ICRU62号报告详细完整

1、ICRU 62 号报告执行概要1 本报告与 ICRU 50 号报告的关系 本报告是 1993 年公布的 ICRU50 号报告( 光子束治疗 的处D的增补篇。50 号报告包含了关于充样报告光子束外照射治疗议。这些建议被用一种在全世界各放疗中心都能普遍执行的规范制式化了。的建50号报告的公50 积。当然，治疗计划系统也必须跟上这一发展。床的发展，ICRU 决定发布一个增补文件。当实施放射治疗时，为了处方、记录和报告等多种目的必须确定治疗体积和剂量。但推荐治疗技术和吸收剂量不是ICRU 的目标和任务。而很明显，能确保共同理解的不含糊的定义、能被广泛接受的概念和术语是至关重要的。更准确的定义围绕靶体积

2、的边界。GTV ( Gross Tumor Volume ) 和 CTV ( Clinical Target Volume)的概念不需再考虑，因为那是不依赖于任何技术发展的肿瘤学的概念。但是，当要勾画计划靶体积(PTV )和确定相应的边界时，却应该考虑很多因素并应作出准确的标志。在本报告中，内边(InternalMargin，IM)定义为考虑了相对于解剖参考点的CTV的大小、形状、位置的变化(例如：胃或膀胱的充盈程度，由呼吸引起的运动等等)；摆位扩边(Set up Margin ， SM )是指进一步又考虑了由摆位等引起的病人与射线位置之间的所有 不确定度后CTV的边界。区分IM和SM是为了反

3、映不确定度的不同来源：IM主要是由生理过程引起的，它难于或者不能完全控制的；相反，因为SM主要是由技术因素引起的，故可通过更精确地摆位、固定患者、改进机器设备的机械稳定性等措施减小之。够大的 PTV，导致患者体内较大体积的承受剂量并最终反映到实际临床结果中去。漏照部 分癌细胞的危险必须与减少正常组织严重并发症二因素综合平衡考虑。边和勾画 PTV 边界包含有折中之意，它依赖于放射肿瘤小组的经验与决断。因此，选择复合的扩风险器官（OrgansatRisk）PTVPTV 的正常组织，它可显著地影响治疗计划和（或）（如脊髓）（如肺）（计划风险器官体积（PRV）CTV（PRV）的概念。PRVPTVCTV

4、的含义类同。适形度指数（CI）CIPTV织体积，此最小剂量是由放射肿瘤学小组根据治疗目的（根治或姑息）而选择的。须知， CI 的优化可导致其它期望参数的恶化，如照射体积的大小或 PTV 中吸收剂量的均匀 性。另外，为了优化 CI，从总体上看，做某些让步是需要的。剂量报告规定50号报告中关于剂量报告的规定仍保留：应报告ICRU参考点的剂量；需报告 PTV 的最大和最小剂量的最佳估算；若可得到，应给出有关附加信息，如剂量 体积直方图等；风险器官的吸收剂量也应给出。病例组中的剂量报告 ICRU 50 ICRU（5% 10%）， 0病人数比例应给与报告。当在科学杂志上报告治疗时，建议指出 CTV、PT

5、V，并在等剂量分布图中绘出相应的剂量，并以收剂量。Gy 为单位给出总吸50 1993 改进、影像和治疗十划的发展，此三级的区分界限已发生变化。应用。第一个例子比较了用单一电子束或电子束与光子束混合照射内乳区的情况；子研究了前列腺癌的照射技术；第三个例子演示了如何报告支气管癌的照射治疗。第二个例ICRU50I 放射治疗的发展。光子束治疗的处方、记录和报告（ICRU62）概述若照射技术完美，就可能完全以均匀的剂量（如60Gy）照射治疗体积而其周围的正常组织全无剂量。例如，在此理想情况下，处方剂量、记录剂量（在病人的治疗图内）和报告剂量（如用于发表或在多中心的研究中）将都是60Gy。可惜，这不能达到

