【重要医学理论】重症肌无力

1、第十二章 第二节 重 症 肌 无 力(myasthenia gravis MG)目的与要求（一）掌握 重症肌无力的临床表现、分型、诊断和危象的处理（二）熟悉 重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则（三）了解 重症肌无力的病因和发病机制 内容概要1，概述2， 病因及发病机理3，临床表现4，临床分型5，诊断和鉴别诊断6，治疗概述定义：一种神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。 主要是由于肌肉-神经接头突触后膜上AChR受损引起。 临床表现为部分或全部的骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶药治疗后症状减轻。特点：1，部分或全身 骨骼肌易疲劳2，波动性3, 晨轻暮重病因、

2、发病机理 最明确的自身免疫疾病 主要累及神经肌肉接头突触后膜AChR的自身免疫性疾病，由AChR抗体介导，细胞免疫和补体参与，导致突触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，从而导致突触后膜传递功能障碍而产生肌无力。 病因、发病机理1，自身免疫抗原：AchR抗体：AchR-Ab2，遗传因素多基因调控3，胸腺 肌样上皮细胞病理变化1，肌纤维2，神经-肌肉接头3，胸腺肿胀、坏死，淋巴溢AchR 减少生发中心或胸腺瘤病因及机理临床表现1，一般特点 1）任何年龄 2）2个好发年龄段 2040岁 女性 4060岁 男性，多伴有胸腺瘤 3）诱因 感染、手术、过度疲劳等临床表现临床特征1，受累骨骼

3、肌病态疲劳 肌肉连续收缩后严重无力或瘫痪，休息后减轻，有朝轻暮重现象。2，受累骨骼肌分布和表现 全身骨骼肌受累，颅神经支配骨骼肌最先受累，（1）眼肌 单、双侧眼外肌受累，瞳孔括约肌不受累；（2）面肌及口咽肌 （3）胸锁乳突肌及斜方肌（4）四肢肌肉临床表现3，重症肌无力危象 是最常见死亡原因 呼吸机受累，呼吸困难，需呼吸机辅助呼吸。1，肌无力危象 最多见 原因：病情发展、药物减量或停药 表现：肌无力加重瞳孔大，出汗少新斯的明改善症状2，胆碱能危象 原因：抗胆碱酯酶药过量 表现：肌无力加重瞳孔小，出汗、腹痛、肌颤等新斯的明加重症状3，反拗危象 原因：感染、中毒、电解质紊乱引起，对药物无反应 表现：

4、同肌无力危象，但新斯的明无效临床表现4，胆碱酯酶治疗有效5，病程特点起病隐匿，病程波动，缓解和复发交替临床分型1，成年人肌无力（Osserman 分型）I 眼肌型 限眼外肌IIa 轻度全身型 眼、面肌及肢体肌肉，无明显咽喉肌受累IIb 中度全身型 四肢明显受累，除眼外肌外，累及咽喉肌III 急性重症型 急性起病，常数周累及全身肌肉包括咽喉肌、呼吸肌，肌无力严重，常有危象，死亡率高IV 迟发重症型 由I、II型发展而来，同急性重症型，多伴有胸腺瘤V 肌萎缩型 肌无力伴肌萎缩临床分型2，儿童型（1）新生儿型 母亲致病IgG 经胎盘引起（2）先天性肌无力综合征出生后短期内持续性眼外肌麻痹，有家族史，

5、母亲无MG3，少年型 10岁后发病，多单纯眼肌型，部分全身辅助检查，常规检查：（1）血常规、肌酶正常 （2）血清AchR-Ab检测 8090%患者阳性，儿童40%2，肌电图 （1）重复电刺激 停药17小时以后 A 低频电刺激 第五波比第一波 衰减10%为阳性 或 B 高频电刺激 衰减30%为阳性 （2）单纤维肌电图 受累骨骼肌Jitter增宽或阻滞3，胸部CT: 胸腺增生或胸腺瘤4，其他检查：甲状腺功能诊断 受累肌肉分布与神经分布不一致，病态疲劳，症状波动，休息或胆碱酯酶治疗后能缓。有朝轻暮重，结合药物试验、肌电图及免疫学检查，此外尚应结合胸腺CT或MRI检查等。2个试验：1，疲劳试验：持续上

6、视或两臂平举2，药物试验：（1）新斯的明试验 新斯的明0.51mg 20分钟（2）腾喜龙试验（依酚氯铵试验） 腾喜龙针 10mg 2mg20秒8mg1分钟鉴别诊断1，Lambert-Eaton综合症（1）多见于男性，约2/3患者伴发肿瘤，最多见是小细胞肺癌；（2）累及突触前膜的钙离子通道及囊泡释放（3）四肢近端肌无力，脑神经支配肌肉很少受累； （4）病态疲劳：患肌持续收缩后肌力先减后增；（5）伴自主神经疾病如口干、少汗、阳痿等；（6）重复电刺激：低频变化不大，高频幅度增加可达200%。（7）血清AChR抗体阴性2，肉毒杆菌中毒（1）作用于突触前膜，阻碍神经肌肉接头传导功能（2）累及全身骨骼肌（

7、无选择性）（3）有流行病学病史（4）新斯的明试验阴性鉴别诊断3，眼肌型肌营养不良症 隐匿起病，症状无波动，进行性加重，肌萎缩明显，血肌酶增高，新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效。4，延髓麻痹（1）后组颅神经病变引起咽喉肌无力，伴其他神经系统定位体征（2）病情进行性加重无波动（3）疲劳试验、新斯的明试验阴性等治疗1，胸腺治疗（1）胸腺切除 去除自身免疫的始动抗原适应症： a伴胸腺肥大和高AChR效价 b胸腺瘤 c年轻女性全身型 d胆碱酯酶治疗反应不满意者（2）胸腺放疗 不适合胸腺切除手术者 治疗2，药物治疗（1）胆碱酯酶抑制剂吡斯的明: 60120mg 34次/天（2）肾上腺皮质激素1）冲击疗法 适用于住院危重病例，已用气管插管或气管切开甲基强的松龙1000mg 35天240mg 或强的松6080mg症状缓解后减量强的松1020mg维持34年治疗（2）递增疗法 强的松15-30mg/天10mg/周增加5060mg/天病情稳定后减量注意副作用：胃溃疡、高血糖、库兴综合征型、股骨头坏死等3，其他免疫抑制剂 环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤等禁用或慎用药物氨基糖甙类、新霉素等传导奎尼丁、奎宁降低肌膜兴奋性吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等治疗4，丙种球蛋白 4mg/kg