KDIGO肾小球肾炎指南更新

1、肾小球肾炎临床实践指南 概览膜性肾病IgA肾病狼疮性肾病寡免疫性局灶节段坏死性肾小球肾炎特发性膜性肾病是肾病综合征+尿蛋白 4 g/d + 基线时的50%，+降压药治疗 6个月后无下降 (1B) 和/或严重的致残性肾病 (1C)和/或6-12个月时原因不明的SCr升高 30% (2C)否SCr 300 mol/L+ 小肾 或 严重感染 (未分级)特发性膜性肾病-要使用免疫抑制剂吗？初始疗法6个月每月使用类固醇 (口服 or 静注) 每月与环磷酰胺 (口服)*交替使用 (推荐级别1B)无效 指 6个月后无缓解 or Scr上升或出现严重肾病变 (推荐级别1C)重复活检: Scr水平上升同时未出现

2、大量蛋白尿 (15 g/d) (未分级)持续口服环磷酰胺 : 有效但毒性更大 (2C)*Ponticelli 治疗方案: 甲基强的松龙 (1g/d IV X 3 days 口服强的松 0.5mg/kg/d) 在第 1,3,5个月，第2,4,6个月交替口服 环磷酰胺 (CYC)(2mg/kg/d) 特发性膜性肾病Ponticelli 方案 10 年随访 完全和部分缓解的可能性 IV 甲基强的松龙1 gm x 3 天, 接着口服强的松0.5 mg/kg 第1,3,5月 + 环磷酰胺 2mg/kg/d 第2,4,6月 ( ) Jha V et al. J Am Soc Nephrol 2007;18

3、:18991904Probablity of reaching a remission初始替代治疗CNI6个月(1C)*如6个月内未缓解则停药 (2C)每1-2个月减量50%，持续用药 (2C)监测血液中的CNI水平(未分级)*环孢素1.75-2.5 mg/kg bid +强的松龙0.15 mg/kg/d他克莫司 0.025-0.0375 mg/kg bid + 不使用强的松龙? ACTH，利妥昔单抗特发性膜性肾病他克莫司单方治疗膜性肾病: 随机对照研究 Praga M et al. Kidney Int 2007; 71: 924930 Tac 0.05mg/kg level 3-5ng/m

4、l x 12 mo with 6 mo taper n=25 n=23 禁用:皮质类固醇单药(1B)MMF单药(2C)特发性膜性肾病但.Chan TM et al.Nephrology 2007;12:576-81MMF + pred vs Ponticelli治疗后的月数蛋白尿（g/d）10IgA 肾病没有证据表明IgAN 是一种独立的疾病，也没有证据表明世界各地的IgA肾病均相同IgA肾病的预后和对蛋白尿的平均随访时间年尿蛋白肾衰生存率10.2：减少蛋白尿及降压治疗10.2.1：当尿蛋白1 g/d时，我们推荐进行长期的ACE-I或ARB治疗，并根据血压调整药物剂量。 (1B)10.2.2：

5、如尿蛋白介于0.5 1 g/d 之间(儿童为 0.5 1 g/d /1.73 m2)，我们建议进行ACE-I或ARB治疗。 (2D)10.2.3：我们建议在能耐受的范围内尽量上调ACE-I或ARB的剂量，以达到尿蛋白1g/24 hr时才考虑皮质类固醇、免疫抑制方案在这种情况下，这些治疗方案有效的证据如何? IgA肾病的皮质类固醇治疗无终点事件的生存率-血肌酐倍增随机对照试验 血肌酐 1g/24h - GFR 50 ml/min 持续服用ACE-I+口服皮质类固醇持续6-8个月 随访：2年 (中国), 5 年(意大利)BP维持良好10.3:皮质类固醇10.3.1:尽管进行了3-6个月的最佳支持治