6、；甚至在靶区内，剂量也可能在相当大的范围内变化，如靶区最大剂量与最小剂量之差常常高达10%， 15%甚至20%，这依赖于技术条件和所执行的治疗处方、记录和报告的标准。有时某些正常组织接的剂量常常达到处方剂量，接近或超过其耐受限量。Dische 等专家（ 1993）指5%5%的40，故（ICRU ）1978 29 29 量分布改变着临床的实践。报告：在用高能光子和电子的外照射治疗程序中计算机的应用1987 年颁布了 ICRU 42 号；1993 年又颁布了 50 号报告。对其它技术，1985 年颁布了 38 号报告：妇科腔内放疗的剂量和体积报告规范I；199758 号报告：组织间放疗的剂量和体积

7、报告规范I；质子和中子放疗也有响应的规50 5 年来，放疗临床和技术发展很快。首先是病期、影像技术和精确放II却小得多。这使得治疗比得到改善，但却增大了漏照的危险，致使边缘（几何边界）CTV 解的进步也需要增加一些建议，例如关于体积、剂量和分次方案 I。本报告的第二章代替了 50 号报告的一 2.3 并增加了：对必考虑的解剖、几何位移、摆位等不确定性所对应的各种扩边，给出了更详细的建议；引入了适形度指数（CI ）的定义；给出了对各种风险器官如何分级的资料；引入了十划风险器官体积II（PRV ）的概念；给出了有关 图示法 I 的建议（2.8 部分）；增加了如何给出病例组的 剂量报告的建议；建议了

8、治疗计划复杂性的不同分级法：1级应是足够简单，在所有放疗中心都可应用； 2 级应包含更完整的、更具体的技术信息； 3 级是近乎新发展的和（或）特 殊的专门技术； 全部建议的完全实施至少从 2 级开始就需要做治疗计划， 同时， 基本参数（1 级）的报告提供了一种对过去、现在或未来的不太复杂的治疗计划的连接纽带。体积概述（参考点、坐标系和体积）为实现精确放疗，必须能精确确定组织、器官的位置及系各坐标系（转换）的纽带。这样，在剂量计划时就能确定靶在外照射坐标系中的坐标。II,（）,它可被用于GTVCTV 的定位和在影像设备、模拟机、治疗机上的定位。如果GTV和CTV多于1个,常常需分别将不同的参考点

9、用于不同的射束。外参考点是位于或贴近体表或固定装置表面的可触或可见的标志点（如面罩、口咬块和罩壳等）。作为外参考点,也可利用皮肤标记或纹身点,这些点相对于整个人体的位置（如骨骼结构）是可重复的。备坐标系 Ci ；治疗机坐标系。在 ICRU 42 号报告的坐标系中规定：三种坐标系都是： X 向：左手； Y 向：头顶； Z 向：鼻尖。Cp:影像设GTV CTV PTV （OR）；PRV 等。GTVCTVOR实体瘤体积 （GTV ，Gross Target Volume ） GTV 是可证实的实体瘤范围和恶性赘生物 的范围。它由初始瘤（GTV-初）和可能的转移淋巴结（GTV-结）或其它转移灶（GTV

10、-M ） 组成。 GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物， 因此，为达到根治的目的， 必须将足够的剂量完全覆盖GTV。手术切除后不能定义GTVGTV 的形状、大小和位置可用临床检验（如视检、触诊、腔镜等）和（或）各种影像技术（如X线、CT、数字射线影像、超声、MRI、核医学等）来确定。确定 GTV 所用的方法应满足评定肿瘤的1997）AJCC（AJCC，1997）规定的要求。因所用的检查、评价方法不同，TNM（ UICC, GTV （GTV-初、GTV-结、GTV-M）的大小、形状可有显著的不同。如用触诊、乳房X线照相、手术取样镜检等方法诊断乳腺癌，用CT、MRI等方法诊断某些脑瘤

11、等都是如此。放射肿瘤学家应指出评价和确定GTV所用的方法。但是，即使是用同一种技术，观察者相互之间认识差异也是很大的。例如图2.4显示：Leunens等学者曾对两例脑瘤患者的同一影像片，请12位医学专家（8 2 2 位神经外科专家）画GTV，结果无一相同，有的大小或位置差别近半。GTV可仅限于器官的一部分（T1期乳腺癌）或侵犯到整个器官（如多处广泛转移的脑转移瘤），GTV18mm12mmK20mm的肿瘤，未突破包膜 b 要求完全、准确地描述和报告 GTV 的原因至少 有三条：分期、分级的需要（TNM 制）;GTV GTV 的回缩预测肿瘤的治疗效果及反应。临床靶体积（CTV）CTVGTV和（或）

