髌骨软骨症病因与治疗研究进展

1、PAGE PAGE 9江西省科技厅支撑计划(项目编号:2009ZDS11900)作者简介：张文庆（1969），男，江西南昌市人，主治医师，研究方向：关节、骨创伤及临床康复研究，电话邮箱:髌骨软骨症病因与治疗研究进展张文庆 周湘桂 舒秉俊（南昌市第二医院骨科，江西 南昌 330003）摘要 髌骨软化症(chondromalacia of patella,CMP)，又称髌骨软骨软化症，是髌骨软骨因慢性劳损、创伤等引起的髌骨软骨面软化、碎裂、脱落、变性等退行性变化为病理特征的一种骨关节病，是膝关节疼痛较常见病因。目前CMP病因学说较多，但尚无一种学说能解释所有CMP的病因，

2、在临床上也无统一公认的特效治疗CMP的方法。本文就CMP病因与治疗研究进展简要做一综述。关键词 髌骨软化症；病因；治疗；进展髌骨软化症(chondromalacia of patella,CMP)，又称髌骨软骨软化症，是髌骨软骨因慢性劳损、创伤等引起的髌骨软骨面软化、碎裂、脱落、变性等退行性变化为病理特征的一种骨关节病，是膝关节疼痛较常见病因。国内普通人群患病率为36.2，且女性患病率明显高于男性1。当前国内外学者对CMP的病因与治疗研究较多，目前CMP病因学说较多，但尚无一种学说能解释所有CMP的病因，在临床上也无统一公认的特效治疗CMP的方法。本文就CMP病因与治疗研究进展简要做一综述。1

3、 病因1917年Alman首次提出“髌骨软化症（CMP）”这一诊断名词，并一直沿用至今，其病因尚不十分清楚，有众多学说：如与创伤，髌股不稳定，髌骨骨内压增高，自身免疫因素和软骨营养障碍等有关。但尚无一种学说能解释所有CMP的病因。1.1 创伤学说 在CMP致病因素中，创伤学说是公认的诱因，创伤、膝部撞击或髌骨急性脱位可直接或间接造成髌骨软骨损害，从而引起髌骨软骨软化。Burger C等2通过制造绵羊的半月板撕裂模型发现，在半月板撕裂后不缝合或缝合失败会引起髌骨股骨关节炎，进而发展为CMP。孔祥清3在调查了996名体育系大学生后，认为创伤是CMP的重要病因。1.2 髌骨不稳定学说 髌骨不稳定主要

4、是指高位髌、低位髌等髌骨位置的异常或畸形。髌骨不稳引起髌骨关节面上压力增大、压力分布异常，关节面上生物力学平衡失调，使髌股关节负荷加大，加重软骨磨损，进而发展为CMP。Smith等4通过大量调查发现，髌骨位置的异常是引起髌股疼痛综合症和髌骨不稳定的主要原因，外侧过度的压力作用于移位的髌骨，引起外侧的过度磨损造成反应性滑膜炎，久之形成CMP。1.3 髌股压力学说 骨内压是反映骨内血液循环状态的重要指标，髌股骨内压正常为19mmHg，而在CMP患者中，髌骨平均骨内压44mmHg，压力增高引起骨内静脉回流梗阻。随着髌股关节生物力学研究的进展，有学者认为纠正应力失衡状态，恢复关节面的均匀接触是治疗髌骨

5、软骨退变的根本方法。1.4 自身免疫学说 滑膜在磨损后会产生炎症细胞的浸润，从而引起免疫学上的改变。在关节软骨损伤病人的关节液中存在抗型胶原的抗体，免疫荧光方法检查发现软骨组织损坏区域及残存的软骨细胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3附着。由此可见自体免疫反应参与软骨损伤过程。1.5 软骨溶解学说 关节滑膜炎的产生，炎症细胞的浸润，使得滑膜渗透压改变，由血浆进入滑液的酶增多，尤其是酶的活性也增强，进而引起软骨溶解，软骨中硫酸软骨素含量增高，软骨变性失去弹性。Pelletier等5认为胶原酶在体内以酶原形式存在，若一旦被激活少量胶原酶也可造成软骨基质的严重破坏。1.6 软骨营养障碍

