高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍课件

1、高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍课件高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍课件一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理七、急诊手术八、注意事项一、概述一、概述一、概述中国糖尿病最新流行病学调查显示 这项调查在2007年6月至2008年5月间实施，涉及全国14个省（市）超过4.4万人，是目前为止我国较大规模的糖尿病流行病学研究。 在20岁以上的城市、乡镇和富裕农村人群中，糖尿病患病率已达11%，另外还有15%的人血糖调节受损，这是中华医学会糖尿病学分会杨文英教授近日公布的“中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查”的最新数据。 中国糖尿病最新流行病学调查显示 这项调查

2、在中国糖尿病最新流行病学调查显示 这项调查显示城镇和富裕农村中有26%的人受到糖尿病的威胁，这意味着每4人中有1人遭到糖尿病的威胁。仅城市糖尿病患者就超过4100万，如果加上农村的数据，我国很可能超过印度成为全球糖尿病第一大国。中国糖尿病最新流行病学调查显示 这项调查显示中国糖尿病最新流行病学调查显示 此次调查还发现，糖尿病的发病年龄越来越提前了，30岁以下的人群糖尿病患病率已达5%，其中男性患病率已达7.3，女性为3.6%，男性患病率超过女性的2倍。以前年轻人很少患糖尿病，而现在出现了糖尿病年轻化的趋势 ，中国糖尿病最新流行病学调查显示 此次调查还流行病学 大约25-50%的糖尿病患者一生至

3、少需要接受一次手术治疗5%的外科手术患者合并糖尿病*在接受外科手术的中老年患者中，10%-15%为糖尿病患者29%的心血管手术病人是糖尿病患者糖尿病患者各类手术总死亡率比非糖尿病患者高1.5-2倍 Drug Evaluation,2008 Vol 5 NO 6流行病学 大约25-50%的糖尿病患者一生至少需要接受一次手糖尿病的定义糖尿病（DM,DiabetesMellitus）是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致机体胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢障碍，以高血糖为标志的慢性全身性内分泌代谢疾病，长期的高血糖易导致机体出现急慢性并发症。糖尿病的发生两个基本环节胰岛素抵抗和胰

4、岛素缺乏 糖尿病的定义糖尿病（DM,DiabetesMellitu糖尿病的分型病因分型1型糖尿病2型糖尿病：占95其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型病因分型糖尿病诊断标准1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)无症状需两次测定，静脉血浆血糖糖尿病诊断标准1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11空腹指8-14小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间为静脉血浆葡萄糖水平,用

5、葡萄糖氧化酶法测定在无高血糖危象下,一次血糖值达到糖尿病诊断标准者,必须在另一日复测核实,绝不能据一次血糖值进行诊断排外应激性高血糖儿童的诊断标准与成人一致妊娠糖尿病的诊断标准长期以来未统一,推荐75克OGTT试验空腹指8-14小时内无任何热量摄入 单纯检测FPG，漏诊约80新诊断糖尿病80.5%3%单纯性负荷后高血糖单纯性空腹高血糖16%复合性高血糖 单纯检测FPG，漏诊约80新诊断糖尿病80.5%3糖尿病控制目标理想良好较差血浆葡萄糖浓度 空腹非空腹4.46.14.48.07.07.010.0 HbAlc(%) 8.0血压130/80160/95体重指数(kg/m2)M25F24M27F2

6、7F26总胆固醇4.56.0HDL胆固醇1.11.10.90.9甘油三脂1.52.2 HDL胆固醇4.5 糖尿病控制目标理想良好较差血浆葡萄糖浓度 HbAlc(%)二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素量减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 （一）应激状态 应激代谢变化图应激代谢变化图（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉

7、、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍需要更多的治疗及药物 更多的并发症和感染机会留院时间更长所以，住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高费用大大增长需要更

8、多的 更多的并发症留院时间更长所以，住院危重病人，无论三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗（一）糖尿病增加误诊（二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加抵抗力下降，容易并发感染组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合导致代谢紊乱和急慢性并发症，增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险住院时间延长，费用增加（二）糖尿病增加手术死亡率外科患者合并糖尿病的特点病情隐匿，

