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文档简介

消化呼吸科医疗核心制度执行情况科室自查表自查人员：谢**自查日期：2021-12-10序号自查项目要求自查结果及存在问题1十八项核心制度知晓情况科室有相关的核心制度和材料，医生对18项核心制度知晓我科含有18项核心制度治疗，科室医生对核心制度均知晓2首诊负责制履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历认真履行首诊负责制3三级医师查房制度及时查房并书写查房记录、记录规范现已分组，实现三级查房制度，病历书写规范。4会诊制度/会诊记录本院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊履行相关手续、有会诊资质。会诊申请单会诊类型全部标注完整，部分（400027、399617、399257）缺诊疗经过。5分级护理制度根据患者病情和生活自理能力评估情况，落实分级护理制度分级护理均落实到位6值班和交接班制度及时交接班：对于急、危、重症、四级手术患者，必须做好床前交接班：有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范本月2号交接班未签字，7号，部分眉目栏未勾选11号部分眉目栏未勾选，23部分眉目栏未勾选。已通知具体医生整改。7疑难病历讨论制度（1）有疑难病历讨论本（2）参加疑难病历讨论的人员应有三级医师（3）讨论记录规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹清晰、记录医生签名）（4）疑难病历讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致每月执行1次疑难病历讨论，且记录在疑难病历讨论本。8急危重患者抢救制度按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无遗漏，或有登记病历中也有记录、书写危重通知书，且内容规范11月无抢救病人。9术前讨论制度除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论、术前讨论内容规范本月无手术。10死亡病例讨论制度应1周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范本月无死亡病历。11查对制度执行到位执行到位。12手术安全核查制度麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》签名执行到位。13手术分级管理制度严禁超范围手术无。14新技术、新项目准入制度开展新技术有审批暂无新技术、新项目申请。15危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）本月危急值总共64例，均及时处理，病程及交班本登记及时。16病历管理制度科室有病历质控小组与质控制度。严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范，病历的归档管理符合要求每月均有自查病历，已纳入绩效管理。17抗菌药物分级管理制度（1）各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。（2）抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，无越级用药现象各级

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