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1、化疗病人的护理 学习目标 概述 化疗药物的适应症、禁忌症、分类、使用方法 化疗药物的不良反应 药物外渗的处理方法 健康宣教 常用化疗药的注意事项 化疗:是用化学药物来治疗癌症，以达到控制病情，解除症状的目的，化疗可单独使用或和其他治疗联合使用。概述1. 对化疗敏感，通过化疗可完全控制甚至根治，如白血病，多发性骨髓瘤，恶性淋巴癌等。2. 化疗效果较好的某些实体瘤，绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌等。化疗药物的适应症实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或手术前的辅助化疗。4. 有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者。化疗药物的适应症采用特殊给药途径做局部化疗病人。(胸腔、腹腔注药

2、，介入等） 6. 癌症引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高病人，可先做化疗急症处理，再进一步采用其他治疗。化疗药物的适应症全身营养状态差，有恶液质或生存时间估计少于2个月的患者。外周血白细胞低于4109/L，血小板低于 80109/L。有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放疗者。严重肝、肾功能障碍者。化疗药物的禁忌症传统分类法烷化剂：具有活泼的基团,可取代各种亲核基团,发生烷化作用,从而杀伤细胞。如环磷酰胺、氮芥。抗代谢药物：为细胞生理代谢的结构类似物，干扰细胞正常代谢过程，抑制细胞增殖。如甲氨碟呤 、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶脱氧核苷。 传统分类法抗生素类：阿霉素、柔红霉

3、素、博来霉素植物类：可抑制RNA合成，与细胞微管蛋白结合，阻止微小管的蛋白装配，干扰增殖细胞的纺锤体的生成，从而抑制有丝分裂，导致细胞死亡。如 长春新碱、 喜树碱、羟基喜树碱、依立替康、 紫杉醇及多烯紫杉醇 。 传统分类法激素类：如雌激素、孕激素、抗雌激素、肾上腺皮质激素。其它：如铂类化合物 - 顺铂、卡铂。根据化疗药物外渗对皮下组织损伤的程度，化疗药物分为三类：1.发疱性化疗药物:一旦渗到血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂，如多柔比星、表柔比星、柔红霉素、长春新碱、长春地辛、丝裂霉素、米托蒽类等2.刺激性化疗药物：可引起轻度组织炎症和疼痛，一般不会导

4、致皮下及组织坏死，如达卡巴嗪、VP-16(依托泊苷）3.非刺激性化疗药物：对皮肤及组织无明显刺激，如5-Fu、顺铂、甲氨蝶呤等皮下注射静脉给药口服给药腔内注射动脉插管鞘内给药局部涂抹给药方法常用如阿糖胞苷、硼替佐米等静脉滴注、静脉推注、输液泵持续微剂量注射如氟尿嘧啶、伊马替尼、羟基脲等如阿霉素、顺铂等用于癌性胸腔积液、腹腔积液的灌注治疗如吉西他滨、氟尿嘧啶经肝动脉插管用于原发性肝癌或肝转移癌的治疗如甲氨蝶呤鞘内注射治疗白血病如2的博莱霉素软膏、0.5氟尿嘧啶软膏，用于治疗表浅的基底细胞癌和鳞状细胞癌的原位癌其它给药方法 手术区域侧肢体如乳房切除术、截肢等 24h内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静

5、脉 肿瘤侵犯的部位禁止选择的静脉 肘窝或有其他潜在的肌腱或神经损伤的部位 炎症、硬化、疤痕的部位禁止选择的静脉静脉穿刺的注意事项24h内，静脉采血处不可穿刺输液；给药前需再次确认静脉回血通畅方能执行给药。24h内，不可重复穿刺同一条静脉，应尽量选择对侧肢体穿刺，如有禁忌应选择穿刺点的近心端穿刺；静脉穿刺时，应选择合适的静脉，避开关节、瘢痕等化疗药物的不良反应化疗药物的局部不良反应组织坏死静脉炎局部组织反应药物局部渗漏化疗药多为化学及生物碱制剂，刺激性强，一般刺激性化疗药输液后刺激局部血管发生痉挛致血管壁缺血缺氧，通透性增加。细胞毒性药物发生渗漏则引起静脉炎。无刺激性化疗药，如氨甲蝶啶渗出可干扰

