置，污被服、污物入袋放置，不落地，垃圾箱加盖（2分）矩阵量表题0-0.5-11.医疗垃圾与生活垃圾未分类放置2.污被服未入袋放置3.垃圾箱未加盖4.其他14.其他扣分明细： 填空题_依赖于第70题第4个行标题中的第2;3个选项（十五）拖把标识明显，及时悬挂（1分）矩阵量表题0-0.51.拖把无标识或标识模糊2.拖把使用后未及时悬挂3.其他15.其他扣分明细： 填空题_依赖于第72题第3个行标题中的第2个选项（十六）医疗废弃物的处理按医疗废弃物管理执行（2分）矩阵量表题0-0.51.特殊感染患者医

16、疗废弃物处理不符合2.医疗废弃物未贴标识3.医疗垃圾未入黄色垃圾袋内4.无医疗垃圾暂存点5.其他16.其他扣分明细： 填空题_依赖于第74题第5个行标题中的第2个选项（十七）工勤人员每天做好清洁消毒工作并有记录（1分）矩阵量表题0-0.51.工勤人员未做好清洁消毒工作2.未做相关登记3.其他17.其他扣分明细： 填空题_依赖于第76题第3个行标题中的第2个选项（十八）无菌盘、无菌敷料、无菌溶液管理符合规范（4分）矩阵量表题0-0.5-11.启封抽吸的溶媒未注明时间和签名2.启封抽吸的溶媒超过24h3.铺设的无菌盘未注明铺设时间/超过4小时4.无菌敷料罐开启后24小时未更换5.其他18.其他扣分

17、明细： 填空题_依赖于第78题第5个行标题中的第2;3个选项五、 质量控制与持续改进（17分）（一）减少不必要的医疗干预；取消备皮、灌肠、肛查和常规会阴切开；取消无指征引产；有降低剖宫产率和促进自然分娩的护理措施（2分）矩阵量表题0-0.5-11.无促进自然分娩的相关措施2.采用不必要的医疗干预3.其他1.其他扣分明细： 填空题_依赖于第80题第3个行标题中的第2;3个选项（二）尊重保护产妇隐私，有单独的分娩室或设有保护隐私的幕帘；开展导乐陪产，实施全产程护理，制定相关工作制度;在产房工作中体现“人文关怀”（1分）矩阵量表题0-0.51.无保护产妇隐私的措施2. 产妇对分娩过程中导乐陪伴、隐私

18、保护不满意3.其他2.其他扣分明细： 填空题_依赖于第82题第3个行标题中的第2个选项（三）及时巡视、观察产妇产程进展，并记录；加强产后2小时母婴管理，按时记录产后生命体征、阴道流血、子宫收缩和膀胱充盈情况（1分）矩阵量表题0-0.51. 产程观察中未及时巡视及记录2. 产后2小时观察及记录不规范3.其他3.其他扣分明细： 填空题_依赖于第84题第3个行标题中的第2个选项（四）有开展自由体位分娩的环境和设施；鼓励非药物分娩镇痛。开展有关非药物分娩镇痛方法的培训（2分）矩阵量表题0-0.5-11.无开展自由体位分娩的相关环境和措施2.无实施非药物镇痛的相关设备3.无实施有关非药物镇痛的培训4.非药物镇痛的比率90%5.其他4.其他扣分明细： 填空题_依赖于第86题第5个行标题中的第2;3个选项（五）开展会阴适度保护法接生，会阴切开率30%（2分）矩阵量表题0-0.5-11.会阴切开率30%2.无相关督察记录及持续改进体现3.其他5.其他扣分明细： 填空题_依赖于第88题第3个行标题中的第2;3个选项（六）正常新生儿出生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮，时间不少于90分钟，并有记录（2分）矩阵量表题0-0.5-1