医院医疗风险防范及应急处理预案

1、XXXX医院医疗风险防范及应急处理预 案为保护病人的合法权益及医务人员的正当权利，最大限 度地减少医疗过失事故，提高医疗质量，保障患者平安，制 定本预案。一、医疗风险防范预案（一）总那么.各临床、医技及相关科室、护理单元必须围绕医疗 质量与平安工作建立、完善并落实各项规章制度。.全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、 临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互 配合。.各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使 用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原那么，医务科有权 根据临床急救需要进行调配。.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。.严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不

2、 同意见，严禁诽谤他人、抬高自己的不符合医疗道德的行为。.禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗 过程的话题。.任何情况下，进修及实习医师均不得单独参加各种（2）处方书写必须符合规定。（3）门诊病历及检查、图像资料由病人保管。二、医疗风险处理预案（一）当发生损害或纠纷时，需立即通知上级医生和科 室主任，同时报告主管部门，节假日及夜间报告医院总值班, 不得隐瞒，并积极采取补救措施，防止或减轻对患者身体健 康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，将损害降至最低。（二）科室制定减少损害或解决纠纷的方案、措施，并 查找原因、确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗 纠纷人员）。必要时医务科组织医疗

3、质量与平安管理委员会 专家及邀请相关科室专家讨论病例，查找原因，制定治疗方 案。（三）医患关系办公室和科室共同安排专人接待病人家 属，出具书面材料，与患者或家属分析、解释病情。（四）由医患关系办公室会同医务科根据患者或家属的 要求封存医疗事故处理条例所规定的病历内容。（五）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果, 医患关系办公室以及患者或家属共同在场的情况下，立即对 实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。（六）如患者死亡，应尽全力发动尸解，病历上应有记 录。（七）如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。（A）当事科室须就事实经过写出书面报告上报医务科。（九）任何科室和个人不得私自减免患者住

4、院费用。（十）遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影 响正常秩序者，立即启动突发重大医疗纠纷应急处理预案。（十一）其他特殊情况按照医院相关规定和预案处理。会诊。（二）加强对以下重点病人的关注与沟通：L低收入阶层的患者。.孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。.自费患者。.在与医务人员接触中已有不满情绪者。.预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。.本人对治疗期望值过高者。.交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。.发生院内感染者。.病情危重或复杂，可能发生纠纷者。.住院预交押金缺乏者。.已经产生医疗欠费者。.需使用贵重药品或材料者。.由于交通事故有可能推诿责任者。.儿科及产科患者。.患者或家

5、属具有一定医学知识者。.艾滋病患者。（三）一般要求.已经出现医患纠纷苗头的，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病 人及家属，其它人员不得随意解释病情。.所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家 属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情 同意告知程序，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属 签字认可。.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检 查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意 义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴 性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院 内感

6、染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡, 不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。.输血时及手术（或其他有创操作）前必须进行HIV、 HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。.各医技科室必须在关键部位配备抢救设备，并保证 随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊临检 工程30分钟内，急诊生化2小时出具报告（另有规定的 检查工程除外）。急诊患者床旁X线检查，30分钟出报告。.药学部保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救 药品及时到位。.新技术新工程必须履行严格的报批程序。（四）患者收治严格执行医院门急诊绿色通道管理制度、床位调 配及跨病区收治患者管理制度。.保证急、危重症患者优先诊治、

7、优先入院。任何科 室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危重症患者。.对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救， 后办理相关手续和补款。.遇突发事件、大批患者来院应立即通知科主任、医 务科、医院总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应及 时向有关部门报告。.凡具备空床的护理单元不得以任何借口拒绝接受其 他专业调床病人。.急症患者较多的专业，医师办公地点所在病区应预 留1-2张床位以备急症患者救治工作。（五）患者入院评估严格执行医院患者病情评估制度。.对患者进行病情评估的人员必须是有资质的医师、 护士及相关人员。.在规定时限内完成医疗文书的书写，新入院患者还 应在入院24小时内填写患者病情评估表

8、。.患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果 不能肯定的，应及时与患者家属沟通，协商在本院或者转院 治疗，并做好必要的知情告知。（六）查房及会诊严格执行三级医师负责制、查房制度及会诊 制度O.对于普通住院患者，住院医师每日查房两次，主治 医师每周查房至少三次，主任（副主任）医师每周查房至少 两次。.对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。.节假日期间各医疗组每天至少保证一名住院医师或 以上职称人员查房，值班医师每天要进行病房巡视，及时与 上级医师保持联系。.按照医院会诊制度要求的情况，对需要全院会诊的 患者要及时报告医务科，组织全院大会诊。被邀科室必须按 照要求派出相应资质的专家会诊。.