12、的，此体积必须给予足够的治疗剂量。像 GTV 一样， CTV 纯粹是一个临床解剖学 概念， 它可包括临床上可疑的但还未被证明的结构及任何已知的肿瘤（如亚临床灶）。上肿瘤有可明显区分边界或无任何边界之分；但微观上（如病理镜检）常常可发现宏观GTV周围的亚临床扩散范围。因而，可疑的亚临床区域（如区域淋巴结NO）应与治疗。GTV周GTV的亚临床灶（如淋巴结）二者都应重视。某些解剖上可确定的组织（器官）靠近GTV的亚临床灶的治疗处方临床经验指出：GTV周围一般都有亚临床灶，无论是分散的、聚集的或用目前技术还不能探测的，都可与GTV一起确定为同一个CTV，用同样处方剂量，定义为CTV1；若GTV被根治性

13、手术切去，但仍有必要对其周围剩余组织做放疗，此体积通常也设计为CTV1。GTVCTVs，如CTV I、CTV n、CTV 川等等。定义和描述 GTV （s）及 CTV （s）是治疗处方的一部分。 必须强调，GTV（ s）、CTV（ s）GTV GTV CTV 的概念。GTV（ s）、CTV（ s） 计划靶体积（PTV）几何变化和不确定性的边界处于同一坐标系中的病人组织器官和射线束之间的相对位 置、大小形状、方位都有其变化和不确定性，这从单次和各次治疗之间皆可看出，影像过程与治疗计划、治疗计划与首次治疗之间都可引入误差。但剂量分布表示的是某一静态情形，并不反映以上的变化和不确定度。如果不加一定的

14、扩边考虑，在照射过程中将有部分靶区时尔进入、时尔移出治疗束范围， 导致明显的肿瘤欠量和正常组织过量。但所需的大扩边又会导致不必要的损伤，必须寻找可接受的折中调节措施。在CTV基础上扩边就引入了治疗计划靶体积（PTV）的概念，但对各种变化、不确定度及其相互作用定量是困难的。近来有了 电子射野影像装置（ EPI） 、呼吸门控出束装置、腹腔压板、呼吸训练、体态管理等措施， 可影响选择扩边的宽度，扩边大小应包含在I 两种类型是有用的。PTV 中。为确定扩边大小，考虑内扩边 I 和摆241.1 内扩边（IM ）和内靶体积（ITV ）为补偿治疗时预期的生理运动和相对于内参考点 及相应坐标系的CTV大小、形

15、状、位置的变化，必须对CTV加一扩边，称之为内扩边II（IM ）。它在 CTV 周围常是非对称的。可由呼吸、膀胱及胃肠的不同充盈、心脏的跳动、内脏的运动等等引起，一般不易控制。术语IM 的靶体积，它是相对于病人坐标系的。内靶体积 I 是由多位专家建议、表示包括 CTV2.4.1.2 摆位扩边（SM）摆位变化不确定度是相对于外坐标系的，它可随解剖方向、射束几 何关系等变化，例如：病人位置的变化；设备的机械不确定性（）；剂量不CT（）等，都可有效地改善此误差。需知，某些情况 IM 可很小（如颅脑肿瘤）；另 一些情况 SM 也可很小（如在线修正后的摆位误差和变化）。242 计划靶体积（PTV）的概念

16、PTV 是用于治疗计划的几何概念，它是为选择合适的射束大小和入射方位、排列，确保处方剂量真正施与 CTV 而定义的。 PTV 的勾画是件需有经 验、权衡利弊而合理决策的事，是放射肿瘤学家和放射物理学家共同的责任。误差分A （随机误差）、B（系统误差）两类，它们可相互独立或相互作用，在不同部位（如膀胱、前列腺的基底和门顶）、不同时间（如呼吸周期）不同病人也各不相同。根据临床情况（如病人条件和CTV 的部位）和所用的技术，PTV可以很类似于CTV的大小（如小的皮肤瘤、垂体瘤等），也可以比CTV 大得多（如肺肿瘤）。因PTV 是纯几何概念，它必须相对于基本解剖情况，其范围可超出正常的解边界（如临床上