6、叶酸代谢，影响正常细胞的新陈代谢。联合用药较单项用药时对血管损伤重。化疗药物性静脉炎的护理物理因素血管因素药物因素输液局部血管的舒缩状态、营养等。反复大剂量化疗药物的应用和反复静脉穿刺使血管内膜有不同程度损伤，管壁变薄、弹性下降、脆性增加，静脉萎缩变细，皮肤沿静脉走向色素沉着，引起静脉炎。包括环境温度、溶液中的不溶性微粒的危害，液体输入量、速度、压力、时间，针头对血管的刺激等。静脉炎的损伤程度与化疗药物的浓度、酸碱度、渗透压及药物本身的毒性作用有关。1.静脉炎的相关因素指间等细小血管壁薄，耐受性差，易渗漏。肘窝、手腕等关节处感觉迟钝，活动易致外渗。下肢静脉易栓塞，不宜应用化疗药物。解剖因素操作

7、中的机械性损伤是造成静脉炎的重要因素。肿瘤病人需要长时间输液，静脉穿刺难度大，如穿刺不成功或针头固定不当，可加重机械损伤。操作技术静脉炎分级标准（美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版）级别临床分级标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度2.5cm，有脓液流出2.静脉炎的分级标准1)合理选择和使用静脉，提高穿刺技术，避免反复穿刺，提高成功率。 2）尽量避免钢针给药，套管针不宜保留，输液结束即应拔出。对于刺

8、激性强的药物或发疱类药物尽量选择深静脉给药可以有效减少外周静脉炎的发生。 3）使用精密输液器可以有效地滤除药液中的不溶性微粒，减少对静脉的损伤。3.静脉炎的预防与处理4）严格掌握化疗药物给药时间，给化疗药物前后及两组化疗药物之间给予NS或5%葡萄糖注射液不少于50ml冲管，减少对血管的刺激。5）留置PICC导管患者可出现机械性静脉炎。有研究提示采用肝素盐水浸泡后的PICC导管插管、PICC置管后局部湿热敷12h、置管后于穿刺部位上方贴10cm10cm增强型透明贴等方法对预防静脉炎有效。留置期间应加强管路维护。6）一旦发生化疗药物外渗，应立即停用该静脉输液，更换部位，根据药物不同局部给予封闭、冷

9、敷、湿敷、抬高肢体等措施。 化疗药物输注过程中渗出或渗浸到皮下组织中，如果处理不当，可能会引起渗漏部位红肿、疼痛、周围组织坏死、溃烂，严重者经久不愈，需请外科清创、植皮，给患者造成巨大的痛苦和精神负担，对患者的康复非常不利，以至引起医疗纠纷。特别是新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%定为四级医疗事故，这更增加了护士的压力和责任。化疗药物外渗的预防与处理1234 化疗前，护士应了解药物性质和对静脉的刺激程度，用适量的液体稀释药液，避免浓度过高，合理使用静脉，发疱类或刺激性强的药物尽量采用深静脉给药。除上肢静脉综合症外，不宜采用下肢静脉给药，因下肢静脉易形成血栓。

10、用生理盐水建立静脉通路。静脉推注药物过程中边抽回血边输注。静脉输注前应抽回血确认静脉通畅，由另一名护士确认后给药。 注射前后和两种化疗药之间均用生理盐水或葡萄糖溶液冲洗管道。先输注刺激性弱的药物，后输注高渗或刺激性强的药物。 输注过程中按时巡视观察静脉情况，询问穿刺处有无疼痛、烧灼感。患者主诉局部疼痛、烧灼感或回血不畅时，即使没有发现患者的局部组织肿胀，仍应考虑有外渗发生的可能，应立即给予处理。化疗泵结束后用20mlNS冲洗静脉通路。静脉留置针要用NS冲洗静脉通路后拔针。外渗的预防输液中有肿胀及烧灼痛，外渗部位形成硬结，严重出现簇疱疹及水疱，溃疡或斑块，在溃疡或斑块下面可见组织坏死，溃疡、斑块

