最强最新最全-2012年医疗、生育、工伤保险制度培训课件

1、最新医疗保险、生育保险、工伤保险制度简介2012. 05 一、基本医疗保险 二、生育保险 三、工伤保险 一、基本医疗保险（一）范围（二）适用对象（三）基金（四）保险责任（五）待遇（六）管理服务（七）下一步工作（一）范围医疗保障与基本医疗保险；基本医疗保险包括：职工医保、居民医保、新型农村合作医疗；基本医疗保险管理部门：人社部门、卫生部门。（二）适用对象职工医保：用人单位和职工、个人；居民医保：未成年居民、高校大学生、非从业居民、老年居民。（四）保险责任符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。下列医疗费用不纳入基本医疗保

2、险基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（五）待遇职工医保： 个人帐户统筹待遇1、个人帐户：划拨比例、时间、使用范围状态、年龄划拨比例未退休人员35周岁及以下的 缴费工资基数的2.9% 36周岁至45周岁的 缴费工资基数的3.4% 46周岁至退休（退职）年龄的 缴费工资基数的4.2% 退休人员5%或6%（2）住院统筹待遇起付标准：支付比例：对未退休（退职）人员支付90%、退休（退职）人员支付95%、

3、建国前参加革命工作退休的老工人支付96%。医疗机构级别第一次住院第二次住院第三次住院第四次及以上住院三级10006002400二级7005002000一级5004001600注：退休（退职）人员起付标准为上述标准的80% （3）医疗救助待遇 医疗救助基金对未退休（退职）人员、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付98%。统筹待遇年最高支付限额统筹基金：15万元 救助基金：上不封顶 住院统筹待遇：医疗机构级别成年居民未成年居民和“高校大学生” 三级起付标准为600元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付70% 起付标准为600元/次，起付标准以上至最高限额之间

4、由居民医保基金支付85% 二级、一级起付标准为300元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付80%起付标准为300元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付95% 生育补偿对连续参加居民医保满1年、且不符合享受职工生育保险待遇的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。 （六）管理服务药品目录和医疗服务项目目录：甲类药品585种、乙类药品2170种；甲类医疗服务项目3968项、乙类医疗服务项目1895项、丙类医疗服务项目1345项。医保定点

5、医疗机构、定点零售药店：定点医疗机构193家、定点零售药店145家。刷医保卡结算为主、零星报销为辅的结算模式。（七）下一步工作细化落实社会保险法；市级统筹：全市统一医保制度；门诊统筹：提高参保人员门诊待遇；城乡统筹：居民医保与新型农村合作医疗并轨；平衡职工医保与居民医保关系。我市目前相关规定查询职工医保：常州人社局官网可查询“常州市市本级职工基本医疗保险宣传提纲（2012年） ”/node/ywtc_07_05/2012-2-14/122141028189834.html居民医保：常州人社局官网可查询“常州市市区城镇居民基本医疗保险宣传提纲（2012年） /node/ywtc_07_06/20

6、12-2-14/12214102688719831.html 二、生育保险（一）参保范围（二）基金（三）待遇（四）管理服务（五）下一步工作（一）参保范围目前我市参保范围还局限于各类企业。按照原省劳动保障厅苏劳社医20065号文件要求，参保范围要调整为本省行政区域内的各类企业、自收自支或企业化管理的事业单位以及民办非企业单位及其职工，逐步向有雇工的城镇个体工商户及其雇工拓展，并积极探索灵活就业人员参加生育保险的途径。 （二）基金缴费基数：五险合一；费率：0.8%（原劳动部规定：费率最高不得超过工资总额的1%）；申报缴费：五险合一；统筹层次：县为单位。不同人群享受的不同待遇项目参保在职女职工：缴费

7、符合条件的人员（下同）可享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、生育津贴、计划生育津贴、一次性营养补助费、妇女病普查费用补偿待遇；参保在职男职工：可享受计划生育的医疗费用、计划生育津贴待遇；参保退休（退职）女职工：可享受计划生育的医疗费用待遇；职工未就业配偶：可享受生育的医疗费用待遇；失业女职工：可享受生育的医疗费用和一次性营养补助费待遇。生育的医疗费用生育的医疗费用包括妊娠后的产前检查费、产时住院医疗费、因生育引起的流、引产医疗费和妊娠期间至产后120天内因生育并发疾病（以下简称“因生育并发疾病”）的住院医疗费。产前检查费定额补贴待遇：妊娠3个月以上不满7个月流、引产的，产前检查费定额补贴标

8、准为500元/人；7个月以上引产及生育的，产前检查费定额补贴标准为1000元/人；产时住院医疗费用待遇：产时发生的符合规定的住院医疗费，4200元以内部分由生育保险基金全额支付；超过4200元的部分，由生育保险基金支付90%，个人承担10%；妊娠期和产后并发症医疗费用待遇：因生育并发疾病发生的符合规定的住院医疗费，由生育保险基金支付90%，个人承担10%。 享受产假期间的生育津贴女职工生育或者因生育引起流、引产享受休假期间，生育保险基金按照职工生育时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计发生育津贴。生育津贴补偿期限为：妊娠7个月（含）以上生（引）产的按3个月计发生育津贴；妊娠3个月（含）以上、

