打印版肿瘤科疾病护理常规

1、肿瘤内科、介入科护理常规无锡市惠山区人民医院2014年 6 月制定2017年 4 月修订2017年 6 月修订说明：1.2014年 06 月制定护理常规 30 项（非专科）2.2017年 1 月为成立肿瘤专科病区修订原护理常规30 项2017 年 8 月应护理部要求对本科室护理常规细化，对本科室护理常规目录及分类做出较大幅度改变：（1）删除症状护理常规4 项，增订症状护理常规6 项；2）增订一般护理常规 2 项；3）增订疾病护理常规 5 项；4）增订专科技能护理常规 7 项（5）删除原急症抢救护理常规4 项，增订危重症护理常规2 项现共 43项参考文献：1.实用肿瘤护理，上海科学技术出版社，2

2、007.06主编：胡雁2.南京鼓楼医院的护理常规，江苏科学技术出版社，2009 年主编：陈湘玉3.实用肿瘤护理学，人民卫生出版社，2015.12主编：闻曲4.输液治疗护理实践指南与实施细则，人民军医出版社，2011.8主编：王建荣5.护理常规，东南大学出版社2012 年 12 月第一版主编：霍孝蓉6.肿瘤护理工作标准流程图表，人民卫生出版社2015年5月主编：吴欣娟2017年 8月制定者：潘辉娟、蒋维雅、薛梦娜、审核者：张玉芳、张新英、徐梅香目录041052061072073084085096097098109101112123134145156167178179181019112012211

3、32214231524162517261827-2819PTCD2920 125301312323PICC33434535636737138239340441第一节内科一般护理常规患者入病室后，由护士根据病情安排床位。危重患者安置在抢救室，并及时通知医生。病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，保持室温恒定。危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息外，根据病情需要可采取合适卧位。病情轻者可适当活动。新入院患者，应即测脉搏、体温、血压、体重、身高。入院三天后病情稳定患者每日下午测体温、脉搏各一次。体温超过 37.5以上或危重患者，根据四版要求测量。观察患者的生命体征变化以及其他的临床表现；注意

4、观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医生。饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病、恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。及时准确地执行医嘱。入院后常规留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送验。按病情要求做好生活护理、基础护理、管道护理及各类专科护理。对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。根据病情需要及医嘱，准确记录出入量。根据内科各专科特点备好抢救物品、器械，并积极参加抢救工作。了解患者心理需求，做好耐心细致的解释工作，做好心理护理

5、。（ 2017 年 06 月增订）第二节肿瘤内科、介入科一般护理常规非化疗病人一般护理常规保持室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。. 1热情接待新病人，妥善安置病人床位。介绍入院须知，及时通知管床医生。. 2遵医嘱给予分级护理。. 3根据病情给予适宜的卧位。. 4严密观察生命体征及病情变化，勤巡视。视病情变化及时通知医师，并做好记录。. 5饮食遵医嘱执行。宜进食高热量、高维生素、高蛋白质的饮食。. 6病人疼痛的护理：. 7（1）评估病人疼痛的部位、性质、疼痛的时间、疼痛程度。（2）安慰、疏导病人，听轻松、愉快的音乐。（3）遵医嘱按癌痛三阶梯原则治疗。及时为非化疗病人做好相关的健康教育。. 8主动

6、关心病人、做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，配合治疗。. 9长期卧床病人做好基础护理，预防压疮的发生。. 10根据病人情况，执行保护性医疗。. 11做好病人的出院宣教，包括饮食、服药、运动及复诊时间。. 12（ 2017 年 06 月增订）化疗病人一般护理常规化疗前评估病人一般情况，如体温，血常规，心肝肾功能等。选择合适的给药途径。优选中心静脉，尤其发泡剂及强刺激药物；经外周静脉输液应做好风险告知，遵守操作规程，防止药物外渗。讲解化疗相关知识及注意事项。告知患者在输注化疗药物时，如出现疼痛等不适，应及时向护师汇报。讲解化疗相关知识及注意事项，并做好化疗自身防护。输注过程中注意控制速度，

7、加强巡视。化疗药物如不慎外渗，执行化疗药物外渗的护理常规。密切观察化疗毒副反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿等。特殊化疗药物输注应观察生命体征，如易过敏的紫杉类、易损伤心肌的蒽环类等，发现异常及时汇报医生。鼓励患者在化疗前和化疗过程中多饮水， 每日饮水量达 20003000ml ；应用大剂量顺铂、 异环磷酰胺等药物应密切监测 24 小时尿量。给予高维生素、高蛋白、清单易消化饮食，少量多餐，鼓励进食。做好化疗毒副反应护理，如骨髓抑制的护理、口腔黏膜炎的预防和护理等。关心患者，提供心理支持，帮助患者正确认识脱发等形象改变。保持病室清洁、安静、空气流通及适宜的温湿度，避免不良气味刺激。做好出院指导

