不良事件分析会1

1、PAGE PAGE 12护理不良事件/护理安全隐患讨论分析记录科别：护理部日期2014.03.31地点门诊综合楼六楼会议室主持人参加人员护长、质控护士、骨干护士（原因分析、防范措施）XXX：大家好！今天召集大家在这里针对本季度发生的不良事件进行讨论分析，以更好地防范不良事件的发生，保证医疗护理安全。本季度共发二起护理不良事件，其中急诊科一起，为中度缺陷。妇科一起，为轻度缺陷。下面请急诊科护长汇报急诊科不良事件经过：XXX：患者XXX，女，25岁，诊断：急性支气管炎，患者于2014.03.05上午到门诊内科就诊，医嘱为：0.9%生理盐水250ml+青霉素320ml，静脉点滴，每日二次，5%葡萄2

2、50ml（间歇），静脉点滴，每日二次。患者取药后于当天11：30擅自将药品放于治疗台上，外出约30分钟后返回（后来了解是外出吃饭），值班护士吴海英根据医嘱（输液卡）内容给患者输液，于14：30输完当天全部药物。但未告知患者，也未交班该患者今天的药物已用完。患者于16：00再次到急诊科要求输液，值班护士黄槐瑶、潘国蕾未查对、沟通清楚就将患者第二天的药物全量给患者输完。造成了患者药物剂量的错误，即一天用了二天的剂量。患者不满向院长投诉。事件发生后，当班护士，护士长向患者道歉，安慰，并请接诊医生到急诊科向患者解释药物的作用，安慰患者，减轻患者的心理压力，并严密观察，患者无任何不适。XXX：请妇科护长

3、介绍妇科汇报不良事件经过：XXX：患者XXX，女，39岁，住院号：201402819，诊断：子宫肌瘤，Leep术后。入院日期：2014.3.17。护士陈丹于2014.3.27 10：30执行长期医嘱生理盐水500ml+宫缩素20单位，5ml/小时泵入时，错误执行为静脉点滴，第二天08：30XXX护长查房询问病人用情况时，病人反映昨天用药并没有用微量泵入只是静脉点滴。护长向陈丹了解，情况属实。而后报告管床医生，主任，指示今天仍按原医嘱用药。XXX ：大家听了二起事件经过汇报，是否觉得这二起事件有相似之处。XXX：这二起事件均是用药错误，急诊科发生的是药物剂量的错误，妇科发生的是药物用法错误，最后

4、也导致了剂量的错误，只是妇科的是单位时间内的剂量错误，总剂量没有错误。XXX ：我也认为这二起事件有相似之处。错误的主要原因均是查对制度执行不到位最后导致药物剂量的错误。既是同类事件，就一起讨论、分析，不必分开一一讨论。XXX：我也同意卢保恋总护长的意见，一起讨论、分析。XXX：急诊科这起事件我认为第一是护士宣教，沟通不到位，吴海英护士在与病人输液时及输液完后应告知病人今天的药物已用完了，嘱咐病人明天上午才来输液。第二是16：00与病人再次输液的护士黄槐瑶、潘国蕾，核对、沟通不到位，还有就是药理知识不掌握，因病人用的是青霉素，是有引起过敏性休克的可能，首次用药是需要做药物过敏试验的，护士未询问

5、病人是否首次用药，是否做过药物试验，就给病人用药，假如询问病人就可以发现病人今天已用药，就没有后来的错误发生。另外病人16：00来输液，每天二次的药物，只能用一次，不能用二次的量。XXX：还有一个环节是病人第一次输液未挂输液卡，输液卡上逐瓶签名，假如是上午输液时按要求挂输液卡且未逐瓶签名了，下午核对输液卡时有可能会发现病人当天已用药了，也就可能避免错误的发生。邢俏妹：病人擅自进入治疗室，且擅自将药品放于治疗台上就离开，这是违反规范的。第一，治疗室是不允许非工作人员入内，这违反无菌原则，是可能引起输液反应的。第二，输液流程不合理，护士应在药物接收处接收病人的药物。XXX：我同意大家以上的意见，要

