护理文书书写及质量控制课件

1、护理文书书写及质控注意点神经外科 刘英病历概念病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。包括门诊病历和住院病历。公认的概念：从病历资料建立之时起到整理归档之前成为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。对病人而言对医务人员而言在医疗方面在教学方面在科研方面在医院管理方面在法律证据方面在医疗保险方面病历书写价值一份病历写的好与不好，一看是否规范，二看内涵质量 形成一种终生不改的习惯，即在繁忙中也能条件反射般写好。病历书写意义护理文书包括体温单医嘱单手术交接记录单特护记录单血压记录单监护记录单有创操作协议入院须知各种检查单：化验单、x线单、

2、彩超、CT等交班报告入院评估表输液执行单皮试记录单仪器使用记录单输血单医保协议体温单存在问题漏测：体温37.5，需要每4小时测一次；7pm、11pm体温38，则11pm、3am不用测量。连续测量3次后体温降至37.5以下停止测量。手术后、转入病人体温：病人回病房后需要测量生命体征一次。房颤病人：记录方式为心率/脉率，并做好提示不满3周岁：只测体温、大便、体重每篇体温单第一日：应测量体重及血压。手术时间：包括局麻清创缝合术也应记录手术。出入量记录：分类记录，不能光记总量。灌肠病人记录：包括辉力灌肠。用开塞露要关注体温单大便情况。血压记录：bid以上血压体温单要记录2次，血压数值要与血压或监护记录

3、单血压相符，出院当日如有测量血压不要忘记记录，要与医嘱相符。包括血压记录单复试体温：相邻体温上升超过1.5 ，下降超过2 ，均应复测，并在体温记录单上标明，在体温单上打“v”。使用降温药物后：需要在半小时后测量体温并在体温单上注明。（主班、夜班质控时要注意上述问题，不要不质控就打印出来）1、取消的医嘱：护士应在原医嘱上画双横线，在后面签名。（质控时注意）2、皮试医嘱：结果勿忘填上。医嘱用药与皮试不能同一时间。（当班护士和主班护士要注意）。阳性的皮试结果要当班打印医嘱单并注明阳性。并在病历夹外、床头卡、床尾、一览牌上做好相关标记，并告知病人或家属。3、手术、转科、出院、死亡病人医嘱单划红杠。特别

4、是手术病人要注意。（出院质控要注意）医嘱单存在问题1、术前血压要记录并注明术前。择期上午8点手术大夜班测量并记录，下午中午班测量并记录，并要记录在体温单上。2、严格按频次记录，无漏。当天停止的血压要在记录单上记录一次，并在体温上记录。3、采取降压措施后的血压记录时不要单纯记录血压。血压记录单及监测记录单包括胃管、尿管及深静脉穿刺注意跟病人或家属交代清楚后签字，可能出现的并发症要打“v”。各项要填全。有创操作协议书 要按要求做好入院须知，如病人神志清要对病人做须知后病人签名，下面空着。如病人不能签在家属栏签，上面各项要填全。使用约束带的要在下面签名。入院须知9种 交换 沟通 关系 赋予价值 选择

5、移动感知认识感觉/情感Majory Gorden的11个功能性健康型态分类健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动运动型态睡眠休息型态认识感知型态自我认识自我概念型态角色关系型态 性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态整理与分析资料分析与核实记录资料是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实 资 料 的 记 录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日

6、一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断第二节 护理 诊断护理诊断定义（nursing diagnosis):有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（ 1990年北美护理诊断协会NANDA通过的定义）二、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素二、护理诊断的组成部分名称：(Title) 是对存在的/高危的问题概括性的描述。在名称中分为五

7、种类型即： 1.存在的问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。 如： 口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。 与缺乏维生素有关。P.S.E. 疼痛：与心肌缺血有关。S.E.（症状相关因素） 压疮：与皮肤长期受压有关便秘：与摄入饮食失平衡有关二、护理诊断的组成部分（一）名称2、有-危险：是指那些有危险因素存在，除非采取预防措施否则在将来肯定会引起麻烦的问题。有感染的危险：与机体抵抗力低有关有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关二、护理诊断的组成部分（一）名称3.可能出现的问题：是指根据现有的资料不能确定问题的存在，但应进一步收集信息。 自我形象紊乱的可能： 与化疗后脱发有关。P.E. 有腹泻的可