8、，包括预防感染、导管维护、休息与营养、定期复查等。（ 2017 年 06 月增订）第三节肿瘤内科、介入科症状护理常规焦虑的护理常规寻找焦虑的原因。积极的对症治疗。使用抗焦虑药物，活动疗法、放松疗法、想象疗法等。焦虑时间长、 NCI-CTC3 级以上时，请专家医生治疗。（ 2017 年06 月增订）恶心、呕吐的护理常规1.评估患者恶心、呕吐的状况（如时间、次数、程度）和伴随症状(食欲不振、脱水、发热、口腔炎、腹泻、便秘、失眠等 )，以及做好基础疾病的观察。根据恶心、呕吐的类型给予合适的止吐药：即时性恶心、呕吐的早期预防特别重要。饮食护理 ：指导患者进食自己喜欢的口味，注意色、香、味、量。呕吐频繁

9、时多吃水果和富含电解质的饮料，补充水份和钾离子。进食易消化的食物。避免食用脂肪多、刺激性、太甜、太热、太硬的食物。适当进食营养补充食品。向患者说明进食的重要性。环境的调整 ：气味、空气的流通、衣服、体位等的调整。使患者舒适。准备好含漱水、呕吐用的容器和面巾纸。心理护理 ：解除患者的不安，进行精神援助，自律训练和呼吸等行为疗法的指导。2014 06 制订 2017 06 第一次修订）2017 年 06 月增订）腹泻的护理常规保持身心的安静 ：患者频繁的腹泻增加体力的消耗，应减少排便以外的其他活动，腹部予以保暖，使肠蠕动镇静。体力低下时可在床上排泄，并且安排一个安静舒适的环境，解除患者精神上的不安

10、。、饮食护理 ：指导患者少量多次的进食，少渣饮食，以减少肠道负担，同时避免进食刺激性和兴奋肠道的食品（咖啡、红茶、香辛料等） ，补充充足的水分。输液管理 ：水分和营养经口摄取困难的时候，进行输液，并保持水分的出入平衡。止泻剂、肠粘膜保护剂的应用 ：观察大便的形状，使用泻药时，观察有无便秘倾向的发生。保持肛门周围清洁，预防感染：排便后保持肛门周围清洁，预防感染的发生。患者主诉肛门疼痛，洗净肛门后肛门周围皮肤涂抹油性软膏，避免粪便和皮肤的直接接触。（ 2017 年 06 月增订）便秘的护理常规排便习惯的建立 ：养成每日定时排便的习惯。其他患者和护士应理解患者排便的羞耻心态，患者一有便意时应及时应对

11、，并对其气味和声音给予合适的处理，排泄物立即处置使患者没有精神负担，有一个良好的排便环境。饮食护理 ：多吃富含纤维各水分的食物，食欲低下，恶心等情况下，尽可能的少食多餐。肠道的刺激 ：身体运动时，反射性的引起肠蠕动增加，而且腹部按摩、穴位刺激、腹部腰部的热敷也有效果。药物治疗 ：抗肿瘤药物引起的便秘仅靠以上方法很难奏效，常常需要使用缓泻剂。根据以往化疗便秘的情况预防性的口服缓泻剂，如果效果不好，进行肛门给药、灌肠和抠便等排便处理。2017 年 06 月增订）肠梗阻的护理常规取舒适的半卧位。禁食、胃肠减压，做好口鼻护理，保持胃肠减压的通畅，记录引流液的量、色、质。遵医嘱补充电解质与液体，根据病情

12、调节补液量与速度。遵医嘱给予润肠剂如麻油等应用并观察。注遵医嘱给予开塞露灌肠，动作轻柔。如有腹痛不适，及时与医生联系给予处理。（ 2017 年 06 月增订）发热的护理常规病室环境： 清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作，防止各种医源性感染。保持患者机体清洁，做好口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。观察 患者有无感染伴随症状及体征。注意保暖，高热时给予物理降温或药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克。做好预防感染的健康宣教工作。201406 制订 2017 06 第一次修订）水肿的护理常规评估患者的体重、水肿部位的周径的

13、测量。评估患者尿量、有无胸水、腹水等。比心脏水平高的部位的水肿，上下肢均抬高。水肿部位的皮肤避免潮湿，保持清洁干燥，避免受压，特别是防止衣服的翻边处造成的皮肤受压。预防感染，早期发现感染症状。注意利尿剂使用时的护理。患者皮肤感觉低下，防止烫伤或冻伤。2014 06 制订 2017 06 第一次修订）上腔静脉综合症的护理常规心理护理 ，安慰病人给予心理支持与疏导。病情观察 ：监测生命体征，了解心肺肝功能。观察记录颜面、颈部和上肢肿胀消退情况，准确记录出入量，维持体液平衡。禁止在右上肢测量血压。保持呼吸道通畅，防止窒息。保持皮肤清洁与受压。禁止在上肢、颈外静脉及锁骨下静脉穿刺输液，应选择下肢输液。