17、无影响的部分骨结构）。选择困难之一是辐射敏感正常组织的存在。如果对选择合适的PTV 的PTV 与并发症风险之间的折中结如果 PTV 与 PRV 重叠，则必须考虑改变处方剂量和分次方式。对于根治性放疗，由于局控率的降低，有时可能需要将治疗目的从根治改为姑息。2.4.3 PTVCTVPTV 太大而引起的大并发症危险相平衡。因扩边的引入是为补偿随机的和系统的不确定 度（误差），用二次合并近似法处理（BIPM 1981），当前只能用于少数情PTV PTV 时治疗体积一般概念由于照射技术的限制，接受处方剂量的体积一般都大于（有时大很多）PTV报告时应指出为定义治疗体积而选择的等剂量相对值与 ICRU 剂

18、量参考 点剂量间的关系。 此等剂量也可选为绝对值， 如 ICRU 剂量参考点的处方剂量是 60Gy ，PTV 可接受的剂量误差为 +7% -5%，则包络治疗体积的等剂量面的剂量是57Gy（ 等 于 60Gy 的95%）。当治疗计划程序、射束安排及其它辐射参数被验证后，治疗体积的勾画就应完成。它是为确保实际治疗体积能达到PTV 所采取的质量保证程序手段之一。因以下情况，标明治疗体积的大小形状和相对于PTV的位置是很重要的：评价、解释局部复发的原因（是野内复发还是边缘复发）；评价、解释正常组织并发症的原因（是否在边、治疗体积之内）。表 2.1 定义 PTV 时应考虑的因素项目 单次治疗过程中的变化

19、 全过程各次间的变化随机误差 系统误差 随机误差 系统误差PTV 的外CTV （循环）（蠕动） 胱、肠胃充盈度）患者固定点相 生理过程（循环、 治疗位置变 化生理过程（脏腔 重量减少对位置的变化 呼 吸、蠕动） （俯、仰） 充盈度）患者相对于治 患者移动 每日摆位 技术性误差疗射束的变化 表 2.2 对 20 例肺癌患者用荧光记录仪测得正常呼吸时 CTV 相对于一内固定点（椎体）的 移动范围（ mm ）膈左右方向 膈头脚方向 膈前后方向 最大移动 5.0 12.0 5.0 平均移动 2.4 3.9 2.4 标准偏 差 1.4 2.61.32.3 对各种射束排列治疗体积和照射体积的变化体积 /

20、PTV 照射体积 / PTV- 射束排列 PTV（ 359cm3） 体积比 治疗A 开野 2 野对穿 1 4.35 8.56 3 野交叉 1 2.61 11.90 4 野交叉 1 2.61 9.58 弧形野 2.18 9.14 B 多野准直器野 3 野交叉 1 1.74 7.40 4 野交叉 1 1.60 6.38 注：此为用 2、3、4 个交叉野和弧形野及用3、4 个多野准直器野（适形放疗）100% ICRU 剂量参考点（射束轴交叉点）。治疗体积是50%等剂量面。当射野数增加时，适形度指数（95%等剂量面CI95 ，即治疗体积与PTV 之比）降低（向 1 靠近）。多叶准直器（ MLC ）的应

21、用明显地改善了此体积比。适形度指数（CI）CIPTVCI用。需强调，定义CI 时就意味着治疗体积已完全包围PTV 。照射体积照射体积（IV）所用的治疗技术有关。 当各方向射野数增加时照射体积与治疗体积之比增加， 如何 优化、折中选择、决策，是放射肿瘤治疗小组的责任。在适形放疗中用 MLC 或自制挡块组 成适形野，治疗体积和照射体积二者皆可减小。风险器官（OR）2.7.1风险器官的定义OR是对辐射敏感、距CTV近、对治疗计划和处方剂量有显著影响的正常组织。当前，我们关于辐射敏感性的知识主要来自临床观察，对正常组织并发症概率（NTCP）的近似模型也有多种，如FSU（FunctionalSubUni

