2022年医疗保险反欺诈专项行动方案

1、第7页共7页2022年医疗保险反欺诈专项行动方案一、工作目标通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。二、重点任务(一)全面复查窗口报销的大额票据。对_年度以来窗口经办的单次大金额(_万元及以上)及单人高频次(同一参保人全年报销_次及以上)的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报

2、销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。(二)检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。(三)巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。(四)核查部分参保人员。对_年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取_名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。(五)核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、

3、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。开设_电话_及邮箱_，及时有关违规违法案件线索。三、实施步骤本次专项整治行动从_年_月起至_年_月底结束，为期_个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。第一阶段。动员部署(_月上旬)。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定_县医疗保险反欺诈专项行动方案，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。第二阶段。梳理排查(_月中旬至_月初)。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保

4、险、_干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对_年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉_等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。第三阶段。整治处理(_月至_月)。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好_协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违

5、规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法_形成震慑。第四阶段。规范完善(_月至_月)。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。四、具体要求(一)加强_领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以

6、及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。(二)明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案_实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位(参保人员)医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移

7、送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行_和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。_部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。(三)强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广

8、播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛_。对群众_反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同_医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。2022年医疗保险反欺诈专项行动方案（二）一、行动目标以建设群众满意的人社公共服务体系为目标、以建设完善的医疗保险经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核

9、心，以各股室为重点，以各股室、定点医疗机构自查和检查组现场检查评估相结合为手段，明确风险管理_责任制，不断夯实医疗保险经办机构风险管理基础，健全风险管理各项制度，完善风险管理机制，落实风险管理措施，提高风险管理水平。二、实施范围各股室、各定点医疗机构。专项行动以各股室为主要检查对象，以财务及相关业务为检查重点，逐项核对相关工作要求的落实情况。要坚持注重实效，确保各项检查内容有可以衡量的客观标准和检查手段，绝不放过任何风险点和风险环节。三、工作进度(一)自查阶段(时间：_年_月_日-_月_日)由各股室按照社会保险经办风险管理检查评估指标(见附件)针对医疗保险进行自查评估，并从_月起，各股室每月_

10、日前将社会保险经办风险专项行动进展情况调度表(见附件)报送医疗保险风险管理专项行动_，_每月_日前汇总后上报州医保局。各股室在自查结束后要进行自查打分，并明确整改措施及整改完成时限，形成自查报告报_，由_汇总后形成本单位的自查报告。(二)评估检查阶段(自查阶段结束之前)评估检查由财务、审核、信息技术等方面人员组成检查组，在各股室、定点医疗机构自查的基础上开展检查。评估检查坚持现场检查与现场培训、业务指导相结合，做到边检查、边培训、边整改。(三)评估检查汇总阶段(_年_月_日-_月_日)医疗保险风险管理专项行动_，进一步梳理各股室和各定点医疗机构风险管理自查报告，分析各股室、各定点医疗机构风险管

11、理中存在的共性问题上报州医保局。四、工作要求(一)加强_领导。充分认识开展专项行动的必要性和重要性，进一步统一思想，提高认识，明确风险管理_责任制。各定点医疗机构要成立专项工作领导小组，明确具体负责人，负责对本单位医疗保险风险管理专项行动做出整体安排部署，有计划、有步骤地_开展自查工作。(二)明确目标任务。各股室要按照社会保险经办风险管理检查评估指标中的_项标准结合本股室的工作对照检查，对发现的问题要及时整改;各定点医疗机构要结合本院实际，进一步建立健全医疗保险风险防控制度。(三)与_开展反医保欺诈行动紧密结合一并实施。各股室、各定点医疗机构要将此次专项行动与严厉打击骗取医疗保险基金欺诈行为相

12、结合，(省人社厅省公安厅省卫计委联合下发的_严厉打击骗取医疗保险基金欺诈行为_，在严厉打击医保欺诈犯罪行为的同时，进一步梳理、优化业务经办流程，找准经办环节的风险点，落实好风险防控措施，切实提高医疗保险风险管理水平。(四)细化工作部署。医疗保险风险管理专项行动_要制定专项行动实施方案，并开展对工作人员的培训，使工作人员掌握检查标准、检查内容、检查方法、检查程序等。(五)加强督促指导。评估检查组要按照社会保险经办风险管理检查评估指标中的_项标准对各股室进行督促指导，各股室要根据工作分工加强对各定点医疗机构的督促指导，不放过任何风险点和风险环节，确保专项行动工作高标准完成。(六)加强资料归档。医疗保险风险