冠心病最新课件2

1、（优选）冠心病最新课件第一页，共四十七页。是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）【定义】第二页，共四十七页。第三页，共四十七页。 【病因】主要危险因素：年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约21，女性绝经期后患病可增加 危险因素或易患因素（risk factors）第四页，共四十七页。血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要

2、的 危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（ApoA）第五页，共四十七页。高血压：冠脉硬化者6070%有高血压,控制高血压可以减少冠心病的发病吸 烟：吸烟者发病率和病死率增高26倍第六页，共四十七页。糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。第七页，共四十七页。次要危险因素：肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量 ；侧支循环不易建立 （超重10%为轻，20%为中，30%为重） 20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者 【病因】危险因素或易患因素（ri

3、sk factors）第八页，共四十七页。从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人第九页，共四十七页。遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等第十页，共四十七页。【临床分型】WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失

4、常猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 第十一页，共四十七页。心绞痛（angina pectoris）第十二页，共四十七页。 病例： 患者男性，45岁，干部。近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；每次发作持续35分钟，停止原来活动后疼痛可缓解；以往无类似发作史。有烟酒嗜好 体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。 辅助检查：心电图于发作时可见ST段压低，T波倒置。心肌酶谱正常。第十三页，共四十七页。【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表

5、现的临床综合征 第十四页，共四十七页。病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛；诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾第十五页，共四十七页。【临床表现】（典型）症状1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解第十六页，共四十七页。3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷

6、、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般39，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关第三十五页，共四十七页。4、心律失常：见于7595%病人，12周内多见，而以24h内最多见； 以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因第三十六页，共四十七页。5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死，心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次

7、要 严重心律失常、血容量不足等第三十七页，共四十七页。6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现 主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降第三十八页，共四十七页。【诊断要点】 三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变 不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严 重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能第三十九页，共四十七页。项目心绞痛急性心梗疼痛 1、部位胸骨上、中段之后相同，可在较低位

8、置或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC、N、E无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有 心电图变化无变化或暂时性STT变化有特征性和动态性变化心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点第四十页，共四十七页。【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救治疗原则里程碑：监护时代 缩小梗死面积，保护缺血心肌（主

9、要依 靠药物） 溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑）第四十一页，共四十七页。（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜）3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压， 密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅第四十二页，共四十七页。6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等第四十三页，共四十七页。（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛第四十四页，共四十七页。（三）再灌注心肌：起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 第四十五页，共四十七页。【预后】 病死率过去一般30