6、髌骨软骨是一种无血管神经和淋巴管的组织。关节腔中存在一定量的滑液，在正常情况下，通过关节的活动，软骨通过受压变形和弹性恢复，不断的挤出和吸入滑液，以此来获得营养。但是关节滑膜炎产生以后，软骨基质溶解，软骨弹性降低，使得软骨不能正常的获得营养而发生退行性改变。2 诊断2.1 症状体征 起病缓慢，常见于膝部有创伤史的中老年人。临床表现为膝关节的疼痛，尤其是在上下楼梯、爬坡等运动后加重，在休息后疼痛可减轻或消失。膝关节怕冷，有“假绞锁”及“打软腿”症状。Clarke体征6：髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行。可有关节积液，浮髌试验阳性。严重者膝关节伸屈活动受限，不能单

7、腿站立，下蹲试验阳性。2.2 辅助检查 (1)X线检查屈膝3050投照像，可看清膝关节的解剖结构，是诊断CMP病因较为可靠的方法，晚期可见髌骨边缘骨质增生，关节面凸凹不平，关节间隙变窄等改变。(2)膝关节双重造影：可间接显示病损的程度与范围，阳性率达90%，但具有一定的损伤性。(3)髌骨内静脉造影：可用于检测髌骨内高压。(4)CT：作为X线片诊断的补充手段，对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良有诊断价值。(5)MRI：CMP可分为四期，Magarelli N等7认为MRI是评定CMP等级的一个有效工具，而且可以在治疗后跟踪治疗效果。(6)关节镜：关节镜下检查，是CMP诊断与治疗的有效手段之一，可

8、根据Ogilvie-Harris法把髌骨软骨损伤分为三期，不仅可以发现病变，还可明确病灶的广度及深度。(7)B超：近几年来也有B超应用于诊断CMP。3. 治疗近年来国内外学者对CMP的治疗研究较多，包括非手术治疗、手术治疗等方法，研究热点主要在非手术治疗方面。譬如：手法推拿、物理疗法、针刀疗法、温针及康复训练联合治疗、关节腔内注射药物、中西医结合方法等，取得了一定的进展。3.1 手法推拿各种手法可以达到解痉、调衡、减压的作用，现单纯的手法治疗已较少用，多配以中药治疗，以提高有效率。赵兴玮等8运用掌摩膝前，拿捏股四头肌，点揉血海、梁丘等穴位，推拨髌骨等手法，再配以中药鸡血藤、木瓜等外敷治疗128

9、例患者，优良率达89.8%。陈鹏等9推拿、中药内服、熏洗治疗CMP 55例，总有效率92%。朱磊等10运用中医推压、按推、推理法加中药独活、寄生、杜仲等煎水内服治疗CMP 64例，有效率为93.8%。吴镇林11运用拨髌、揉髌、提髌、运膝法，配以中药宽筋藤、独话、姜黄等外敷，每日1次，2周为1个疗程，有效率为100%。3.2 物理疗法股四头肌内侧头萎缩在CMP的恶化过程中起作用，选择性电刺激股四头肌内侧头，使其强壮，以牵拉髌骨复位，起到缓解症状和矫正髌骨半脱位作用。张学康等12采用JKY型肌肉康复治疗仪，利用交替电脉冲选择性地刺激股四头肌内侧头，有效率为83%。管旭日等13用肌肉康复治疗仪选择性