9、临床上无典型“三多一少”症状，既往无糖尿病史者易于忽视以2型糖尿病多见，感染或手术应激增加了胰岛素抵抗*并发症多，手术风险大*易发生感染患者手术伤口延迟愈合外科患者合并糖尿病的特点病情隐匿，临床上无典型“三多一少”症住院病人死亡率比较Mortality as a %Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.无高血糖有糖尿病史新发现高血糖住院病人死亡率比较Mortality as a %Adapt四、术前处理四、术前处理1、术前对糖尿病患者进行病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药

10、物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间BG和HbA1c结果目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病月经史和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，HHS，及严重低血糖史1、术前对糖尿病患者进行病史回顾糖尿病确诊日期2、术前进行相关的辅助检查，并评价重要脏器的功能状态。 空腹和三餐后小时血糖，血尿酮体，尿蛋白，电解质，肝肾功能，血脂，血气分析，心电图，血常规，胸片等。2、术前进行相关的辅助检查，并评价重要脏器的功能状态。 糖尿病并发症筛查-1对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理并发症筛查眼视力、扩瞳查眼底心脏标准12导联心电图、卧位和立

11、位血压肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮 糖尿病并发症筛查-1对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿神经四肢腱反射立卧位血压振动觉或尼龙丝触觉足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质 糖尿病并发症筛查-2神经 糖尿病并发症筛查-2糖尿病并发症筛查-3 必要时作进一步检查对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者眼底荧光造影有下肢缺血者多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值疑有心脏病变者心脏超声

12、、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者肌酐清除率测定怀疑有神经病变者神经传导速度测定、痛觉阈值测定等糖尿病并发症筛查-3 必要时作进一步检查3、确定手术类别A. 小型手术（如活组织检查，体表手术，血管造影或介入等）半小时至一小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术B. 中大型手术（如开胸，开腹，开颅，骨折内固定，截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术3、确定手术类别 4、术前血糖控制控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖 4、术前血糖控制控制血糖的目的 A.小型

13、手术单纯饮食治疗血糖控制良好者，无需特殊处理，密切监测血糖血糖控制不佳者，改用胰岛素治疗单纯口服降糖药者血糖控制良好者，服用短效降糖药的，手术当天停药； 服用长效降糖药的，改(超)短效胰岛素治疗；血糖控制不佳者，改用(超)短效胰岛素治疗单纯胰岛素治疗者血糖控制良好者，改用(超)短效胰岛素降糖血糖控制不佳者，改用胰岛素强化治疗或泵治疗口服药联合胰岛素治疗者胰岛素强化治疗或泵治疗 B1.中大型手术 ，术前不需禁食单纯饮食治疗血糖控制良好者，无需特殊处理，密切监测血糖血糖控制不佳者，改用胰岛素治疗单纯口服降糖药者改用(超)短效胰岛素治疗单纯胰岛素治疗者改用(超)短效胰岛素治疗或胰岛素强化治疗或泵治疗

14、口服药联合胰岛素治疗者改用(超)短效胰岛素治疗或胰岛素强化治疗或泵治疗 B2.中大型手术 ，术前要求禁食 使用G-I-K持续静滴或联合胰岛素泵治疗，将血糖控制在4-10mmol/l 高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍课件胰岛素泵持续皮下输注可有效控制高血糖,使择期手术在最短的时间内得以实施，使围手术期血糖得到最佳的，最平稳的控制，从而减轻了糖尿病对手术的不良影响，降低了手术对糖尿病病情的恶化程度胰岛素泵减少了低血糖的发生克服了常规注射方法中胰岛素吸收差异或是吸收不良的问题克服黎明现象,它可以分段设置基础率,解决夜间低血糖的发生和黎明现象使用胰岛素泵治疗可使病人在就餐, 睡眠及活动等的安排上获得更大的