9、7个月以下流（引）产的按1个半月计发生育津贴；妊娠3个月以下流产的按1个月计发生育津贴；如遇有难产或多胞胎生育（每多生育一个）的增加半个月享受生育津贴；如遇有晚育并自愿领取独生子女父母光荣证者增加1个月生育津贴。享受计划生育手术休假期间的生 育津贴职工享受计划生育手术休假期间，生育保险基金按照职工计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计发计划生育津贴。计划生育津贴补偿期限为：放置宫内节育器按2天计发计划生育津贴；取出宫内节育器按1天计发计划生育津贴；输精管结扎按7天计发计划生育津贴；单纯输卵管结扎按21天计发计划生育津贴；人工流产按14天计发计划生育津贴；中期终止妊娠按30天计发计

10、划生育津贴；实施皮埋按3天计发计划生育津贴；取出皮埋按3天计发计划生育津贴。同时施行两项手术的，可合并计算。 一次性营养补助费符合享受国家规定90天（含）以上产假的女职工，可领取一次性营养补助费。补偿标准为我市市区上年度全部在岗职工年平均工资的1%。妇女病普查费用补偿参加我市市本级生育保险并正常履行缴费义务的用人单位在职参保育龄妇女，每两年一次的妇女病基本项目普查费用由生育保险基金列支，基金支付标准为每2年50元/人。由生育保险基金支付的妇女病普查基本项目为：妇科双合诊检查、阴道分泌物常规检查、宫颈脱落细胞检查（防癌刮片）、乳腺疾病筛查（红外线检查）、盆腔B超检查。（四）管理服务药品目录和医疗

11、服务项目目录：生育保险用药范围按照国家和省的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行。诊疗项目及医疗服务设施范围在基本医疗保险的基础上，根据生育医疗的特点，将其中和生育相关的、目前分类为丙类的部分项目纳入生育保险基金支付范围。对乙类药品和项目，生育保险基金支付时，个人自付比例均定为0；生育保险定点医疗机构：50家；刷医保卡结算和零星报销相结合的模式。（五）下一步工作细化落实社会保险法；扩大履盖面：将机关事业单位、个体工商户、灵活就业人员纳入保险范围；提高参保人员待遇：按照“以支定收”原则；提高基金使用效率；市级统筹：在全市统一生育保险制度；平衡生育保险与居民医保生育待遇的关系。三、工伤保险

12、（一）参保范围（二）基金（三）工伤认定（四）劳动能力鉴定（五）工伤待遇（六）保险责任 （七）工伤判定（八）下一步工作（一）参保范围参保范围：中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。目前不需参保的单位：公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员 。（二）基金缴费基数：五险合一；费率：基准费率浮动费率；申报缴费：五险合一；统筹层次：县为单位。 基准费率行业类别基准费率行 业 名 称一0。5%银行业，证券业，保险业，其他金融活动业，居民服务业，其他服务业，租赁业，商务服务业，住宿业，餐饮业，批发业，零售业，

13、仓储业，邮政业，电信和其他传输服务业，计算机服务业，软件业，卫生，社会保障业，社会福利业，新闻出版业，广播、电视、电影和音像业，文化艺术业，教育，研究与试验发展，专业技术业，科技交流和推广服务业，城市公共交通业 二1%房地产业，体育，娱乐业，水利管理业，环境管理业，公共设施管理业，农副食品加工业，食品制造业，饮料制造业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽绒及其制品业，林业，农业，畜牧业，渔业、农、林、牧、渔服务业，木材加工及木、竹、藤、草制品业，家具制造业，造纸及纸制品业，印刷业和记录媒介的复制，文教体育用品制造业，化学纤维制造业，医药制造业，通用机械制造业，专用机械制

14、造业，交通运输设备制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化，办公用机械制造业，非金属矿物制品业，金属制品业，橡胶制品业，塑料制品业，通信设备，计算机及其他电子设备制造业，工艺品及其他制造业，废弃资源和废旧材料回收加工业，电力、热力的生产和供应业，燃气生产和供应业，水的生产和供应业，房屋和土木工程建筑业，建筑安装业，建筑装饰业，其他建筑业，地质勘查业，铁路运输业，道路运输业，水上运输业，航空运输业，管道运输业，装卸搬运和其他运输服务业 三2%石油加工，炼焦及核心燃料加工业，化学原料及化学制品制造业，黑色金属冶炼及压延加工业、有色金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业，黑色金属矿采选业，有色

15、金属矿采选业，非金属矿采选业，煤炭开采和洗选业，其他采矿业 浮动费率支 缴 率费率浮动标准0下浮到本行业基准费率的50%大于0小于40%下浮到本行业基准费率的80%大于等于40%小于90%不实行浮动大于等于90%小于120%上浮到本行业基准费率的120%大于等于120%上浮到本行业基准费率的150%（三）工伤认定 1、认定标准：（认定工伤7类、视同工伤3类、不认定或不视同3类）； 2、申请认定主体：用人单位、工伤职工或者其近亲属、工会组织 ；3、申请认定管辖：用人单位注册地、生产经营地；4、申请认定时效：用人单位30天、工伤职工或者其近亲属、工会组织 1年； 5、申请认定提交的材料：常州人社局