10、地刺激股四头肌内侧头，使其单独收缩用来治疗各期CMP取得良好疗效。张玉华等14让患者仰卧电针刺激梁丘、血海、犊鼻，针刺结束后先按揉股四头肌等，平日练习静蹲，主动直腿抬高或负重直腿抬高。经13个疗程治疗，痊愈138例，显效18例，有效6例，总有效率达95%。3.3 针刀疗法王敬民15让患者仰卧，在膝关节内外侧副韧带、股四头肌腱下端、髌韧带上端、髌下脂肪垫上端压痛点处定点，皮肤常规消毒，行针刀术，40例患者中优良率为82.15%，总有效率为97.15%。曹维16让患者仰卧，在局麻下用1.0mm克氏针以髌骨中点为中心，由髌骨前面向关节面钻孔，出髌骨软骨面，术后以中药当归、红花、牛膝等药水煎薰洗患膝，

11、36例接受治疗的患者中优24例，良9例。3.4 温针及康复训练联合治疗中医学认为经脉具有运行气血，濡养肢体的功能。邱玲等17对92例患者进行随机分组研究，20个疗程后观察疗效，温针及康复训练联合治疗组的有效率为91.8%，而对照组的有效率为71.1%，温针及康复训练联合治疗能更好的缓解CMP引起的疼痛。3.5 关节腔内注射法玻璃酸钠由滑膜细胞合成，参与多种基质的构成，可润滑关节腔，减轻摩擦，并可在组织修复和创伤愈合中发挥重要生物学功能。刘长风等18通过膝关节腔注射玻璃酸钠治疗早期原发性CMP 56例患者(65个膝)，有3个膝出现副反应，其余62个膝中，优11膝，占17.7%，良36膝，占58.

12、1%。杨晓莲等19运用膝关节腔注射玻璃酸钠配合肌力训练及中药熏洗治疗80例患者，总有效率达99.4%。周斌20运用质酸钠凝胶结合中药外敷方（制川乌头，制草乌头，延胡索等）湿热蒸敷髌骨前及其周围软组织，治疗组46例患者中治愈25例，好转16例，总有效率为89.13%。3.6 关节镜下关节清理术虽然目前对于髌骨软骨症的患者是否需进行关节镜下关节清理术尚有较大争论，但Bekerom MP等21通过对102位患者（其中99位年龄大于60岁）关节镜下关节清理术的疗效分析认为，对于老年人的III级或IV级髌骨软化，该手术具有较好的疗效。Koyonos L等22研究认为，关节镜下切除半月板，再用含甲强龙局麻

13、药物注射入关节腔可以在短期内快速缓解疼痛和改善关节功能。3.7 自体软骨细胞植入术Bartlett W等23研究认为软骨细胞移植可以有效的治疗膝关节的软骨缺损。Gobbi A等24运用透明质酸支架，在支架上接种自体软骨细胞，后植入关节腔，通过对34位患者的治疗前、后5年的随访对比发现，患者膝关节正常率由治疗前的23.52%提高到94.12%，结果表明在透明质酸支架上接种自体软骨细胞植入关节腔是一种可行的治疗CMP的方法。3.8 其他治疗方法针对CMP治疗还可以根据具体病情选用其他方法。譬如：胡庆华等25运用中药黄芪、当归尾、白芍、川芎等内服，再配合手法治疗CMP患者59例，治愈22例，好转31

14、例，总有效率89.83%。此外张宏亮26运用自体骨膜移植治疗CMP，随访34例患者（38膝）1.510年（平均6年），结果发现：28膝疼痛消失，活动正常；2膝无疼痛，膝屈达6090，伸膝正常；8膝疼痛明显好转，伸膝150以上，屈膝达45以上，所有患者均无感染。另外，针对CMP治疗还可以选用髌骨切除术、人工髌骨、髌骨关节面置换术等多种手术方式。由于技术的进步，目前创伤大的手术已较少运用，总之，CMP病因学说较多，但尚无一种学说能解释所有CMP的病因，在临床上也无统一公认的特效治疗CMP的方法。CMP在9岁的年龄组中发病率为12.7%，说明CMP的发生是可以预防的，所以应做好预防工作，减少膝关节损

