骨关节炎的治疗课件

1、骨关节炎的治疗OA定义:关节软骨变性，关节软骨的蛋白聚糖生物合成异常，而呈现退行性变的结果关节软骨摩擦系数合成蛋白聚糖流失软骨弹性 胶原纤维断裂关节软骨软化，糜烂，脱落软骨下骨暴露骨与骨硬摩擦关节病废骨与骨摩擦炎性反应反应性增生骨赘脱落的软骨屑刺激滑膜生成炎性滑液滑膜炎骨硬化肌萎缩关节僵直，畸形，功能丧失。疼痛 深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；僵硬 局限于受累关节很少超过15-30分钟,与天气变化有关摩擦音关节活动受限负重关节突然打软 骨性关节炎症状 1. 关节压痛: 可使关节广泛区域受累2. 被动活动时关节疼痛3. 关节活动时摩擦音4. 关节肥大: 软骨或者骨性增生性骨刺

2、形成、 滑膜炎 急性发作和长期病程后滑膜炎5. 关节活动程度受限： 关节表面不光滑、肌肉痉挛 和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）6. 畸形、脱位：软骨丢失、软骨下骨塌陷、骨囊肿、 骨过度生长、肌肉萎缩7. 关节强直、僵硬. 骨性关节炎的体征Heberden结节治 疗 目 的 减轻或消除疼痛 矫正畸形 恢复或维持关节功能 改善生活质量骨关节炎治疗的金字塔 手术 处方 NSAIDs OTC NSAIDs (对乙酰氨基酚） 病人教育锻炼支具职业训练Creamer P, Hochberg MC(1997)Osteoarthritis Lancet 350:503-508关节内激素/玻璃酸钠镇痛药 国外

3、的调查资料显示，大约30%的OA患者不能坚持按医嘱服药；27%的患者不能坚持合理的锻炼计划；65%的患者不能坚持辅助器械的使用。 OA的治疗是一个系统工程，需要全社会的支持和参与，以建立完善的OA宣教体系，其中也包括医疗人员的再教育。 http:/www. eular. org/骨性关节炎治疗宣教 非药物治疗 - 病人教育 自我保健方法，注意减肥，适当锻炼 - 物理治疗 热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等 - 肌力锻炼 膝关节周围肌肉的等长收缩锻炼 - 保护关节，减少负重 如果患者肥胖，建议减轻体重 使用手杖或步行器，避免过度负重 - 矫正畸形 矫形鞋垫或支具药物治疗口服药物首选对乙酰氨基酚，3

4、00-600mg/次，每天4-6次，每日最大剂量为4000 mg选择性COX-2抑制剂或NSAIDs制剂减少传统NSAIDs引起的胃肠道不良反应无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种服用关节软骨保护性药物，如氨基葡萄糖或硫酸软骨素等 传统非甾体类抗炎药物如阿司匹林、消炎痛等，对软骨基质的合成有抑制作用，长期应用虽然关节疼痛改善，但是骨关节炎的基本病变反会加重。 西乐葆是目前治疗骨关节炎和类风湿关节炎的首选药物，不会对患者胃肠道造成严重伤害。最新研究表明西乐葆对关节软骨不仅没有损伤，还有良好的保护和

5、促进作用。关节软骨成分的补充治疗1、透明质酸( hyaluronic acid ,HA):覆盖在软骨表面,在软骨退变时,可以进入软骨基质并与基质中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖从软骨中逸出;提高关节液黏滞度,增加其润滑能力;能刺激在OA 时功能低下滑膜细胞恢复其合成正常HA 的能力;能抑制关节内痛觉神经的传导,有一定的镇痛功能能刺激软骨细胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP合成;能抑制OA 软骨细胞的凋亡各期OA患者，尤其轻、中度OA患者应用NSAID有禁忌症者应用NSAID无效或有反应者HA关节腔内注射的应用对象有随机对照试验证明透明质酸钠比安慰剂有效与NSAIDs效果相似不及皮质激素起效快

6、维持疗效时间比激素长营养保护关节软骨Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997 RCT ( Random Compare Test ) 随机对照研究HA关节腔内注射2.氨基葡萄糖(glucosamine) 氨基葡萄糖是关节软骨基质中糖蛋白和氨基葡聚糖链(glycosaminoglycan，GAG)的基本组成单元。 体外实验发现,放射性元素标记的氨基葡萄糖加入培养的软骨细胞后能很快进入到新合成的GAG中，说明氨基葡萄糖有助于软骨细胞合成更多的GAG.氨基葡萄糖还能促使软骨细胞合成更多的糖蛋白，这种能力与氨基葡萄糖的量成正相关.它还能显著增加软骨基质中另一重要成分聚集素的合

7、成，并拮抗IL-1对聚集素酶(aggrecanase)的激活，后者是分解聚集素的关键酶。局部治疗 局部使用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂 及中医药膏贴剂 症状重者，可采用局部封闭治疗 关节腔注射a.糖皮质激素指征：对NSAIDs药物治疗4-6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者。 作用：缓解疼痛、肿胀。增强股四头肌力量 不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎 注射感染注意：每年最多不超过3-4次 不主张随意选用，更反对多次反复使用 外科治疗对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经骨科医生检查后，可采取下列手术治疗：关节镜下手术 截骨术 关节置换术关节镜手术症状

