缺血性脑血管病治疗手段的选择课件

1、缺血性卒中治疗手段的选择Treatment of Ischemic Stroke缺血性卒中治疗手段血管再通 溶栓 静脉 动脉 取栓 桥接治疗 （多模式动脉内机械血管再通 ）病机治疗 稳定斑块 提高灌注 抗血小板 / 抗凝 CEA CAS 卵圆孔封堵术+滤器侧枝循环 功能重塑脑保护治疗溶栓治疗 近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%。时间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感，导致OTT延误，如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益。静脉溶栓重组组织型纤溶

2、酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版） 2013年美国卒中协会发布了更新的缺血性卒中早期干预指南“美国新指南”依然强调动脉溶栓或机械取栓不能延误静脉rt-PA溶栓（如果符合静脉溶栓指针），而静脉rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中治疗药物，尿激酶等其他非rt-PA的溶栓药不推荐常规用于临床，除非是临床研究。 “中国新共识”与“美国新指南”均用I级推荐将溶栓时间窗从经典的3h延长至4.5h。 对于时间窗内的小卒中和快速好转患者，“中国新共识”和“美国新指南”均一致认为可以考虑静脉rt-PA溶栓。 年龄大于80岁和伴有房颤的患者，“中国新共识”和“美国新指南

3、”均一致认为可以考虑静脉rt-PA溶栓。桥接治疗2014急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。 对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗。 对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、

4、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。 抗血小板治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。 出血转化稳定后7-10d开始抗栓治疗抗血小板治疗 2014AHA/ASA卒中和TIA

5、二级预防指南推荐意见有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议抗血小板治疗（类建议；A级证据）。 对由颅内大动脉狭窄5099导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（类，B级证据）。对于由颅内大动脉重度狭窄(70%99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（b类，B级证据）。（新推荐）对于由颅内大动脉狭窄(50%99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（b类，C级证据）。（新推荐）稳定易损斑块 2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指

6、南推荐意见高强度： 阿托伐他汀40-80mg, 瑞舒伐他汀20-40mg对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C100mg/dl的患者，无论是否存在其他临床ASCVD的证据，推荐使用高强度他汀治疗以降低卒中和新血管事件的危险（I类推荐，证据级别B）。（依据2013ACC/AHA胆固醇指南的内容修订）对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄50%（肯定） 50%或50%作为亚型1993年2005年2007年2007年血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层SSS

7、-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cmCCS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的1993年2005年2007年2007年同上总结一下病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念

8、被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿主动脉弓粥样硬化背景：经典TOAST和韩版TOAST都没有提到SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性CISS因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉

9、区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中排除其他可能的病因颅内外大动脉AT颅内外大动脉粥样硬化CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿心源性卒中诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性

10、多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿穿支动脉疾病背景既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制

11、是由小动脉玻璃样变所致但是，穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再细分纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支动脉区梗死的穿支动脉病理纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化因此，统称为穿支动脉疾病临床操作上难以将两者区分还有可能是其他穿支病理穿支动脉疾病诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动

12、脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺病因不确

13、定背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠完整机制大动脉粥样硬化缺血性卒中斑块延伸或血栓形成机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块动脉

14、到动脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）椎动脉狭窄多发皮层梗死灶动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层或区域性梗死MES（+）50%KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81 30例MCA狭窄梗死16例交界区梗死TCD-MES交界区梗死往往伴随其他梗死类型栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞50% MES动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降交界区梗死动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合机制多发、皮层或区

15、域性梗死MES（+）交界区梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块机制：混合机制（动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）病因AT-颅内外大动脉发病机制：混合机制（载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降 病例 1老年男性，急性起病，右侧肢体无力伴言语蹇涩，逐渐加重1小时就诊于当地医院当地入院查体：嗜睡，右侧肢体肌力0级。病例 2老年男性发作性右侧肢体无力半言语蹇涩，每次10余分钟，均能完全缓解既往高血压病史病例 3老年男性，急性起病，右半身不遂、言语蹇涩。发病后无症状进展，意识状态始

16、终清楚。病例 4年轻男患，急性起病既往健康，无脑血管病高危因素病例 5女性，32岁，急性起病无脑血管病高危因素病前腹泻进食少病例 6确诊脑梗死出血转化，如何用药病例 7症状性颈内动脉重度狭窄内科用药后生活自理拒绝手术治疗CEA/CAS不到2个月再发脑梗死恶性大脑中动脉梗死 2014AHA/ASA大脑和小脑梗死后脑水肿的处理声明病死率80%，去骨辨减压手术成为唯一有循证学依据能降低病死率的治疗手段 预测大脑水肿的有效方法包括：发病6h内头颅CT显示低密度改变，梗死面积1/3MCA供血区，以及CT发现早期中线移位。（I类；B级证据） 发病6h类MRI DWI梗死体积是一个有效的工具，体积80ml能够预测迅速爆发性病程。（I类；B级证据）年龄60岁，发病48h的单侧MCA梗死的患者，尽管进行了内科治疗但是神经功能恶化者，应该进行减压颅骨切除术和硬脑膜扩张。延迟减