6、规避护理不良事件各个环节都必须认真按规范落实才可以的。XXX：妇科这起不良事件，也是查对制度执行不到位而引起的，“三查七对”做到位了，就不会有错误的发生。XXX：床边交班也不到位，接班护士也没有发现错误。宫缩素是属于特殊高危药品，虽然这个病人是Leep术后，对宫缩素的用量不是要求控制得很严格，但也一直要求用这类药必须做好床边交接班。XXX：大家对这二起事件的原因分析很全面，下面请大家针对以上的原因谈防范措施。XXX：第一必须严格执行查对制度，“三查七对”必须落实位。第二加强与病人的沟通宣教。XXX：交接班也要落实到位，另外急诊科应注意治疗室必须严格执行无菌原则，非工作人员不得入内，药物接收处应

7、有护士接收病人药物。XXX：急诊科输液病人必须按规范挂输液卡并且逐瓶签。XXX：各科低年资护士比例高，且中专学历也不少，整体素质较差，安全意识淡溥，且学习积极性不强，各科都应加强培训。XXX：护长应关注治疗高锋期的巡查监督，监督制度、规范的落实。XXX：我认为本月的质控检查应针对低资护士进行查对制度考核。护长应把这个信息通知全体护士，让大家重视查对制度的学习。XXXX：今天大家对这二起不良事件原因分析和防范措施都谈得很全面，主要原因是不严格执行查对制度。虽现在发生的是轻度缺陷，但不严格管理的话就有可能会发生严重的事件。各科护长必须加强核对制度执行的监管，加强对低年资护士的培训及监督。护理部质控

8、检查或深入科会针对低年资护士进行查对制度的考核，急科护长除了组织学习查对制度外，应学习输液规范、流程，加强服务态度沟通能力的培训及做好治疗室管理。防范措施追综检查情况：2014.4.15护理部到各科室检查本月不良事件讨论提出整改措施落实情况：各科都落实得很好，都对护理人员进行了查对对制度的学习，输液管理、发放口服药管理到位，严格落实双核对，输液卡、贴填写规范，宣传沟通到位，急诊科物药接收安排护士接收病人药品，治疗室管理规范。非工作人员不得入内。护理部：2014.4.16护理不良事件/护理安全隐患分析讨论记录科别：护理部日期2014.06.30地点门诊综合楼六楼会议室主持人卢保恋参加人员护长、质

9、控护士、骨干护士（原因分析、防范措施）卢保恋：大家好！今天召集大家在这里针对本季发生的不良事件进行讨论分析，以更好地防范不良事件的发生，保证医疗护理安全。本季度共发生二起护理不良事件，其中急诊科一起，内二科一起，均为轻度缺陷。下面请急诊科护长汇报急诊科不良事件经过：王堂珍：患儿李妍弟，女，1岁7个月，诊断：上呼吸道感染，12：00护士符怡乐为患儿输液，患儿医嘱：5%葡萄100ml+利巴韦林0.1静脉点滴，错将患儿刘其源，医嘱：5%葡萄100ml+利巴韦林0.1静脉点滴，输给患儿李妍弟，约2分钟后其患儿家属发现姓名错误，自行将输液瓶拔除，护士符怡乐发现立即拔针停此输液，随就再次核对，发现姓名错误

10、了，但两名患儿的药物是完全相同的，符怡乐和护长向家属道歉并解释，同时请诊治医生到急诊科向家属解释，以消除家属顾虑。卢保恋：请大家分析事件发生的原因：黄垂姣：未落实“三查七对”制度。张惠菊：在核对患儿姓名时不采取反问式询问患儿，没有门诊号等信息落实双核对。黄日丽：12：00急诊科是输液病人高峰期，且小孩哭闹环境不安静，也影响核对信息的准确性。卢保恋：请大家谈谈防范措施：罗才立：必须加强护士对“三查七对”落实质量的监管才是杜绝差错的根源。陈晓练：试用期护士必须做到放手不放眼，应严格带教。徐 英：急诊科护长应做好弹性排班，保证病人输液高峰期护士人力足够，如果人员不足护理部应给予增加护士。吴祥和：目前

