颈腰综合症病历模板

1、入院记录姓名：性别： 女年龄： 50岁姓名：性别： 女年龄： 50岁民族： 汉族婚况： 已婚职业： 退休入院时间：2012-06-22,10：20记录时间：2012-06-22,10：50病史陈述者：患者本人发病节气：夏至主诉：颈肩腰腿痛2余年，加重2月。现病史：患者2余年前劳累后出现颈部、左肩、下腰及双膝关节处疼痛，自服药物（具体 不详）和休息后减轻，后每遇劳累后加重，休息后减轻。2月前劳累后上述病症加重，就诊于 孙家瞳医院，经银质针、烤电、贴覆膏药及休息后缓解不明显。现来我院就诊，门诊以“颈、 腰综合症”收入院。现颈肩部腰腿部疼痛，无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛，纳眠可， 二便调。既往

2、史：既往体健，无重大病史可载，否认有肝炎及结核等传染病史。否认糖尿病、高血 压病史，否认其他重大外伤和手术史，否认输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种随当 地。个人史、月经史及婚育史、家族史：生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好。无工业毒物、34粉尘接触史。无冶游史。月经16, LMP： 2012-06-18,经量正常，无痛经。适龄结婚,28 30配偶及子女体健。否认有家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者面色黄白，表情痛苦，神疲乏力，反响灵活，言语有力，气息均匀，近身无异味，舌质淡苔白脉弦。上述记录属实，患方签字：体格检查T 36.5P 70 次/分R 15 次/分BP 135/85mmHg

3、患者女性，营养中等，发育未见异常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心音有力，心率：70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢见专科检查。专科情况：脊柱生理曲度变直，未见明显侧弯，颈椎各棘突及椎旁压痛，向头顶部及左肩 胛区放射，腰4、5棘突间及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，向双臀及两膝部放射。四肢未见畸 形，无肌肉萎缩，肌力及皮肤痛触觉正常。生理反射

4、：双侧肱二头肌反射(+)、肱三头肌反 射(+);两侧膝腱反射(+)、跟腱反射(+);阵挛：两侧骸阵挛和踝阵挛阴性；病理反射: 双侧 Hoffmann s sign (-)、Babinski, s sign (-)、Openheim s sign(-) Chaddock s sign(-),Gordon7 s sign(-)o辅助检查2012-06-22颈椎、腰椎间盘CT示：C3、4 c4、5 c5、6椎间盘后突并椎管侧隐窝狭窄， 颈椎退行性变；L4、5 L5sl椎间盘突出并椎管侧隐窝狭窄，腰椎退行性变。本院。初步诊断：中医诊断：颈肩腰腿痛气滞血瘀西医诊断：颈腰综合症2012-06-22, 11

5、： 30首次病程记录病例特点：.颈肩腰腿痛2余年，加重2月。.现颈肩腰腿部疼痛。无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛，纳眠可，二便调。.体检：T36.5C, P70次/分，R15次/分，BP135/85mmHg,头部心肺未见异常。脊柱生 理曲度变直，未见明显侧弯，颈椎各棘突及椎旁压痛，向头顶部及左肩胛区放射，腰4、5棘突 间及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，向双臀及两膝部放射。四肢未见畸形，无肌肉萎缩，肌力 及皮肤痛触觉正常。生理反射：双侧肱二头肌反射(+)、肱三头肌反射(+);两侧膝腱反射 (+)、跟腱反射(+);阵挛：两侧能阵挛和踝阵挛阴性;病理反射：双侧Hoffmann s sign (-),

6、 Babinski s sign (-) Openheim ssign(-)、ChaddockJ s sign(-),Gordon; ssign(-)。.患者面色黄白，表情痛苦，神疲乏力，反响灵活，言语有力，气息均匀，近身无异味， 舌质淡苔白脉弦。初步诊断：中医诊断：颈肩腰腿痛气滞血瘀西医诊断：颈腰综合症诊断依据：L中医辨病辨证依据：患者久病体虚，气滞血瘀，络脉阻塞，余邪留滞，致使颈腰椎原发病因未去而瘀血又生， 造成久病不去。颈腰椎病久病不愈，耗伤气血，四肢失于濡养，那么沉重乏力疼痛，劳那么耗气， 故遇劳加重。气血瘀阻气机，经络不通，发为本病。气血瘀阻不荣肢体，故见麻木；气机阻滞, 运化失职，

