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护理查房记录 心病一科 樊亚星 2016-06-08 一、患者简介36床 马秀荣 性别 女 年龄 72岁 住院号 76108 入院时间 2016年5月27日主管医生：路超 责任护士：樊亚星二、入院诊断中医：胸痹 气虚血瘀证西医：1、冠心病 2、陈旧性心梗 3、急性冠脉综合征 4、不稳定型心绞痛 5、高血压3级 6、2型糖尿病三、主诉及病情变化主诉：突发胸闷、胸痛1小时现症见：患者1h前在逛街时出现胸闷、胸痛症状性质呈压榨感，伴有汗出。无恶心、呕吐、无腰背不适。自行服用硝酸异山梨酯1片后，症状缓解不明显。立即呼叫120至我院急诊科就诊。 急查心电图提示：窦性心律，右束支传导阻滞，ST-T改变，急诊随即将患者收入我科。四、既往史有高血压20余年，2型糖尿病10余年，目前使用诺和灵30R。早餐前20个单位，晚餐前26个单位3年前发现肾功能异常，伴有蛋白尿五、过敏史否认食物及药物过敏六、入院查体T：369 P:85次|分 R:19次|分 BP：164|92mmHg神志清，精神差，表情痛苦，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音，心前区无隆起，听诊心浊音界无明显扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂

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