8、能：与进食不卫生有关。二、护理诊断的组成部分（一）名称4.良好的健康状态的护理诊断:有潜力和增加更高的健康状态,服务对象表示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂养有效。P. 此诊断只有问题而无原因。 二、护理诊断的组成部分（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）护理诊断的分类方法字母顺序排列法人类反应形态分类法功能性健康形态分类法三、护理诊断的陈述方式三部分陈述P护理诊断的名称E相关因素S临床表现，主要是症状和体征排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起营养失调（P） ：肥胖（S） ；由于饮

9、食过多引起 清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。 与手术切口疼痛有关。三、护理诊断的陈述方式二部分阐述（PE公式）护理诊断名称（P）相关因素（E）焦虑：与医疗诊断不明有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 活动无耐力：与心输出量减少有关。三、护理诊断的陈述方式一部分陈述只有护理诊断的名称P，用于健康的护理诊断潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强母乳喂养有效三、护理诊断的陈述方式合作性问题潜在并发症潜在并发症；肺栓塞；潜在并发症；胎儿窘迫四、护理诊断在陈述时需要注意的几个问题P尽量用NANDA认可的护理诊断名称E应使用“与-有关”知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识

10、知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关一个诊断只针对一个健康问题应以收集到的资料作为诊断依据应为护理措施提供方向应包括生理、心理、社会三个方面五、医护合作处理的问题:是病人某一器官或系统的功能或结构的现存的或潜在的问题,需要用护理和医疗两方面的措施共同解决。例：皮肤完整性受损： 与长期卧床无力活动有关。 潜在的并发症-心源性休克 与大面积心梗有关。医疗诊断与护理诊断的区别医 疗 诊 断 护 理 诊 断1.确定病因，针对病因治疗。描述一种疾病一组症状或体征用一个名称说明病理改变并用于指导治疗。1.描述病人的反应，这

11、些反应是由病理状态引起的，行为反应，包括生理、心理、社会的反应，存在的和高危的反应。2.在医生的职责范围内用医疗手段进行处理。2.在护士的职责范围以内,用护理措施解决的。3.与疾病存在的时间相同,不会轻易改变。（在护理诊断中作为病因来描述）3.可随病人的病情变化而改变。（在医疗诊断中作为症状、体症来描述）4.只适用于个体的疾病。4.可用于个人、家庭和社区。课 堂 练 习A1型题：1、评估的根本目的是（ ）A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划C、做出护理诊断 D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据A课 堂 练 习A1型题：2、评估时资料的主要来源是（ ）A、亲属 B、其他医护人员

12、C、个人的医疗文件 D、患者E、参考文献D课 后 作 业预习：教材P66-P79诊断、计划、实施评价及评判性思维在护理程序中的应用相关内容。第三、四课时学 习 目 标掌握护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定掌握护理措施的选择、护理实施时应注意的问题； 护理评价的方法三、护理诊断的陈述三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关二

13、部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。举例：四、护理诊断的类型现存的：是对个人、家

14、庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷六、医护合作性问题潜在的并发症(PC: potential complication) eg:

15、潜在并发症: 过敏性休克 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 （以冠心病为例） 缺氧有关 PC(potential complication) 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 护理诊断医疗

16、诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体 描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别计划例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮评价时间 主语 谓语 行为标准1.针对性: 护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全

17、性: 保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性 : 有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性: 应有科学依据注意事项实施实施评价何时进行？连续评价定期评价终末评价评价 一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1停止 2修订 3删除 4增加如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。 1所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否正确。 4分析护理措施的设计是否恰当。 5执行是否有效。 6病人是否配合。 二、评价与护理程序中其它步骤的关系评价收集资料资料分类分析资料

18、诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点诊断排序确定目标制定措施书写记录准备执行记录 评估诊断计划实施护理程序五步之间的关系 评 估收集资料分析整理资料 诊 断提出护理诊断 计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施 评 价目标实现与否重审护理计划 实 施实施护理措施继续收集资料第三节 评判性思维在护理程序中的应用一、评判性思维的定义是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用现有的知识和既往的经验，对问题及解决的方法进行选择、判断、评价，是在反复思考的基础上进行分析，推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维形式及方式。第三节 评判性思维在护理程序中的应用一、评判性思维的定义二、评判性思维的特点经过理性和审慎的思考能够博取众长具有自主性具有创造性三、应用评判性思维的原则和认知技巧四、护理程序与评判性思维课 堂 练 习A1型题：1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（ ）A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病C课 堂 练 习A2型题：1、52、张先生，70岁，患“肺源性心脏病”，存在的