11、我院还没有条件落实门诊号及条形码确诊病人身份，我们在确认病人身份时只能慎之又慎。卢保恋：对这起事件大家对原因分析及防范措施都讲得很全面，原急诊科护士人力不足，5月份已增加了一名护士，护长对排班也作了一些调整。病人高峰期已增加了人力。下面请内二科护长汇报了内二科不良事件经过。黄垂姣：患者王月虎，男，70岁，住院号：201403118，诊断：脑萎缩，低钠血症，入院日期：2014.03.27。遵医嘱于2014.04.02 08：45给予患者20%甘露醇250ml，静脉点滴，值班护士林井伦巡视病人不到位，患者右上肢手背穿刺部液体外渗不及时发现，致使局部皮肤红肿，面积33cm，于09：00患者家属发现告

12、知。立即给予拔针，给予硫酸镁溶液局部湿敷，并解释、道歉、安慰患者。15：00患者局部红肿已明显消肿，皮肤完好。卢保恋：请大家分析事件发生的原因及防范措施。吴祥和：20%甘露醇是高渗液体，外渗严重时可造成局部组织坏死。护士没有这方面的药理知识，风险意识或意识不强，这种药物选择穿刺部位，不应选择手背小静脉，容易造成外渗，应选择大静脉且活动度不大的部位。王堂珍：除了应选择大静脉且活动度不大的部位输液外，应选用留置针，而不要用钢针穿刺，不然就容易容易造成外渗。黄日丽：责任护士对输注高渗液体及血管收缩剂等高危药物时应特别要加强巡视，并加强宣教告知患者及家属有局部疼痛、肿胀及时报告护士。卢保恋：今天大家对

13、这二起事件的讨论，对发生的原因及防范措施都提得较全面。我再补充一点是各科近期组织护理人员学习高渗液体，血管收缩药物药理知识学习，加强对这类药物安全使用的认识，以防范类似事件的发生。参加人员签名：防范措施追综检查情况： 2014.7.18护理部到各科室检查本月不良事件讨论提出整改措施落实情况：各科都落实得较好，提问护士对查对制度掌握较好，落实也到位，带教工作落实到位，实习生、试用期护士不单独为病人做治疗，做到了放手不放眼。责任护士巡视病人到位，加强了输液病人的管理。 护理部： 2014.07.18护理不良事件/护理安全隐患分析讨论记录科别:护理部日期2014.09.30地点门诊综合楼六楼会议室主

14、持人卢保恋参加人员护长、质控护士、骨干护士（原因分析、防范措施）卢保恋：大家好！今天召集大家在这里针对本季发生的不良事件进行分析，以更好地防范不良事件的发生，保证医疗护理安全。本季度共发生四起护理不良事件，儿科一起，内三科一起，手术室、外一科一起均为轻度缺陷。卢保恋：下面请儿科护长介绍儿科护理事件经过。邢春喜：患儿田丽佳婴，女，1+月，住院号：201406911，诊断：HIE，营养不良，入院日期：2014.6.30，患锗于2014.07.02 10：00遵医嘱静脉点滴10%葡萄糖70ml+氨基酸30ml，10ml/h泵入，值班护士刘艳艳观察不及时液体外渗致穿局部右足背肿胀，范围约42cm，立即

15、停止输液，更换穿刺部位，给予50%硫酸镁湿敷肿胀处，提高患肢。第二肿胀处要见2个水泡，因患儿双肢相互摩擦，致水泡破，露出红色创面，创面稍潮湿，继续给予50%硫酸镁湿敷肿胀处，提高患肢，第四天创面结痂干燥。卢保恋:请大家分析事件发生的原因及防范措施:吴祥和：护士巡视不到位，不能及时发现液体外渗，护士巡视不到位，也与护士人力的配备是否够有关。还有是护士的责任问题。张惠菊：是的10：00是治疗的高峰期，人力配备不足也会影响护理质量。邢春喜：是的，那几天就有一名护士事假，白班少了一个护士。徐英：患者输液也要与家属沟通，宣教好，取得家属的配合，一个是注意保护好输液肢体，另一个是了现局部肿胀或输入不畅，及