6、疗(包括ACE-I或ARBs和血压得到控制)，但尿蛋白仍持续1 g/d且GFR50 ml/min，对于这些患者，我们建议接受6个月的皮质类固醇治疗。(2C)第10章：IgA肾病10.4：免疫抑制剂 10.4.1：我们不建议IgA肾病患者进行皮质类固醇+环磷酰胺/硫唑嘌呤联合治疗(除非有新月体IgA肾病伴肾功能迅速减退，见推荐10.6.3) 。(2D)10.4.2：我们不建议GFR1 g/24hrTang S et al. KI 2010; 77: 543霉酚酸酯组对照组尿蛋白仅在24个月时才减少eGFR斜率较小复合终点sCr倍增或 ESRD 3/2010/20显著差异Tripterygium

7、wilfordii Hook F No mention in KDIGO 雷公藤多甙治疗效果-KDIGO并未提及 Meta-analysis of 4 RCTs (n=188, 94 to each group)Chen et al Inter Med 2011;49:2049-2055 21狼疮性肾炎12.3：III型LN (局灶性LN) 和IV型LN (弥散性LN)初始治疗12.3.1：我们推荐以皮质类固醇(1A)联合环磷酰胺 (1B)或MMF (1B)进行初始治疗。12.3.2：我们建议，如果在治疗的前3个月内患者的LN病情恶化(SCr上升，蛋白尿加重) ，应改用另一种推荐的初始治疗，或

8、再次进行肾脏活检，以指导进一步的治疗。 (2D)第12章：狼疮性肾炎12.4：III型LN (局灶性LN) 和IV型LN (弥散性LN)维持治疗12.4.1：我们推荐，完成初始治疗后，III型和IV型LN患者接受硫唑嘌呤(1.5-2.5 mg/kg/d) 或 MMF (1-2 g/d，分次给药) 和低剂量的口服皮质类固醇(相当于强的松10 mg/d)维持治疗。(1B)12.4.2：我们建议，不耐受MMF和硫唑嘌呤的患者可采用CNIs和低剂量的皮质类固醇维持治疗。(2C)第12章：狼疮性肾炎24狼疮性肾炎-维持疗法Houssiau, ASN Denver 2010MAINTAIN类固醇 + IV

9、 环磷酰胺 + AZAversus类固醇 + IV 环磷酰胺 + MMFALMS24狼疮性肾炎-25MAINTAIN 肾炎研究 主要终点: 肾脏出现病变活动的时间Analysis by intention-to-treatHoussiau et al., Ann Rheum Dis, 201025Appel, ASN Denver 2010ALMS 维持疗法研究受试者达到主要和次要终点指标1008060402012.4.3：我们建议，达到完全缓解后，在考虑对免疫抑制药物进行减量之前，继续维持治疗至少1年。(2D)12.4.4：维持治疗12个月后，如未达到完全缓解，在确定是否有改变治疗的指征之前

10、，可考虑再次进行肾脏活检。(未分级)12.4.5：在对维持治疗减量的同时，如果肾功能恶化和/或蛋白尿加重，我们建议免疫抑制剂增加到之前可控制LN的剂量水平。 (2D)第12章：狼疮性肾炎12.9 ：难治性疾病的治疗12.9.1：在完成了一种初始治疗方案后SCr和/或蛋白尿恶化的患者中，可考虑再次进行肾脏活检，以区分活动性LN和瘢痕形成。(未分级)12.9.2：完成一种替代的初始治疗方案后，活检显示仍为活动性LN、SCr和/或蛋白尿恶化的患者要进行治疗(见12.4节) 。(未分级)12.9.3：我们建议，对于多种推荐的初始治疗方案均无效的患者(见12.4节) ，可考虑进行利妥昔单抗 i.v.、免