15、自由，免除24小时不间断输液带来的不便胰岛素泵持续皮下输注可有效控制高血糖,使择期手术在最短的时间a. 择期手术空腹8mmol/l以下且餐后10mmol/l以下b. 眼科手术、妊娠糖尿病者手术血糖控制在更接近正常的水平.5、术前血糖控制水平a. 择期手术5、术前血糖控制水平五、术中处理五、术中处理 A.小型手术术前饮食治疗者术中输注NS，不必加用胰岛素，但要注意血糖变化术前口服降糖药者暂停手术日早晨的药物治疗，术中输注NS，不必加用胰岛素术前胰岛素治疗者暂停手术日早晨的药物治疗，术中输注NS，不必加用胰岛素 B.中大型手术 暂停手术日早晨的药物治疗； 术中至少建立两个静脉通道，一个静脉通道使用

16、G-I-K持续静滴治疗调整血糖，术中密切监测，并根据血糖调整胰岛素剂量，将血糖控制在5-11mmol/l 。 使用胰岛素泵者，仅给基础量胰岛素控制血糖，可根据血糖监测情况临时追加。 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素半小时后。 葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注5葡萄糖溶液短效胰岛素（葡萄糖:胰岛素比例为3-4g:1u）氯化钾(1.5g 2.0g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+ INS 6u8u +10%KCl 10.0 ml葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注5葡萄糖溶液如果术中血糖升高，如何调整胰岛素点滴的用法用量血糖控制良好： 继续采用GIK静脉输液

17、血糖控制不良者：可增加GIK溶液中胰岛素的用量，并据血糖适当增减胰岛素。增减胰岛素的量应个体化若血糖继续增高 ：可改用生理盐水加小剂量胰岛素滴注胰岛素用量的调整还应考虑到补液的量和补液的速度如果术中血糖升高，如何调整胰岛素点滴的用法用量血糖控制良好：六、术后处理六、术后处理（一）小型手术 监测血糖（术后当天监测四次左右，以后逐渐减少监测次数），血尿酮体，电解质继续使用术前方案降糖控制血糖，空腹血糖6.08.0mmol/L，餐后2小时血糖8.010.0mmol/L调整降糖药的剂量和种类，使用口服降糖药者必要时加用或改用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素（一）小型手术(二）中、大型

18、手术1监测指标血糖（术后当天约每24小时监测一次或每瓶胰岛素点滴完后测血糖，以后逐渐减少监测次数），尿酮体电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制，空腹血糖6.08.0mmol/L，餐后2小时血糖8.010.0mmol/L2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）(二）中、大型手术1监测指标3维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于150g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例能进食者应鼓励进食3维持水、电解质平衡，保证足够营养4胰岛素应用术后禁食阶段必须24小时持续静脉滴注胰岛素溶液，直至能

19、进食改为胰岛素皮下注射；或一直应用胰岛素泵降糖根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素用量，恢复胰岛素皮下注射后，据血糖的水平调整胰岛素的用量伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药治疗4胰岛素应用5防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等5防止感染(三）输液管理术后常规禁食及由流质、半流质到普食的过渡，容易造成能量摄入的不足，手术的创伤造成能量的丢失，而切口的愈合需要足够的营养。由于对糖尿病认识的片面性，很多医生只给术后糖尿病患者输生理盐水或林格氏液，不利于病人切口的愈合。若输葡萄糖液体，应加中

20、和量胰岛素对抗（GS:INS 为3-5g1u）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例(三）输液管理术后常规禁食及由流质、半流质到普食的过渡，容易(四）饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入(四）饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮(五）血糖管理空腹血糖控制在5.0 8.0mmol/L餐后血糖控制在5.010.0mmol/L之间注意预防和及时处理低血糖因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛(五）血糖管理空腹血糖控制在5.0 8.0mmol/L(六）手术切口愈合血糖11.1mmol/L时，手术切口愈合会受影响小心护理伤口，及时发现发炎、渗出等情况(六）手术切口愈合血糖11.1mmol/L时，手术切口愈合(七）出院指导为患者提供清楚的书面指导，其中包括: 血糖控制目标及自我血糖监测方案饮食指导切口护理体力活动胰岛素其他药物治疗随访计划等(七）出院指导为患者提供清楚的书面指导，其中包括: 七、 急诊手术七、 急诊手术 应首先考