22、t）概念等。FUS概念建议：为了评价体积-分次响应II,可将风险器官组织考虑为-串行（如脊髓）、并行II（如肺、肝）或-串并行（如心脏）结构的函数。对Hodgkin，s淋巴瘤的斗篷照射的晚期反应可作例子：剂量相似，但照射（部分）肺（并行组织）的晚期反应比心脏 串（冠脉）、并（心肌组织）混合小得多。当然，此模型目前还无足够坚实的实验基础，但它可被用于陈述风险器官的风险度属于哪种类型。2.7.2 PTV CTV 的关系及原理一样，ORV （风险器官体积）IM（内扩边）及SM （摆位扩边）即为计划风险器官体积（PRV）。与PTV 一样，报告PRV 时也需指出在不同方向上 OR 综合扩边的大小。须知，

23、 PTV 和 PRV 可以重叠。GTV:PTVPRV。其中，PTV是关键点。PTV的勾画总是要利用经验、权衡各利弊因素进行决策，这是放射肿瘤学小组的责任。利害概率（内容完全与前重复，略）3. 吸收剂量 3.1 从治疗照射处方到记录和报告处方不是目的，而是为获得好的治疗效果， 为利于各中心间准确交换信息。除前述重要项目外，还需以下附加信息：更精确、详细地描述剂量分布，如平均剂量极其标准偏差、剂量同解剖部位的剂量（包括风险器官）。-体积直方图（DVH ）等；精确地描述不ICRUICRUPTVICRIII,其一般选择准则是：该点剂量应与临床有关；该点容易清楚、不含糊地定义；该点的剂量应能精确确定；

24、该点应在剂量梯度不陡的区域。 以下位置的点都可作为 ICRU 参考点：PTV 的中心（或中心区）；可能时可选在多野束轴的交点上。在即为 ICRU 参考剂量，它是必须被报告的。ICRU 参考点处的剂量CTVCTVPTV估测。 PTV 内总是存在一定程度的剂量不均匀性。在某些情况下剂量的变化甚至是所希望的。按已发表的50号报告的建议，以下对剂量的基本要求应与报告：ICRU参考点剂量；PTV的最大剂量；PTV的最小剂量。PTV和PRV是相对于固定解剖结-体积直方图（DVH ）PTV PRV -CTV DVH CTV PTV CTV PTV DVH PTV （为展示其平均断面）GTV 、 CTV 、

25、ITV 这些信息也应报告。剂量评价的三级报告根据不同的临床情况将剂量评价区分为三个级别。报告颁布以来，某些实验技术已完全成熟并已发展成商用软件和设备，自 1993 年 50 号因此，对一三级的勺描述必须酌情改变，这些变化已反映在本报告中。一级（ Level 1）：是所有放疗中心对所有病人都应执行的最基本的要求。至少应能利用中心轴深度剂量表和标准等剂量图精确确定ICRU参考点剂量，估算PTV中的最大和最小剂量。二级（Level2）：本级中要求其计划（或）CT 和/MRI 断层片）GTV CTV ORPTV PRV ， （Level 3 ）：ICRU PTV 内最大、最小剂量的最佳估计。风险器官（

26、OR）险器官的体积。对每个风险器官，当其部分或全部受到可耐受的剂量照射时，一级（Level ）应告最大剂量。 例如，最大脊髓剂量 = 42Gy ，10cm C1 C4 ；左肾剂量 =21Gy ， 全肾。二级和二级以上则要求用剂量体积直方图评价超过耐受剂量的体积。病例组的剂量报告3.6.1 概述本报告第一部分和29号、50 号报告只研究了单个病例的报告，病例组情况则不同。为此，推荐以下规则。 3.6.2 治疗处方的报告（模式）处方体 积、给定 PTV 的处方剂量及其分次必须报告。表3.1 是举例，附录中有病例演示。表 3.1 一组研究病例的典型的治疗处方（引自 RTOG ，Purdy et al 1996 ）A .前列腺癌剂量升级研究中定义 GTV、CTV、PTV 的例子（a）分组定义 GTV 1 组：GTV=前列腺2组：GTV=前列腺3组：GTV=前列腺+双侧