11、疫球蛋白或CNIs治疗。(2D)第12章：狼疮性肾炎13章: 寡免疫性局灶节段坏死性肾小球肾炎13.1：寡免疫性局灶节段坏死性GN的初始治疗13.1.1：我们推荐采用环磷酰胺和皮质类固醇作为初始治疗。(1A)13.1.2：对于病情不严重或对环磷酰胺禁忌的患者，我们推荐采用利妥昔单抗和皮质类固醇作为一种替代的初始治疗。(1B)第13章：寡免疫性局灶节段坏死性肾小球肾炎利妥昔单抗治疗 Wegener 肉芽肿及 显微镜下多血管炎随机双盲研究(n=197 名受试者)所有受试者接受甲基强的松龙 1 g/day IV (1-3 days) + 强的松 1 mg/kg/day, with taper 6 m

12、onths. 利妥昔单抗 375 mg/m2 每周一次 x 4vs.环磷酰胺 2 mg/kg/day for 1-3个月then 硫唑嘌呤 2 mg/kg/day 4-6个月 主要终点为6个月的缓解率.Stone et al N Engl J Med 2010;363(3):221-32.利妥昔单抗Vs 环磷酰胺 治疗ANCA 血管炎6个月研究结果利妥昔单抗 (n=99)环磷酰胺 (n=98)PANCA 类型 (%) PR3 - ANCA MPO - ANCA67326634主要终点: BVAS/WG = 0 6个月时未使用强的松. 64%53%0.09复发患者的主要研究终点67%42%0.0

13、1患者每月的复发率0.0110.0180.30不良事件, n (%)22 (22%)32 (33%)0.01死亡12Stone et al N Engl J Med. 2010;363:221-32.13.2：特殊的患者人群13.2.1：对于需要透析或SCr迅速增加的患者，我们推荐加用血浆置换。(1C)13.2.2：对于弥漫性肺出血的患者，我们建议加用血浆置换。(2C)13.2.3：对于有ANCA血管炎和抗-GBM GN重叠综合征的患者，根据提议的标准和抗-GBM GN的治疗方案(见第14章) ，我们建议加用血浆置换 。(2D)13.2.4：对于治疗3个月后，仍依赖透析和没有任何肾外表现的患者

14、，我们建议停止环磷酰胺治疗。(2C)第13章：寡免疫性局灶节段坏死性肾小球肾炎死亡: 感染 (n=19); 肺出血 (n=6); CVD (n=4)Jayne et al. J Am Soc Nephrol. 2007; 18:2180MEPEX: SCr 500 g/L ( 5.8 mg/dl) 两组患者均使用甲基强的松龙1 gm IV x 3d vs. 血浆置换加口服类固醇 和环磷酰胺 PEMPPEMP13.3： 维持治疗13.3.1：我们推荐达到缓解的患者进行维持治疗。 (1B)13.3.2：我们建议保持完全缓解的患者继续维持治疗至少18个月。(2D)第13章：寡免疫性局灶节段坏死性肾小

15、球肾炎13.4：维持治疗的药物选择13.4.1：我们推荐以口服硫唑嘌呤1-2 mg/kg/d进行维持治疗。(1B)13.4.2：我们建议对硫唑嘌呤过敏或不耐受的患者使用MMF (1g，BID) 进行维持治疗。(2C)第13章：寡免疫性局灶节段坏死性肾小球肾炎Hiemstra et al JAMA 2010; 304:2381Months0 18 缓解 (3-6 月) = 随机化 静注或口服环磷酰胺 OR霉酚酸酯 2g/day * 硫唑嘌呤 2 mg/kg/day *强的松霉酚酸酯 vs 硫唑嘌呤 用于维持治疗MMF 霉酚酸酯用于缓解疗法，效果要低于硫唑嘌呤 霉酚酸酯 55% 硫唑嘌呤 38%156 患者复发P=0.03 霉酚酸酯 7.5% 硫唑嘌呤 16%毒性 (严重不良反应)P=0.12* 一年后有计划的减少剂量量13.6：难治性疾病的治疗13.6.1：在对环磷酰胺和皮质类固