16、网站“单位办事指南”有详细规定， /others/qybs/show.czfx?id=786、受理申请工伤认定案件的条件：申请主体、属于管辖范围、规定时限内； 7、工伤案件办案期限：简易案件15天、一般案件60天； 8、受理案件后特殊情况的处理：中止案件、终止案件； 9、不服工伤案件处理的救济途径：60日内行政复议或3个月内行政诉讼。（四）劳动能力鉴定1、申请主体：用人单位、工伤职工或者其近亲属； 2、鉴定种类：初次鉴定、再次鉴定、复查鉴定、复核鉴定；3、鉴定范围：伤残等级鉴定、生活自理障碍程度等级鉴定、因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力程度鉴定、非法用工单位伤残人员伤残等级鉴定、停工留薪期确认

17、、安装辅助器具确认、工伤复发确认、现有伤病情与工伤关系确认；4、鉴定机构：设区的市、省级； 5、鉴定办案期限：60日30日，复核鉴定20日；6、不服鉴定结论的救济途径：可向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定的事项包括伤残等级鉴定、生活自理障碍程度等级鉴定、因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力程度鉴定。（五）工伤待遇 1、工伤医疗待遇 ：基金支付；2、住院伙食补助费：基金支付，20元/天； 3、异地就医所需的交通、食宿费用：基金支付，交通费支付方式实行凭据报销 ，住宿费150元/天限额凭据报销； 4、工伤康复费用：基金支付； 5、配置辅助器具费用：基金支付； 6、停工留薪期内工资福利待遇：用人单位支

18、付； 7、停工留薪期内护理费用：用人单位承担； 8、已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的生活护理费：基金支付；9、一次性伤残补助金：基金支付； 10、伤残津贴：基金支付； 11、一次性工伤医疗补助金：基金支付； 12、一次性伤残就业补助金：用人单位支付；13、丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：基金支付。停工留薪期内由用人单位承担的 护理费用支付标准 工伤职工在停工留薪期间生活不能自理需要护理的，由用人单位负责。如用人单位未提供护理或同意职工自己安排护理的，护理费标准按以下情形处理： 住院期间有专门护工护理的，按护理费单据载明的金额确定；安排有固定收入来源的亲属护

19、理的，按其亲属收入证明载明的金额确定，但不得超过当地上一年度职工社会平均工资；安排无固定收入来源的亲属护理的，可按当地一般护工市场价格水平确定。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的除外。工伤职工出院后，如需护理的，应凭医疗机构证明，按上述标准执行。已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的生活护理费标准生活护理种类生 活 护 理 费 标 准完全护理统筹地区上年度职工月平均工资的50%大部分护理统筹地区上年度职工月平均工资的40% 部分护理统筹地区上年度职工月平均工资的30% 一次性伤残补助金标准级别 条例修订后标准 条例修订前标准 增加待遇 1级27个月本人工

20、资24个月本人工资+3个月2级25个月本人工资22个月本人工资+3个月3级23个月本人工资20个月本人工资+3个月4级21个月本人工资18个月本人工资+3个月5级18个月本人工资16个月本人工资+2个月6级16个月本人工资14个月本人工资+2个月7级13个月本人工资12个月本人工资+1个月8级11个月本人工资10个月本人工资+1个月9级9个月本人工资8个月本人工资+1个月10级7个月本人工资6个月本人工资+1个月伤残津贴标准级别伤残津贴标准1级为本人月工资的90% 2级为本人月工资的85% 3级为本人月工资的80% 4级为本人月工资的75% 5级为本人月工资的70% 6级为本人月工资的60%

21、一次性工伤医疗补助金标准级别支 付 标 准5级（75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 1.4个月的全市职工月平均工资 (职业病在上述基础上增发40%,下同)6级（75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 1.2个月的全市职工月平均工资 7级（75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 1个月的全市职工月平均工资 8级（75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 0.8个月的全市职工月平均工资 9级（75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 0.4个月的全市职工月平均工资 10级（75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 0.2个月的全市职工月平均工资 一次性

22、伤残就业补助金标准伤残等级不满20周岁满20周岁不满30周岁满30周岁不满40周岁满40周岁不满50周岁满50周岁不满55周岁满55周岁不满60周岁5级36个月30个月24个月18个月12个月6个月6级30个月25个月20个月15个月10个月5个月7级24个月20个月16个月12个月8个月4个月8级18个月15个月12个月9个月6个月3个月9级12个月10个月8个月6个月4个月2个月10级6个月5个月4个月3个月2个月1个月丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金标准丧葬补助金标准:6个月的统筹地区上年度职工月平均工资； 供养亲属抚恤金标准:供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定