感染性心内膜炎

1、感染性心内膜炎第1页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三Infective endocarditis （IE）概念：微生物 microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损 腱索 心壁内膜动脉内膜第2页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三分类:特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌第3页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三Infective endocarditis （IE）第一节 自体瓣膜心內膜炎 nati

2、ve valve endocarditis第二节 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis第三节 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 第4页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三 病 因 etiology ： 链球菌 65% 亚急性草绿色 葡萄球菌 25% 急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。第5页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三高压腔瓣口先天缺损低压腔病理机制（亚急性）：一、血流动力学 主动

3、脉主动脉瓣关闭不全瓣叶的心室面赘生物形成第6页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三第7页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三病理机制（亚急性）：二、NBTE（非细菌性心内膜炎）： 内皮受损胶原暴露血小板聚集血小板沉积 非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。第8页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三病理 pathogenesis and pathology:一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活第9页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，

4、星期三临床表现clinical manifestations:一、发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。二、心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 第10页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三临床表现clinical manifestations:线状出血Osler结节Janeway损害Roth斑瘀点周围体征三、周围体征第11页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三指和趾甲下线状出血splinter hemorrhage第12页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色第13页，共4

5、4页，2022年，5月20日，23点56分，星期三Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑第14页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三临床表现clinical manifestations:四、动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞五、非特异性症状 1 、脾大splenomegaly 2 、贫血anaemia 3 、杵状指/趾第15页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三杵状指肾栓塞脑栓塞脾栓塞第16页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三肺栓塞第17页，共44页，2022年，5月20日，

6、23点56分，星期三并发症complication急性心肌梗死化脓性心包炎心肌炎心肌脓肿心力衰竭心脏一、心脏第18页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三并发症complication二、细菌性动脉瘤脑、内脏、 四肢近端主动脉第19页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三并发症complication三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统第20页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三并发症complication四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 第21页，共44页，2022年，5月20日，23

7、点56分，星期三并发症complication五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫 性肾小球肾炎 3、肾脓肿第22页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests 一、常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血二、免疫学 丙球20%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体第23页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests 三、血培养Bloocl Cullure

8、亚急性 未经治疗：第1日，每隔1小时连续采血3次培养，次日，无细菌生长再采血3次即开始治疗；已用抗生素：停药37日采血；每次采血10ml急性：入院即采血3次，之后马上治疗。第24页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三血培养第25页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests 四、心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常第26页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三实验室和其他检查Laboratory investigat

9、ions and other tests 五、心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液第27页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三第28页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三第29页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三Duke诊断标准主要诊断标准1、两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。2、超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全第30页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三次要诊断标准：1、

10、基础心脏病或静脉滥用药物史2、发热，体温383、血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害4、免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性5、血培养阳性，但不符合主要诊断标准6、超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准第31页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三鉴别诊断急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等第32页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三系统性红斑狼疮急性风湿热第33页，共44页，2022年，5

11、月20日，23点56分，星期三治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：1、早期应用2、充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程3、静脉用药为主4、病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素5、病原微生物已分离时，据药敏结果第34页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三治疗treatment经验治疗： 急性 ： 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 ： 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素第35页，共44页，2022年，5月20日，23点56分

12、，星期三治疗treatment已知致病微生物：青霉素敏感 ： 首选青霉素1200-2000万U/24H，4W 青霉素加庆大3mg/kg.d，2-3次/d甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素B第36页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三治疗treatment二、人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流第37页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三预后prognosis自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 6

13、月细菌学治愈 五年存活率 60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发第38页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三预后prognosis 不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 第39页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三预后 prognosis 死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染第40页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三预防prevention易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌第41页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜 endocarditis in intravenous drug abusers第42页，共44页，2022年，5月20日，23点56分，星期三思