14、给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物低盐低脂饮食，限制食物中钠盐的摄入。2017 年 06 月增订）急性恶性肿瘤溶解综合征的护理常规重视临床表现及实验室报告，有无高钾、高磷酸、低钙血症，尽早发现及时处理。遵医嘱给予水化治疗，使尿液保持在2000ml /24h 以上，防止尿酸在尿中饱和。碱化尿液治疗，保持 PH 7，遵医嘱口服碳酸氢钠，以提高尿酸的溶解度。遵医嘱使用别嘌呤醇，减少尿酸产生。指导病人每天饮水 2000ml 以上，指导进食碱性食物。加强基础护理，保持床单位、皮肤清洁，避免刺激。做好疾病宣教，减轻焦虑心理。每天观察尿量、体重，严格记录（ 2017 年 06 月增订）第四节肿瘤内科、介入科

15、疾病护理常规肺癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规用药护理（1）观察化疗毒副反应：顺铂应观察有无恶心呕吐、耳鸣、头晕等，做好水化并监测24 小时尿量；紫杉醇类药物观察有无过敏反应；伊立替康应观察有无腹泻，特别注意有无迟发性腹泻。（2）行肺切除术的患者输液速度应减慢。病情观察及护理1）观察患者胸痛、 胸闷、呼吸困难的程度及伴随症状；痰液的量和性状； 有无发绀、咯血，有无癌肿压迫、远处转移的征象。2）保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸及有效咳嗽，协助翻身拍背促进痰液排出。呼吸困难时取半卧位，氧气吸入。3）上腔静脉综合征患者应取半卧位或坐位，必要时吸氧；选择下肢静脉输液，控制滴速；低盐饮食，记录出入量

16、等。胸腔灌注化疗者执行胸腹腔灌注化疗的护理常规。教育患者严格戒烟，避免到人群密集地，预防呼吸道感染。(2014 06 制订2017 06 第一次修订）胃癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规饮食护理 给予高蛋白、高维生素、无刺激、易消化软食或半流质饮食，少量多餐。胃大部切除患者应给予低碳水化合物、高蛋白饮食，进食后平卧 1020 分钟，预防倾倒综合征；碱性返流性胃炎患者给予低脂、少渣、无刺激饮食。用药护理1）观察化疗毒副反应： 草酸铂应观察有无末梢神经毒性， 告知病人注意保暖； 紫杉醇应观察有无过敏反应；大剂量 5-Fu 应观察有无口腔溃疡等。2） 5-Fu、生长抑素等使用微量注射泵应定时巡视

17、，保证微量泵正常运行。病情观察 观察患者腹痛的性质、部位及伴随症状；呕吐物的性质、量及颜色；营养状况；有无呕血、黑便，有无幽门梗阻、远处转移的征象。腹腔灌注化疗者执行胸腹腔灌注化疗的护理常规。(2014 06 制订2017 06 第一次修订）大肠癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、稀软易消化的少渣饮食，避免生冷、粗糙、刺激、产气食物。用药护理1）观察化疗毒副反应：使用草酸铂应观察有无末梢神经毒性，告知病人注意保暖；伊立替康应观察有无腹泻，特别注意迟发型腹泻；卡培他滨观察有无手足综合征。（2）使用微量注射泵应定时巡视，保证微量泵正常运行，药物按时输注。病

18、情观察（1）观察排便的性状、次数、颜色、伴随症状；有无腹部肿块、有无腹痛、呕吐、排气停止等肠梗阻表现以及远处转移的征象。2）肠道梗阻者应禁食、胃肠减压、静脉补液等。3）肠造口护理：观察肠造口有无出血、坏死、狭窄及造口疝等并发症，排泄物的颜色、量、性状、气味等；保持造口周围皮肤清洁干燥，可涂抹皮肤保护剂；指导患者使用人工肛门袋，养成定时排便习惯。腹腔灌注化疗者执行胸腹腔灌注化疗的护理常规。(2014 06 制订2017 06 第一次修订）食管癌化疗护理常规心理护理 向病人讲解疾病及治疗相关知识，帮助病人增强战胜疾病的信心，积极配合治疗饮食护理 出现哽噎感时，不要强行吞咽。哽噎严重时应进流质或半流

