抗心律失常的药物治疗课件

1、心律失常的药物治疗抗心律失常药物分类类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通道依赖的折返。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，需慎用。 a: 延长QT间期；奎尼丁 b: 缩短QT间期；利多卡因 c：QT间期不变；心律平 易诱发致命性心律失常（室颤、室速）抗心律失常药物分类类药物：受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性，减慢房室结的传导。 阻滞1：美多心安 阻滞1 2： 心得安抗心律失常药物分类类药物：钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程、复极时间、有效不应期，终止各种微折返，有效防颤、抗颤。 胺碘酮：多通道阻滞，延长QT间期，目前较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多

2、。抗心律失常药物分类类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作用较强。 异搏定：心功能不全时不宜使用心律失常的药物治疗窦速的处理原则： 寻找并去除引起窦速的原因 首选受体阻滞剂 不能使用受体阻滞剂，可选用异搏定房性前期收缩特征：1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇心律失常的药物治疗阵发性室上性心动过速的心电图特征： 在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。1、心室律150250次分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（差传除外

3、）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗室上速的处理原则： 射频消融； 刺激迷走神经，电复律； 异搏定：5-10mg/5-10min iv,15min后 可重复5mg； 心律平：1-2mg/kg, 10mg/min iv; 西地兰：起效慢； 胺碘酮：有效率不高 心房扑动特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心律失常的药物治疗心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频

4、率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗房颤的处理原则： 阵发性房颤：可自行终止，无需处理；持续24小时以上则需转复； 持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可终止 复律：1. 处理诱发因素：高血压、缺氧、 心肌缺血、甲亢、胆囊炎等； 2电复律 3. 药物复律：有器质性心脏病：胺碘酮，静脉负荷 量150mg，10mim注入，10-15min后可重复，随后1-1.5mg/min静滴6小时，逐渐减量至0.5mg/min； 无器质性心脏病：类药物，奎尼丁； 心律平: 450-600mg 顿服，成功率高心律失常的药物

5、治疗预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律室性期前收缩特征： 1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与 T波和主波方向相反。 2、联律间期恒定 3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（图上）、三联律、成对室早。 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗室性期前收缩的处理原则： 无器质性心脏病者：即使是24h动态ECG监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期

6、前收缩，预后一般良好，不支持常规抗心律失常治疗； 去除诱发因素、镇静药、小剂量受体阻滞剂、美西律、心律平； 治疗终点是缓解症状，不是期前收缩数目减少 心律失常的药物治疗室性期前收缩的处理原则: 伴有器质性心脏病的室性期前收缩:预后差，首先应处理原发病，控制促发因素； 受体阻滞剂：起始治疗； 胺碘酮：降低死亡率、适于心功能不全者； 非心肌梗死：可考虑心律平、美西律等； 心肌梗死：不应使用类药物:奎尼丁、心律平 治疗终点不强调早搏数目的减少，但对高危患者，减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标室性心动过速特征： 1.为一系列(连续3个以上)快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群

7、时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确（确诊室速的重要依据） 图中箭头所示为心室夺获心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗室速处理原则： 有器质性心脏病基础的室速 非持续性室速：治疗器质性心脏病，纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因；在此基础上应用受体阻滞剂改善症状和预后；以上治疗无效，按持续性室速处理。 持续性室速： 终止室速 电复律（同步或非同步） 利多卡因，效果欠佳； 胺碘酮，安全有效； 心律平，用于心功能正常者； 美多心安，多形室速且QT正常者心律失常的药物治疗尖端扭转性室速(TDP)扭转性室性心动过速QRS综合波在等电位线上转动，形状和各个

8、波形不一致，频率为200-250次/分，通常为非持续性发作。 Tdp多发生于Q-T间期延长者，有的Q-T间期正常。如Q-T间期正常者发生Tdp，常由短联律间期（300ms）的室性早搏诱发，如“伴 RonT现象”其机制不同于其他心动过速，故治疗亦不同。大多数病人Tdp伴晕厥或阿斯综合征出现在突然运动、恐惧、疾病、惊吓或情绪激动时，易被误诊为癫痫心律失常的药物治疗尖端扭转型室速分型型（药物性或间歇性依赖性LQTS）：发生在药物、低钾、低镁或明显心动过缓的基础上，QT间期明显延长 型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴儿时期甚或到成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU融合波）

