急性心肌梗死的护理-新进展P的课件

1、急性心肌梗死护理新进展定 义AMI:冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。病因和发病机制 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃，出血，血栓使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血1h以上，即可发生心肌梗死。诱因精神紧张、情绪激动。饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。寒冷刺激、特别是迎冷风疾走。 大出血、大手术、休克、严重心律失常。便秘，排便用力屏气而导致工作过

2、累、重体力劳动。临 床 表 现(1)先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。(2)疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。 (3)心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临 床 表 现临 床 表 现(4)全身症状：发热，心动过速，血沉增快。(5)胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。(6)低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面

3、色苍白，血压下降。(7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。(8)体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。乳头肌功能失调或断裂:高达50%， 造成二尖瓣脱垂并关闭不全。心脏破裂：75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。溶栓适应证活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。溶栓绝对禁忌证溶栓治疗 （1）溶栓的时间 ：起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 (2)常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(

4、SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 常用的溶栓剂使用方法：（1） 尿激酶(UK):150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。（2）链激酶(SK):150万单位30分钟内静脉滴入，可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)： 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。 常用的溶栓剂不良反应（1）尿激酶(UK): 出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10。禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。（2）链激酶(SK):出血、血

5、压下降、再灌注心律失常。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：出血倾向。是用以扩张冠状动脉内径 ，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心肌功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。PTCAPTCA方法4消除心律失常： 室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏5控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环。即可进行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命。 6治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率，24h内尽量避免使用洋地黄制剂。7其他： （1）抗

6、凝 溶栓后为防止梗死面积扩大或再 梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间维 持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿司匹林。 （2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂:早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓。 护理措施（一） 疼痛 （1）休息 包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。（2）吸氧 间断或持续吸氧，氧流量 36L/min，以增加心肌氧的供应。（3）心理护理 当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人表达出内心的

7、感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。（4）止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。（二）溶栓治疗的护理 原则：心肌梗死不足6h的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解溶栓后判断溶栓是否成功指标： 胸痛2h内基本消失；抬高的ST段

8、于2h 内回降50；2h内出现再灌注性心律 失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。（三）活动原则：根据病情和活动中反应，逐渐增加活 动量、活动持续时间和次数。（1）评估康复治疗的适应证:生命体征平稳， 无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克。 (2)解释合理活动的意义 。 (3)指导病人进行康复训练。 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一

9、层楼梯 。第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。 (4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监 护。以不引起任何不适为度。心率增加10-20次分钟为正常反应，心率增加小于10次分可加大运动量，进入一阶段的训练。若心率增加超过20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动 项目 I期 期 期 健康人 康复时期 住院期 出院-3个月 出院3月以上 成年人 运动次数 23次/d 1

10、2次/d 35次/W 35次W运动强度 HR20次 HR达最大的70，感有点疲乏HR达最大的75-80% HR达最大的60-90% 运动方式 室内活动 上二层楼 踏车、 踏车、散步 自行车、体 操、太极拳 步行、自行车慢跑、体同左 操耐力运动 运动时间 520min 2060min 3060min 1560min(1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无便秘， 是否已服通便药物。(2)心理疏导 。(3)指导病人采取通便措施 ： 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日 清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油

11、,使 用开塞露。（四）排便（五）潜在并发症 （1）心律失常急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等。警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。（2） 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 。一旦发生，则按心力衰竭进行护理。 健康教育(一)住院时以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物讲解保持情绪稳定的重要性讲解

12、保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便按时按量服药,及时增加富含纤维素的蔬菜水果必要时可用缓泻剂 ，或者用开塞露或低压盐水灌肠(二)出院时注意保暖，避免感冒。低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。遵医嘱服药，预防再梗塞。学会自我控制，保持良好心态。注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。出现不适，及时就医，并定期随访。 新进展经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。 介入治疗指征1、 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。2、 不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。3、 对于急性ST段抬高性