颈前紧急气道评估决策与实施课件

1、颈前紧急气道评估决策与实施课件颈前紧急气道评估决策与实施课件患者，女性，55岁。主诉：双手麻木40天，加重伴双下肢疼痛、麻木、乏力15天。既往史：既往体健。否认外伤手术史。否认药物食物过敏史。术前评估：无特殊。WT:58kg H:155cm。诊断：脊髓型颈椎病。2患者，女性，55岁。4诊疗经过：10月某日在我院全身麻醉下行颈椎前路C5椎体次全切除减压+C6/7椎间盘切除术+钛网内固定术。手术顺利，PACU清醒后拔管，安返病房。术后第一天，患者感咽喉不适，颈部肿胀，吞咽稍困难，颈部紧缩感。3515：20 饮水后呛咳，呼吸急促，颈部肿胀明显，局部压痛，敷料少许渗出，引流管引出暗红色液体约50ml。

2、15：36 颈部肿胀加重，呼吸困难，呼叫我科急救插管。外科医生考虑颈部血肿压迫，床旁立即拆开切口清除血肿，钳夹出部分血凝块后患者颈部压迫感较前稍缓解，呼吸困难减轻。我科值班医生床旁评估：患者清醒、呼吸困难明显缓解，因需急诊手术，建议术中麻醉后气管插管，并陪同至手术室。415：20 饮水后呛咳，呼吸急促，颈部肿胀明显，局部压痛，5急诊入室评估：水平仰卧位，神志清楚，口唇红润，ASA 2E。RR 18-20次/分，HR 90-100次/分，SpO2 95-97%（吸空气），NIBP 120/70mmHg。术前诊断：颈椎前路减压及内固定术后出血。7急诊入室评估：6预充氧合5min麻醉诱导：咪达唑仑3

3、mg，依托咪酯16mg，舒芬太尼10ug，维库溴铵6mg 面罩通气困难可视喉镜下气管插管，仅见会厌，无法暴露声门，且声门周围组织广泛水肿，插管困难 SpO2 90%，Paw 40-50cmH2O 8预充氧合5min7紧急气道 既不能插管也不能氧合（CICO）求 助 9面罩通气越来越困难上级医师置入可视喉镜，发现口腔血液较多，试插失败视可尼试插一次：失败颈前皮肤皮下肿胀，无法摸清气管位置上级医师从左侧创面清理出较多血液、血块，探及钛网和气管（右移）迅速行经皮气管扩张切开术 术毕送ICU，第二天出ICU 8面罩通气越来越困难109评估：颈部手术史、颈前血肿，二次手术常规麻醉诱导CICO求助气管插管

4、紧急有创气道通气未预料的紧急气道气道评估失误11评估：颈部手术史、颈前血肿，二次手术常规麻醉诱导CICO10困难气道管理流程图（CSA 2017）12困难气道管理流程图（CSA 2017）11传统气道评估方法 -LEMONSL 外貌体型E 3-3-2法则M Mallampati分级O 气道梗阻N 头颈活动度S 预充氧合Reed MJ, et al. Is the LEMONmethodan easily appliedemergencyairwayassessment tool? Eur J Emerg Med, 2004;11(3):154-157.Braude D. Difficult a

5、irways are LEMONS: updating the LEMON mneumonic to account for time and oxygen reserve. Ann Emerg Med. 2006;47(6):581.评估13传统气道评估方法 -LEMONSReed MJ, et12新的气道评估方法术前可视软镜行气道检查 通过鼻腔检查气道术前可视喉镜尝试暴露声门超声 确定气管导管位置，定位环甲膜，评估餐后饱胃容积减少不必要的清醒插管避免CICO的发生评估14新的气道评估方法减少不必要的清醒插管评估只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管均属于紧急气道极易陷入缺氧状态，必

6、须紧急建立气道CICO13紧急气道评估只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管均属于紧急气道熟悉指南紧急气道：气管插管3+1次？预案： 清醒气管插管 骨骼肌松弛剂的使用：良好的工作习惯 有创气道准备 各种应对工具和技能14决策熟悉指南16决策口咽/鼻咽通气道，双人加压辅助通气气管插管（3+1次）LMA（3次）15紧急无创气道工具实施口咽/鼻咽通气道，双人加压辅助通气17紧急无创气道工具实施16经环甲膜穿刺喷射通气经环甲膜穿刺通气经皮气管扩张切开术经环甲膜切开通气（手术刀技术）紧急有创气道工具实施18经环甲膜穿刺喷射通气紧急有创气道工具实施17经环甲膜穿刺喷射通气 13G/15G套管针 T

7、TJV操作过程确保上呼吸道开放实施19经环甲膜穿刺喷射通气操作过程确保上呼吸道开放实施经环甲膜切开通气（手术刀技术）11#刀片探条ID5.0#气管导管18Melchiors J, et al. Cricothyroidotomy- Theemergencysurgicalairway. Head Neck.2016; 38(7):1129-31.实施经环甲膜切开通气20Melchiors J, et al. 19环甲膜21环甲膜食指和拇指固定喉头顶部。 食指和拇指向下滑过甲状腺。 中指和拇指放在环状软骨上，用食指触摸环甲膜。该方法在定位环甲膜和中线时较传统的触诊方法需要更长的时间。如果解剖不清

8、楚时需要颈前入路垂直切口来进行定位。20Drew T,McCaul CL. Laryngeal handshake technique in locating the cricothyroid membrane: a non-randomised comparative study. Br J Anaesth.2018;121(5):1173-1178. 环甲膜定位食指和拇指固定喉头顶部。 22Drew T,McCaul 甲状软骨（三角形）气管环状软骨气管21Kristensen MS, et al. Ultrasonographicidentificationof thecricothyro

9、idmembrane:bestevidence,techniques, andclinicalimpact. Br J Anaesth.2016;117 Suppl 1:i39-i48.超声用于环甲膜定位甲状软骨（三角形）气管环状软骨气管23Kristensen 22气管矢状面气管环表现为黑色低回声圆形结构（如珍珠状）环状软骨（比气管环大，且位置表浅）甲状软骨横面Kristensen MS, et al. Ultrasonographicidentificationof thecricothyroidmembrane:bestevidence,techniques, andclinicalim

10、pact. Br J Anaesth.2016;117 Suppl 1:i39-i48.超声用于环甲膜定位24气管矢状面气管环表现为黑色低回声圆形结构（如珍珠状）环状23常规麻醉诱导求助紧急有创气道通气已预料的困难气道表面麻醉镇静下可视喉镜暴露声门改变麻醉方式建立外科气道气道评估：颈部手术史、颈前血肿，二次手术CICO气管插管25常规麻醉诱导求助紧急有创气道通气已预料的表面麻醉镇静下可24实施：保证通气和氧合是最关键的！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！除非麻醉医师已经确定通气是可行的 否则不应让病人的呼吸暂停困难气道 多种方案，熟练应用技术，寻求团队帮助实施26实施：保证通气和氧合是最关键的