9、 型（短联律间期室早所致TDP或QT间期不延长的多型性室速）一般认为TDP是指一种QRS波群振幅围绕等电位线上下扭转波动，频率在200250次/分的室性心动过速，以伴有Q-T间期超过500ms的心室复极延长为特征，u波也可以变得明显 心律失常的药物治疗缓慢性心律失常常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平窦性心动过缓特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗 病态窦房结综合征（SSS）是由窦房结及其周围组织

10、病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状心律失常的药物治疗房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支 按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不能传入心室 度AVB特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒心律失常的药物治疗 型房室传导阻滞特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始心律失常的药物治疗

11、 型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常心律失常的药物治疗房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗缓慢性心律失常病因治疗药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素起搏器指征:(临时起搏器、永久起搏器) SSS 2度2型以上AVB 长RR间期 伴有血流动力学异常的表现心律失常的药物治疗：急诊药物的选择利多卡因：适应症（根据2000年

12、国际心肺复苏指南） 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道心律失常的药物治疗：急诊药物的选择c类药物：普罗帕酮目前我国只有普罗帕酮可使室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相对禁忌或慎用国外现

13、在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速心律失常的药物治疗：急诊药物的选择-阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（类）少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道目前主要用在减少急性冠脉综合征 ACS时的远期并发症，包括猝死在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者心律失常的药物治疗：急诊药物的选择镁剂：曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗一度认为应用于所有心肌梗死患者不推荐AMI后常规预防性应用只可用于低血镁和扭转性室速心律失常的药物治疗：急诊药物的选择胺碘酮的应用：适应症 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊

14、断的宽QRS心动过速（b） 特别适用于有心功能受损的病人促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中的地位心律失常的药物治疗：急诊药物的选择胺碘酮的应用：剂量(1)治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加维持量的方法使用负荷量一般为35mg/kg，10分钟注入注意一定不能注射过快，否则可引起低血压以后可以根据需要每1530分钟追加1.53mg/kg，总量可用到910mg/kg负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注若用胺碘酮改善电治疗的效果可给300mg（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量。其他情况都应在负荷量后立即给维持量维持量从1.01.5mg/

15、分钟开始，根据病情逐渐减量静脉用药最好不要超过34天心律失常的药物治疗：急诊药物的选择胺碘酮的应用：剂量(2)关于静脉负荷量和维持量的用法用量一定要强调因人而异每天的剂量应在10001500mg，否则很可能无效如果需要可以用到不超过2000mg/日胺碘酮的负荷量一般是指达到维持量以前的累计总量，包括静脉和口服从剂量上可以分为 小剂量负荷（10克） 中剂量负荷（1020克） 大剂量负荷（20克）口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快速负荷顽固室性心律失常可能需要中到大剂量快速负荷，包括需要静脉用药心律失常的药物治疗：急诊药物的选择胺碘酮的应用：何时判为无效？胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应

16、以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效即使无效，可能采用ICD(植入性自动除颤起搏器 )等治疗，也要用胺碘酮减少发作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用心律失常的药物治疗：急诊药物的选择胺碘酮的应用：静脉与口服互换关于使用静脉胺碘酮后何时开始口服，文献报道有不同的做法，但所有的方法都没有经过严格的前瞻性试验。我们根据自己的经验试用同日口

17、服，即静脉注射后若无明显的不良作用，可以当日给予口服胺碘酮。剂量可以在0.61.2/日。这样可以快速负荷，快速减量，减少交替期间可能出现的空隙，并且也没有发现明显的副作用。心律失常的药物治疗：急诊药物的选择胺碘酮的应用：再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量心律失常的药物治疗

18、：急诊药物的选择胺碘酮的应用：用药注意用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）心律失常的药物治疗：急诊药物的选择胺碘酮的应用：副作用胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄积的副作用急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系，虽然说明书上要求3分钟推注完毕，但我们实践中要求10分钟在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所致。因转氨酶急剧明显增高，需注意复查。一旦出现只能停药由于认为短期静脉