11、部位最终出现坚硬的黑色焦痂；关节僵硬、活动受限。2)化疗药物外渗的临床表现外渗的判断发疱类药物外渗后可引起皮肤及皮下组织发泡或坏死，如阿霉素、柔红霉素、长春新碱等。刺激性药物外渗后，可引起灼伤后轻度炎症而无坏死的药物，如：卡氮芥、顺铂、卡铂、氟尿嘧啶、紫杉醇、多西他赛等。非发疱类药物，无明显的发泡或刺激作用，如阿糖胞苷、替加氟、左旋门冬酰胺酶等。3)外渗后对组织损伤程度外渗的判断立即停止输液，尽量回抽外渗的化疗药物及血液3-5ml。由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔出针头。更换输液部位。1评估药物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物量、皮肤颜色、温度、疼痛的性质。2抬高患肢48h，以促进局部外

12、渗药物的吸收。下肢药液外渗应抬高床尾150。3外渗处理局部封闭。遵医嘱给予NS 10ml+2%利多卡因2ml+地塞米松5mg，以外渗穿刺点为中心多点环行封闭。操作方法：皮肤消毒后，选用5号针头距外渗部位2cm持针头与皮肤平面150角，多点放射形或扇形注药封闭，拔针后局部敷纱布轻揉，促进局部外渗药物吸收，勿对患部加压。4间断冷敷24-72h，一般20-30min/次，每日4-5次，避免冻伤。同时局部用33%硫酸镁湿敷24h以上，面积应超过外渗部位2-3cm。5渗出超过72h，可外涂湿润烧伤膏或喜辽妥，厚1mm，面积超过渗出范围1-2cm，每4-6h一次。每次涂药前均应将局部清洗干净。6密切观察局

13、部反应，注意局部肿胀、疼痛、皮肤颜色、温度等的变化，并做好记录。外渗部位破溃、感染时，报告医生给予清创、换药处理。7非发疱剂及非刺激性化疗药外渗可不做封闭。8健康宣教1. 心理护理：初次化疗和接受过化疗的病人均会对化疗药物的毒副作用恐惧、顾虑，甚至有的病人见到化疗药物就开始呕吐，有的失眠。好可怕！又要化疗了健康宣教2. 化疗前：讲解化疗药物的毒副作用，指导患者及家属如何观察、预防化疗药物毒副作用。指导患者及家属穿刺侧肢体不剧烈活动穿刺部位如有疼痛不适及时通知医护人员指导患者少量多餐，清淡饮食，多饮水指导患者注意保暖防止感冒健康宣教3. 化疗中：有些药物会引起体位性低血压，如顺铂，用药过程中应瞩

14、病人卧床休息。输注需慢滴的药物如紫杉醇、多西他赛等，应向病人说明不可自行调节输液速度。指导患者及家属不要随意调节输液速度不随意调节和搬动输液泵化疗过程中病人出现恶心呕吐及时通知医生，应用止吐药物，并鼓励患者进食化疗药外渗，立即停药，对症处理健康宣教4.出院指导：药物副作用持续至停药后1周左右，抵抗力低下，病人易发生感染，嘱其少到公共场所，注意保暖，预防感冒。加强营养，恢复体质，为下一疗程化疗创造良好条件。使用PICC的病人，出院后定期到指定地点对置管部位进行维护。每个疗程4周（28天），自输液第一天起计算，用药前应化验血常规、肝功能等。1. 需避光的药物有：铂类（顺铂、卡铂、奥沙利铂)2.注射用的硼替佐米：3.5mg/支每个疗程6周，共9个疗程，第1-4疗程内