8、时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎关节清理术多数作者建议关节清理可以减轻多数患者的临床症状，尤其是减少类似绞索等由碎裂的组织、软骨等引起的机械症状。Baumgaertner MR, CannonWDJr, Vittori JM, et al: Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop 1990, 253:197202.Bert JM: Role of abrasion arthroplasty and debridement in the management of osteoarthritis of th

9、e knee. Rheumat Dis Clin North Am 1993, 19:725739.Ogilvie-Harris DJ, Fitsialos DP: Arthroscopic management of the degenerative knee. J Arthroscopy 1991, 7:151157.Rand JA: Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee. J Arthroscopy 1991, 7:358363.Sprague NF III: Arthroscopic debridement for dege

10、nerative knee joint disease. Clin Orthop 1981, 160:118123.关节清理术在一项回顾性研究中，报道根据骨关节炎的严重程度进行的关节灌洗和清理，随访时间4-6年，在121例患者中进行的手术。早期骨关节炎患者症状改善明显，但是晚期骨关节炎患者可能仅仅症状只有暂时的改变，而且改善程度不可预测。(Jackson R, Dieterichs C: The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of dege

11、neration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up. Arthroscopy 2003, 9:1320. )Owned, published, and copyrighted, 2002, by the MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETYVolume 347(2) 11 July 2002 pp 81-88 A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the KneeOriginal ArticlesMoseley, J. Bruce; OMa

12、lley, Kimberly; Petersen, Nancy J.; Menke, Terri J.; Brody, Baruch A.; Kuykendall, David H.; Hollingsworth, John C.; Ashton, Carol M.; Wray, Nelda P.AbstractBackground: Many patients report symptomatic relief after undergoing arthroscopy of the knee for osteoarthritis, but it is unclear how the proc

13、edure achieves this result. We conducted a randomized, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of arthroscopy for osteoarthritis of the knee.Methods: A total of 180 patients with osteoarthritis of the knee were randomly assigned to receive arthroscopic debridement, arthroscopic lavage, or

14、placebo surgery. Patients in the placebo group received skin incisions and underwent a simulated debridement without insertion of the arthroscope. Patients and assessors of outcome were blinded to the treatment-group assignment. Outcomes were assessed at multiple points over a 24-month period with t

15、he use of five self-reported scores - three on scales for pain and two on scales for function - and one objective test of walking and stair climbing. A total of 165 patients completed the trial.Results: At no point did either of the intervention groups report less pain or better function than the pl

16、acebo group. For example, mean (+/-SD) scores on the Knee-Specific Pain Scale (range, 0 to 100, with higher scores indicating more severe pain) were similar in the placebo, lavage, and debridement groups: 48.9+/-21.9, 54.8+/-19.8, and 51.7+/-22.4, respectively, at one year (P=0.14 for the comparison

17、 between placebo and lavage; P=0.51 for the comparison between placebo and debridement) and 51.6+/-23.7, 53.7+/-23.7, and 51.4+/-23.2, respectively, at two years (P=0.64 and P=0.96, respectively). Furthermore, the 95 percent confidence intervals for the differences between the placebo group and the

18、intervention groups exclude any clinically meaningful difference.Conclusions: In this controlled trial involving patients with osteoarthritis of the knee, the outcomes after arthroscopic lavage or arthroscopic debridement were no better than those after a placebo procedure. (N Engl J Med 2002;347:81

19、-8.)关节镜下清理术的冲洗作用（Lavage）清除关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因子焦磷酸盐结晶症状缓解关节清理术轻度关节炎、年轻患者、结构正常、机械类型的症状出现时间较短、放射影像学症状轻微的患者预后较好。在老年患者中关节镜被过度应用，仅仅只能获得短期效益，仅在不期望接受大型手术的患者中建议可以采用。2、打磨刨削/清理术（shaving/debridemen） 不会促进软骨愈合，可去除机械刺激症状（交锁、弹响、别卡感），减轻滑膜炎症，暂时缓解症状。Abrasion ChondroplastyIn some patients this procedure results in formati

20、on of fibrocartilagenous articular surface关节镜磨削术术后放射影像学显示：纤维化再生可以导致关节腔狭窄，这些并不意味着有好的结果。 Postoperative radiographs showed increase of the joint space caused by regeneration of fibrocartilage, which did not necessarily indicate a good result.（Johnson LL: Arthroscopic abrasion arthroplasty historical an

21、d pathologic perspective: present status. Arthroscopy 1986, 2:5456. ）在40岁以下的患者预后较好。 The best results were observed in patients under 40 years of age.（Friedman MJ, Berasi CC, Fox JM, et al.: Preliminary results with abrasion arthroplasty in the osteoarthritic knee. Clin Orthop 1984, 182:200205.）3、间充质干细胞刺激法（mesenchymal stem cell stimulation）： 穿透软骨下骨板引出深层骨髓内的间充质干细胞、细胞因子、生长因子、纤维凝块，诱发纤维软骨愈合反应。 钻孔（Pride,1959） 微骨折（Rodrigo,1994） 海绵化（F