19、质，以少渣或无渣为宜；食管炎进食疼痛者应给予止痛，进食少渣、无刺激流质，少量多餐；对于完全不能进食的病人，应采取静脉营养治疗，以维持病人机体的需要。病情观察及护理 注意有无吞咽困难、 食物返流、胸骨后或背部疼痛、呕血、黑便、声音嘶哑等临床表现。用药护理 根据医嘱按时、 准确给药。 强刺激药物宜深静脉给药， 外周静脉输注过程中发生外渗及时处理。输注过程中注意控制速度，并严密观察用药反应。观察病人化疗毒副反应及并发症，并汇报医生及时处理。健康教育 避免进食致癌食物，如腌制食物，发霉的米、面、花生等，熏烤的鱼、肉、香肠等，腐烂的蔬菜、水果等；加强口腔卫生，进食后饮温水冲洗食管；保持心情愉快。生活有规

20、律，戒烟酒。保证充分睡眠，适量进行体育锻炼，如慢跑、散步、太极拳等，注意劳逸结合。(2014 06 制订2017 06 第一次修订）乳腺癌化疗护理常规心理护理 鼓励病人讲出自己的感受，帮助病人逐渐适应形体改变后的角色，纠正形象紊乱所致的负性情绪；鼓励其配偶多给予病人心理支持，主动关心病人的心理变化，经常陪伴病人，与病人共同经历治疗过程，创造轻松愉快的家庭环境。饮食护理 化疗期间给药高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化饮食。评估病人患者疼痛、血运、伤口愈合等情况，如有水肿需抬高患肢，避免患肢负重和长时间下垂，指导患者进行患肢功能锻炼。输液通路 首选 PICC ，术后病人应避免患者输液、注

21、射给药、抽血、测血压等。用药护理 根据医嘱按时、 准确给药。 强刺激药物宜深静脉给药， 外周静脉输注过程中发生外渗及时处理。输注过程中注意控制速度，并严密观察用药反应。观察病人化疗毒副反应及并发症，并汇报医生及时处理。健康教育 指导病人化疗前理短发，购买假发或帽子，告知脱发是暂时性的，停止化疗后头发会再生。脱发后要注意保护头皮，不要用刺激性的香皂、洗发水；坚持患肢的功能锻炼；坚持佩戴义乳，以促进康复，维持身体平衡。(2014 06 制订2017 06 第一次修订）肝癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规。饮食护理 给予高热量、适量优质蛋白质、富含维生素、低脂肪、易消化的食物，忌食粗糙、油炸、过

22、硬、辛辣刺激性食物。用药护理 观察化疗毒副反应：呕吐、腹胀、腹泻、便秘、骨髓抑制等症状。病情观察及护理1）观察肝区疼痛的强度、性质、部位及伴随症状；有无出血、水肿、皮肤瘙痒、黄疸；有无行为及神志异常；有无远处转移的征象。2）一旦发现消化道出血或肝癌破裂出血征象，应备好急救物品，密切监测生命体征等。5.卧位： 腹水者应取半卧位，观察体重及腹围变化，记录24 小时出入量，限制食盐的摄入量。6.饮食：肝性脑病患者给予低蛋白饮食，每日蛋白总量2040g，选用优质蛋白，禁用肥皂水灌肠等。皮肤瘙痒者禁止抓挠，避免理化刺激，穿宽松棉质衣服。指导患者 保持大便通畅，防止便秘；注意休息，减少活动；保持情绪稳定，

23、戒烟戒酒，忌服损肝药物。(2014 06 制订2017 06 第一次修订）膀胱癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规。化疗期间鼓励患者多饮水。3.观察化疗毒副反应使用多西他赛类药物，化疗前按时准确使用抗过敏药，化疗时注意观察患者有无过敏反应；使用顺铂时应注意观察有无耳鸣、头晕、听力下降，做好水化并监测患者24 小时尿量，观察尿色及尿的性状；观察患者有无恶心、呕吐等胃肠反应。关注患者的血常规及生化检查结果。2017 年 06 月增订）前列腺癌化疗护理常规执行肿瘤化疗的一般护理常规。饮食护理 ：宜清淡、低脂肪，避免辛辣和烟酒，多食谷类、坚果与蔬菜类食物，多饮水。保持大便通畅，排便时避免用力过度。观

24、察尿液的颜色、性状、量及有无膀胱刺激症、排尿困难、尿潴留。保持会阴部清洁卫生。6.观察 化疗药物的毒副反应如：多西他赛类药物化疗前按时准确使用抗过敏药，化疗时观察有无过敏反应，观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应。关注患者的血常规检查结果。8.出院指导1、定期复查，关注PSA 变化； 2、按时服药2017 年 06 月增订）恶性淋巴瘤化疗护理常规心理护理 注意倾听病人的主诉，了解并满足病人的需求，讲解疾病及治疗的相关知识，增强病人战胜疾病的勇气及信心。饮食护理 病人由于发热、化疗等因素导致胃纳差、消耗大，故应注意饮食的合理搭配及营养均衡，其营养原则为高热量、高蛋白、高维生素饮食。忌葱、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。病情观察及护理1）监测体温变化：发热时采取降温措施并