15、伤的发生，降低发病率。目前尚需进一步加强对CMP病因的基础与临床研究，而CMP治疗等相关问题仍需进一步规范与完善，尚需广大骨科等相关领域工作者共同为之努力。参考文献：1 张文庆, 周湘桂,易化平,等.中药联合选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症的疗效观察J.中国矫形外科杂志,2010,18(6):461-463.2 Burger C,Kabir K,Mueller M,et al.Retropatellar chondromalacia associated with medial osteoarthritis after meniscus injury:One year of observat

16、ions in sheepJ.Eur Surg Res,2006,38(2):102-108.3 孔祥清,赵彦峰,雷学锋,等.996名体育系大学生髌骨软骨软化症患病率及其与运动创伤的相关性研究J.济宁医学院学报,2004,27(1):39-41.4 Smith TO,Davies L,Donell ST.The reliability and validity of assessing medio-lateral patellar position:a systematic reviewJ.Man Ther,2009,14(4):355-362.5 Pelletier JP,Faure MP,

17、Dibattista JA,et al.Cordinate synthesis of stromelysin interleukrrl,and oncogene proteins in experimental os teoarthritis.An Immunohistochemical studyJ.Am J Pathol,1993,142(1):95.6 Doberstein ST,Romeyn RL,Reineke DM.The diagnostic value of the Clarke sign in assessing chondromalacia patellaJ.J Athl

18、Train,2008,43(2):190-196.7 Magarelli N,Palmieri D,Ottaviano L,et al.Evaluation of magnetic resonance signal modification induced by hyaluronic acid therapy in chondromalacia patellae:a preliminary studyJ.J Biol Regul Homeost Agents,2008,22(4):247-252.8 赵兴玮,张立强.手法和中药外敷治疗髌骨软骨软化症J.中医正骨,2007,19(12):50.9

19、 陈鹏,陈稳.推拿、中药内服、熏洗治疗髌骨软化症55例J.陕西中医,2007,28(7):890-891.10 朱磊.中医手法加中药内服治疗髌骨软化症64例J.内蒙古中医药,2009,5(1):37-38.11 吴镇林.中医手法加中药外敷治疗髌骨软化症的效果观察J.右江民族医学院学报,2008,4(1):675-676.12 张学康,程兆明,郭开今.选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症J.实用骨科杂志,2007,13(2):94-96.13 管旭日,郭开今.选择性股内侧肌训练干预髌骨运动轨迹治疗髌骨软化症的初步观察J.徐州医学院学报,2006,26(6):534-536.14 张玉华,李建新,吴

20、玲焕.电针加推拿辅以功能锻炼治疗髌骨软化症J.现代中西医结合杂志,2008,17(9):1337-1338.15 王敬民.中药加针刀治疗膝关节骨性关节炎40例疗效观察J.长春中医药大学学报,2009,25(1):98-99.16 曹维.钻孔减压及中药薰洗治疗髌骨软化症J.Chinese J Trad Med Traum & Orthop,2009,17(6):40.17 Qiu L,Zhang M,Zhang J,et al.Chondromalacia patellae treated by warming needle and rehabilitation trainingJ.J Trad

21、it Chin Med,2009,29(2):90-94.18 刘长风,闫晓光,杜敏,等.玻璃酸钠关节内注射治疗早期原发性髌骨软化症的临床疗效观察J.中国现代医生,2007,45(13):66-67.19 杨晓莲,姚立新，姜贵云,等.玻璃酸钠关节腔填充配合中药熏蒸治疗髌骨软化症的疗效观察J.河北中医,2009,31(5):704-706.20 周斌.中西医结合治疗髌骨软化症46例临床观察J.河北中医,2008,30(10):1053-1054.21 Bekerom MP,Patt TW,Rutten S,et al.Arthroscopic debridement for grade III and IV chondromalacia of the knee in patients older than 60 yearsJ.J Knee Surg,2007,20(4):271-276.22 Koyonos L, Yanke AB, McNickle AG,et al.A randomized,prospective,double-