护理查房2月课件

1、 护理查房肿瘤N51病区 常瑞 2014-02-28病情简介基本信息：24床 张玉宗 男性 76岁 农民 安徽砀山人主诉：血痰、胸闷憋喘20天现病史：患者20天前无明显诱因出现胸闷气短，活动后加重，之后症状渐重，出现憋喘，同时痰中带血丝，无声嘶，无发热畏寒。近1月体重下降8kg。当地医院CT提示：右肺肿块，不排除恶性肿瘤，胸腔积液、心包积液。 2014.02.04收入我科，入院后积极完善相关检查，于02.05在彩超引导下行心包穿刺引流积液。02.06予胸穿置管引流积液。同时给予保肝、中医中药抗肿瘤、消炎、胸腔、心包内化学药物灌注、抑酸、止吐及营养支持治疗。徐州医学院附属医院病情简介查体：T 3

2、6.9P 86次/分R 22次/分BP120/80mmhg 患者神志清楚，精神状态差，慢性病容，消瘦，诉乏力，胸闷憋喘，咳嗽、咳痰，痰中带血丝，被迫位。右颈部扪及多枚肿大淋巴结，质韧，相互融合。右肺听诊呼吸音低，未闻及干湿罗音。左肺听诊呼吸音正常。听诊心率86次/分，律齐，心浊音界扩大，心音遥远，各瓣膜未闻及病理杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。徐州医学院附属医院病情简介辅助检查：*胸部CT提示：肺部恶性肿瘤，心包积液。*肿瘤标志物示：SCCA 18.44ng/ml；NSE 43.77ng/ml；CEA 13.99ng/ml；CYFRA21-1 50.8ng/m

3、l；CA125 235.90ng/ml。*彩超胸水探查示：中到大量积液声像。*穿刺细胞学检查示：胸水及细胞积液均查见癌细胞。结合患者细胞学、影像学及症状可确诊：右肺癌（cT4N3M0 B期）。徐州医学院附属医院护理措施2014-02-041. 气体交换受损: 与肺部病变广泛呼吸面积减少有关 护理目标: 能够维持理想的气体交换 护理措施：提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%60%，室温维持在1822，保持空气流通。注意保持呼吸道通畅，遵医嘱给于鼻导管或面罩吸氧，并保持输氧管道通畅，以改善呼吸功能。一般吸氧流量为24Lmin，应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或

4、浓度。吸入的氧气应加温、加湿，避免呼吸道干燥和寒冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛。根据病情提供舒适体位，减少疲劳。安慰病人，予精神上的安抚和支持，保证情绪平静，以减少耗氧量。 评价：02-08 患者诉胸闷憋喘缓解徐州医学院附属医院护理措施2. 清理呼吸道无效:与痰液粘稠、憋喘致咳痰无力有关 护理目标：能够正确的有效咳痰，呼吸道维持通畅 护理措施： 1)指导病人掌握合适的方法进行咳嗽，使其有利于痰的排出。 2)定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。 3)留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，遵医嘱静脉给予抗生素。 4)镇咳祛痰药，必要时给予酶制剂雾化吸入通过湿润，缓解粘膜刺激，稀释痰液，控制炎症，促进痰

5、液排出。 评价：02-10 患者自行咳痰 徐州医学院附属医院护理措施2014-02-053. 疼痛：与留置心包、胸腔引流管有关 护理目标：病人主诉疼痛减轻 护理措施：（1）观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。（2）遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。（3）调整舒适的体位。（4）局部处理，如冷敷、针灸、换药等。（5）指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。精神安慰和心理疏导。指导病人应用松驰疗法。 评价：02-10 患者诉疼痛减轻 徐州医学院附属医院护理措施（4）严密检查各引流管各衔接处，以免漏气及脱出，局部皮肤的变化，有无液体外溢。（5）有

6、效防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症，并积极预防与处理。 评价：02-17 各引流管固定牢固，未发生脱管徐州医学院附属医院护理措施2014-02-066. 营养失调：低于机体需要量，肿瘤生长大量消耗能量 护理目标:病人体重不再下降 护理措施：创造安静整洁的进餐环境，在病情允许下尽量满足病人的饮食喜好，指导病人进食易消化的优质蛋白，多吃水果和蔬菜，以补充维生素。保持口腔清洁湿润，增进食欲。定期测体重，查血象，及时掌握数据的变化情况。必要时应给予胃肠外营养，静脉输入氨基酸，脂肪乳，注意补液速度，及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。 评价：02-13 患者体重未下降徐州医学院附属医院护理措施7

7、.活动无耐力：与氧供应不足有关 护理目标：能够胜任日常活动 护理措施：1）鼓励病人充分卧床休息。将病人经常使用的日常生活用品(如:卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。2）根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。将便器放在床旁，以方便病人拿取。3）病情允许，鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。4）鼓励病人在能耐受的活动范围内，逐渐增加身体活动。 评价：02-13 患者体力恢复 徐州医学院附属医院扩展心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。1.感染性心包积液 包括结核、病毒（柯萨奇、流感等病毒）、细菌（金葡菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、霉菌等）、原虫（阿米巴）等；2.非感染心包积液 包括肿瘤（尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、