7、经络受阻，故见疼痛；舌淡苔白脉弦，皆气滞血瘀之象。本病当属祖国要医学“颈 肩腰腿痛”范畴，证属“气滞血瘀”。.西医诊断依据：(1)颈肩腰腿痛2余年，加重2月。(2)现颈肩腰腿部疼痛。无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛，纳眠可，二便调。(3)体检:T36.5, P70次/分，R15次/分,BP135/85mmHg,头部心肺未见异常。脊柱 生理曲度变直，未见明显侧弯，颈椎各棘突及椎旁压痛，向头顶部及左肩胛区放射，腰4、5 棘突间及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，向双臀及两膝部放射。四肢未见畸形，无肌肉萎缩， 肌力及皮肤痛触觉正常。生理反射：双侧肱二头肌反射(+)、肱三头肌反射(+)；两侧膝腱 反射(+

8、)、跟腱反射(+)；阵挛：两侧骸阵挛和踝阵挛阴性；病理反射：双侧Hoffmann s sign (-) Babinski ssign(-)、Openheim, s sign(-) Chaddock s sign(-),Gordon? ssign(-)。(4)辅助检查：2012-06-22颈椎、腰椎间盘CT示：C3、4 c4、5 c5、6椎间盘后突并椎管侧隐窝狭窄， 颈椎退行性变；L4、5 L5sl椎间盘突出并椎管侧隐窝狭窄，腰椎退行性变。本院。鉴别诊断：.中医鉴别诊断：(1)痿症：痿症的出现多于腰椎间盘压迫脊髓有关，亦可为严重压迫神经根所致。颈腰综 合症中痿症的出现，可因湿热侵淫、脾胃虚弱及肝

9、肾亏损所致。临床出现下肢痿软无力、瘫痪、 麻痹、肌肉萎缩或出现阴部麻木、排便、排尿无力，尿潴留或尿失禁。目前现患者尚未出现以 上表现，故可排除痿征的诊断。(2)石淋：石淋所致的腰痛，为湿热侵淫所致，可出现身体困重、微肿，胸脱痞闷，小便 短赤，或有尿急、尿频、尿意不尽之感，舌苔黄腻，脉细数或濡细数。易于和颈腰综合症相鉴 别，B型超声等影像学检查可确定诊断。.西医鉴别诊断：(1)美尼尔(Meniere)病：.病因：内耳淋巴回流受阻引起水肿所致；.临床特点：发 作性眩晕、耳鸣、波动性和感音性听力减退；椎动脉型颈椎病亦可出现类似上述病症，与头 颈转动有关，但其两耳前庭功能正常，因此对两耳前庭功能加以检

10、查，那么不难除外。综合上述 特点，本病易于和颈腰综合症相鉴别。(2)第三腰椎横突综合征：压痛点：第三腰椎横突综合征腰痛的位置较高且其压痛点在 距中线5-6cm处，而颈腰综合症的腰痛位置较低，其压痛点在距中线2-3cm处；放射痛：第 三腰椎横突综合征的放射痛只在大腿外侧和膝部，且区域模糊，不伴有感觉和运动障碍，而颈 腰综合症的受累神经根的支配区域各有特定的部位，且区域明显，多伴有感觉和运动障碍；封闭试验：第三腰椎横突综合征者，在第三腰椎横突周围使用1%利多卡因注射液封闭，其腰 痛和下肢的放射痛可被截断而立即止痛，而颈腰综合症在压痛点采用相同的方法那么无效；X 线平片：第三腰椎横突综合征患者的横突

11、可显示较常人为长，且双侧多不对称。根据上述特点, 易于和颈腰综合症相鉴别。诊疗计划:.完善入院检查：血常规、血凝因子，尿常规，血生化，心电图等。.气滞血瘀郁久化热，热伤阴分，久之导致肾气虚，患者面色黄白，表情痛苦，神疲乏力,反响灵活，言语有力，气息均匀，近身无异味，舌质淡苔白脉弦。治那么：理气活血，化瘀通络。方药：血府逐瘀汤（医林改错）化裁:桃仁24g柴胡18g桃仁24g柴胡18g牛膝12g桔梗18g红花12g枳壳12g羌活18g生地18g赤芍18g川茸18g桂枝12g当归18g葛根30g炙甘草12g方解：方用桃红四物汤（医宗金鉴）：方中桃仁、红花、当归、赤芍、川茸、生地活血祛 瘀；用四逆散（伤寒论）：柴胡、枳壳、赤芍、甘草疏肝理气