9、按照时限进行会诊。常规会诊应在24小时内完成； 紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时 间内到达。.各科必须保证对急诊诊疗的技术支持。.涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。（七）手术管理严格执行围手术期管理制度、手术分级管理制度、 手术部位识别标示制度与流程、手术平安核查制度、 手术风险评估制度等制度。.严格按照医院批准的手术权限实施手术，不越级手 术。.二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨 论，术者必须参加。.各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术 适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。手 术者应亲自与患者及家属进行术前谈话。.手术前的各项准备工

10、作完成后方可下达手术医嘱。.规范进行手术部位识别标识。.规范进行手术平安核查和手术风险评估。.杜绝“重术前、术中，轻术后”的现象，对于术后 病人，手术医师应及时查房巡视，按照术后管理流程进行管 理。.出现非计划再次手术，科室应进行讨论，并及时规 范上报。.按照流程进行术前术后患者交接，严防过失。（八）合理平安用药严格执行医院药事管理的相关规定。.合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。.规范使用抗菌药物，严禁滥用。按抗菌药物临床 应用基本原那么规定合理预防性使用抗菌药物，尤其加强围 手术期抗菌药物管理。严格按照济南市第三人民医院抗菌 药物分级管理方法使用特殊级抗菌药物；禁止将奎诺酮类 药物

11、用于18岁以下人群。. 一般情况下，严禁超说明书用药。如必需，按照超 说明书用药管理规定执行。.各调剂室、护理单元严格按照医院相关规定，对高 风险药品、看似听似药品进行贮存；并严格执行麻醉药品、 精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品的使用与管理规章 制度。.执行医嘱制度和查对制度，所有处方与用 药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并签字。.输液反响极易引发医患纠纷。严格按照静脉用药 调配操作规范进行静脉用药配置，遵循输液操作规范与安 全管理制度，有预防输液反响的措施，病区配有配制专用设 施。.医护人员执行医院药品不良反响与药品损害事件 管理制度，及时发现药品不良反响，并及时上报。（九）患者

12、知情同意严格执行医院患者知情同意告知管理制度。.知情同意告知的对象是患者本人及患者的授权委托 人。.告知应做到有效告知，并记录；按照医院规定签署 知情同意书。.重视可替代诊疗方案的告知，尤其是手术科室、肿 瘤、介入等科室。.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者 或者其近亲属意见时，经院长或院长授权的负责人（分管院 长或医务科负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准 后可以立即实施相应的医疗措施。.应签署知情同意书的情况：（1）各种手术及麻醉; （2）输血（血液制品）治疗；（3）有创伤性、危险性、可 能产生不良后果的检查和治疗；（4）由于患者体质特殊或 病情危重，可能产生对患者不良后果

13、和危险的检查和治疗;（5）临床试验性检查和治疗；（6）收费可能对患者造成较 大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；（7） 对死因有异议需尸检；（8）患者病情危重；（9）其他需要 事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。（十）病历书写严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执 业医师法、病历书写基本规范、病历管理制度的 要求进行书写，重视病历作为书证的重要意义，严禁涂改、 伪造、隐匿和销毁病历。.住院病历（1）各科室、护理单元应高度重视住院病历的平安管 理工作，病区值班护士和主管医师是住院病历平安管理工作 的直接责任人。防止患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成 丧失和涂改以致责任不清。(2)病历书写和质量控制工作严格执行三级医师负责 制。(3)病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修 通知单，及时对病历进行完善。(4)入院记录必须在24小时之内完成，首次病程必 须在8小时内完成。(5)上级医师必须严格按照时限进行查房。(6)手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记 录在术后24小时由术者亲自书写，特殊