16、时报告护士。王堂珍：护士的责任心与观察能力也有关，尤其是小儿四肢肥胖，液体外渗也不易发现，应与对侧肢比较，还有是液体外渗会输入不通畅，局部也会变硬。防范措施罗才立：一点是住院病人多,且又护士请假时,应适当调整班次,必要时可向护理部请求调配人员,人力配足是保证质量的重要因素之一。黄日丽:加强对低年资护士的培训，一是提高责任心，二是提高观察能力。陈德游：小孩输液与家属的沟通宣教也很重要，要教会家属如何保护输液肢体，防止过度活动。卢保恋：大家都提高得很好，我很赞成罗才立护长的观点，人力是保证质量的关键，人力包括二方面一是人数，一是人的能力。因此，各护长必须注意这个问题，弹性排班，必要时报告护理在全院

17、范围内调配人力，另外加强人员的培训。下面请手术护长汇报手术室不良事件的经过。陈晓练：杨江妹，女，44岁，住院号：201408225，诊断:子宫肌瘤，入院日期：2014.09.15，患者于2014.09.26.09：00在插管全麻下行腹腔镜全子宫切除术，在子宫要切完时，因电刀单极红线出现故障，无法使用继续施行手术，改从阴道切除子宫，因此，延长了手术时间，增加病人 的痛苦。卢保恋:请大家分析事件发生的原因及防范措施:张惠菊：手术的责任之一是为手术准备好齐全完好的手术器材，保证手术的顺利进行。术前要做好一切准备，检查器械的完好性。虽然说电刀单极线出故障除于意外，有时术前检查是好的，术中也有可能出现故

18、障。也有可能存在使用不当的情况。应有备用的电电刀单极红线。卢保恋：在调查过程中得知这个电刀单极红线已多次出现故障而请设备科维修人员检查修理好，术前检查其性能也好。但是护理人员尤其是护长，没有这种风险意识，只要一种治疗过程序缺少这一器械就无法进行的，那么这个器械就必须有备用的，无则这个治疗就会存在很大的风险。陈晓练：我们科已申请购买电刀单极红线二条了。罗才立：腹腔镜是我院开展的新技术，进修过腹腔镜手术配合的人员只有护长一个人，其他护士对其手术配合及器械的使用维护均不熟练， 且腹腔镜器械也属于贵重设备，应组织全体护士学习手术配合及器械的使用维护，护长应加强监督力度卢保恋：已送符怡乐护士到农垦三亚医

19、院手术室学习腹腔镜护士。下面请内三科护长汇报内三科不良事件的经过。邢海梅：患者黎明焕，男，71岁，住院号：201408095，诊断：腰椎间退行性变，入院日期：2014.09.11。2014.09.1207：10；值班护士陈日孟遵医嘱给患者抽取生化全套静脉血标时，用了已贴有患者彭振旭的空试管，血标本送到检验室，关义健发现血标本试管上患者姓名与检验申请单上的患者姓名不一致，立即与科室联系，陈日孟和护长一起核对，确认试管内的血标是患者黎明焕的，重新贴上黎明焕的标签后送检。卢保恋:请大家分析事件发生的原因及防范措施:黄垂姣：主要是护士责任心不强，不落实三查七对。邢春喜：试管贴上病人姓名，不用了时，用及

20、时把病人的姓名标签撕掉。吴祥和：防范措施就是要认真落实查对制度，如查采血后再次核心对会发现问题。莫秋菊：送检本人员在核对登记标本也要认真。总之各个环节都必须认真落实核对制度才能防范错误的发生。卢保恋：下面请外一科护长汇报外一科不良事件的经过。邢俏妹：患者谭石引，女，80岁，住院号：201408280，诊断：右股骨骨折，压疮风险评估：12分。入院日期：2014.09.17。于2014.09.2908:00查房时交班护士陈莉和接班护士陈西群给病人翻身时发现右臀部外侧有二处皮肤压红，分别为12cm和22cm，压之不褪色，属于一期压疮。立即给予减压敷料贴保护。每30分钟翻身一次。第二天皮肤颜色恢复正常，皮肤完整。卢保恋：请大家分析事件发生的原因及防范措施:黄日丽：患者高龄，糖尿病，加上骨折活动受限制，是压疮